Оглавление

Медицинское право: учебный комплекс для вузов / Сергеев Ю.Д. - 2008. - 784 с.
Медицинское право: учебный комплекс для вузов / Сергеев Ю.Д. - 2008. - 784 с.
ГЛАВА 10 СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКАЯ ЭКСПЕРТИЗА ПО ДЕЛАМ О ПРОФЕССИОНАЛЬНЫХ И ДОЛЖНОСТНЫХ ПРАВОНАРУШЕНИЯХ МЕДИЦИНСКИХ РАБОТНИКОВ

ГЛАВА 10 СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКАЯ ЭКСПЕРТИЗА ПО ДЕЛАМ О ПРОФЕССИОНАЛЬНЫХ И ДОЛЖНОСТНЫХ ПРАВОНАРУШЕНИЯХ МЕДИЦИНСКИХ РАБОТНИКОВ

? 1. Судебно-медицинские экспертные учреждения. Права и обязанности судебно-медицинского эксперта. Независимая

экспертиза

Судебная экспертиза является одной из форм использования науч- но-технических достижений в уголовном, гражданском и арбитражном процессе. По существу она заключается в анализе предоставленных

в распоряжение эксперта вещественных доказательств и документов с целью установления фактов, имеющих значение для правильного разрешения дела. Результаты исследования излагаются в заключении эксперта, которое является источником доказательств, а фактические данные, содержащиеся в нем, - доказательствами. Экспертиза является самостоятельной процессуальной формой получения новых и уточнения имеющихся фактов. Совокупность основных видов экспертиз, проводимых в медицине, изложена в ст. 48-52 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан. В эту группу включены: экспертиза временной нетрудоспособности, медико-социальная, военно-врачебная, патолого-анатомическая, судебно-медицинская и судебно-психиатрическая экспертиза.

При подозрении на совершение противоправных действий в процессе осуществления медицинской деятельности важным источником доказательств является судебно-медицинская экспертиза (СМЭ). Ее производство регламентировано рядом нормативных актов: ФЗ «О государственной судебно-экспертной деятельности в РФ» (ГСЭД); УПК РФ и ГПК РФ; Основами законодательства РФ об охране здоровья граждан; приказами Минздравсоцразвития РФ, согласованными с правоохранительными органами.

Расследование дел в связи с возникновением ответственности медицинского персонала является весьма сложным. Это обусловлено прежде всего непростой оценкой субъективной стороны правонарушения, так как профессиональная деятельность в медицине регулируется не только (и не столько) нормативными актами, инструкциями, стандартами, а чаще - общепринятыми правилами, канонами, имеющими рекомендательный характер. С другой стороны, объективную сторону медицинского происшествия бывает непросто оценить ввиду изменчивости реакций организма конкретного больного на одни и те же повреждающие агенты, из-за высокой частоты осложнений, обусловленных особенностями заболевания у конкретного больного, вариантами его поведения и отношения к лечебно-диагностическому процессу.

Поэтому судебно-медицинская экспертиза в подобных случаях не только является важнейшим источником доказательств, но и относится к категории особо сложных, ответственных и строго регламентирован- ных.

Государственным судебно-медицинским экспертом является аттестованный сотрудник Бюро СМЭ, производящий экспертизы в порядке исполнения своих должностных обязанностей. Эти должности могут занимать граждане РФ, имеющие высшее профессиональное образование (как правило, медицинское) и прошедшие последующую подготовку по конкретной экспертной специальности в порядке, установленном

МЗ РФ.

В соответствии со ст. 16 Закона о ГСЭД эксперт (или комиссия экспертов) обязан принять к производству порученную руководителем Бюро СМЭ экспертизу, произвести полное исследование объектов и материалов дела и дать объективное и обоснованное заключение по поставленным вопросам в пределах своей компетенции.

Эффективное исполнение этой обязанности обеспечивается определенной совокупностью прав эксперта: знакомиться с материалами уголовного или гражданского дела; ходатайствовать о предоставлении дополнительных материалов (например, медицинских документов, гистологических препаратов), о проведении консультаций специалистами, о привлечении к производству экспертизы других экспертов; участвовать с разрешения дознавателя, следователя, прокурора, суда в процессуальных действиях, например в допросах (при этом он вправе сам задавать участникам процесса вопросы, относящиеся к предмету экспертизы). Кроме того, в свое заключение эксперт вправе включить выводы об обстоятельствах, по поводу которых ему не были поставлены вопросы следователем либо судом, но которые он считает относящимися к предмету экспертного исследования. Эксперт может мотивированно отказаться от заключения по вопросам, выходящим за пределы его медицинских познаний, а также в случае, если представленные материалы недостаточны для объективной оценки, а также приносить жалобы на действия (бездействие) и решения сотрудников правоохранительных органов, ограничивающих его права.

Объективная и беспристрастная деятельность эксперта также обеспечивается и определенными ограничениями. Например, он не обладает правом вступать в личные контакты с участниками процесса; сообщать кому-либо о результатах экспертизы за исключением органа или лица, ее назначивших; разглашать сведения, ставшие ему известными в связи с производством экспертизы; самостоятельно собирать материалы для экспертного исследования, а равно давать заведомо ложное заключение.

В особых случаях законом предусмотрена уголовная ответственность эксперта за дачу заведомо ложного заключения (ст. 307 УК РФ) с максимальной санкцией - до 5 лет лишения свободы.

Важной мерой по обеспечению объективности являются установленные законом основания для отвода эксперта (ст. 70 УПК РФ; ст. 18

ГПК РФ):

 при установлении некомпетентности эксперта;

 если эксперт сам является участником производства по делу либо является родственником любого из участников процесса;

 если имеются иные обстоятельства, дающие основание полагать, что эксперт лично (прямо или косвенно) заинтересован в исходе дела; в частности, в гражданском процессе подлежит отводу эксперт, находящийся в служебной или иной зависимости от лиц, участвующих в деле, или их представителей.

Законодательством регламентированы случаи обязательного назначения СМЭ (ст. 196 УПК РФ).

Среди них наибольшее значение в качестве поводов для экспертизы имеют установление причины смерти, а также характера и степени вреда, причиненного здоровью. Конечно, в процессуальном законодательстве нет необходимости указывать исчерпывающий перечень разрешаемых при СМЭ вопросов, тем более что их перечень в типичных случаях обычно известен. Если же некоторые из этих вопросов не указаны сле-

дователем или судом для полного и объективного рассмотрения дела, то эксперт или комиссия экспертов имеют и право, и возможность указать на важные обстоятельства по своей инициативе (ст. 57 УПК РФ).

Проявление экспертной инициативы стимулируется научно-методическим обеспечением экспертиз, которое существует в системе судебномедицинской службы России.

Структура единой государственной системы учреждений СМЭ в стране регламентирована нормативными актами Минздравсоцазвития РФ, согласованными с правоохранительными органами. Методическое и организационное руководство службой субъектов РФ осуществляет Российский центр судебно-медицинской экспертизы Минздравсоцразвития РФ (далее - РЦСМЭ). На РЦСМЭ возложены задачи по совершенствованию организации судебно-медицинской службы, контролю экспертной практики, участию в лицензировании судебно-медицинских учреждений, обучению, аттестации и сертификации судебно-медицинских кадров, координации научно-исследовательской работы, совершенствованию и унификации экспертных методик и оборудования.

Основной объем судебно-медицинской деятельности в субъектах РФ

осуществляется региональными бюро СМЭ, которые организованы в каждом из субъектов Федерации. Структура Бюро СМЭ унифицирована и принципиально не отличается от структуры РЦСМЭ.

Сложная социально-экономическая и криминогенная обстановка в стране в последние десятилетия обусловила значительный рост объема работы и повышение требований к качеству и срокам исполнения экспертиз со стороны правоохранительных органов. С другой стороны, эти процессы стимулировали развитие судебно-медицинской службы во многих регионах и способствовали превращению Бюро СМЭ в научно-практические медицинские учреждения особого типа. В силу особенностей подчинения по научно-практической деятельности РЦСМЭ региональные бюро имеют самостоятельное положение среди учреждений системы здравоохранения, тесно связаны с правоохранительными органами, но при этом выполняют значительный объем работы, направленный на улучшение качества медицинской помощи населению.

Судебно-медицинская служба взаимодействует с органами здравоохранения по следующим основным направлениям:

 выявление и анализ дефектов оказания медицинской помощи на всех этапах (профилактика, диагностика, лечение, реабилитация);

 постоянный анализ дефектов оформления медицинской документации в медико-правовом аспекте;

 повышение профессионального уровня врачей-клиницистов в сфере клинико-анатомического анализа и в области медицинского права;

 статистический анализ причин и условий смертности при оказании медицинской помощи в случаях травм, заболеваний, приводящих к скоропостижной смерти, самоубийств;

 диагностические исследования биологического материала из лечебно-профилактических учреждений;

научно-исследовательские разработки по тематике, актуальной в медико-социальной сфере: диагностика наркоманий, травматизма, сердечно-сосудистых заболеваний, ответственность медицинского персонала при профессиональных правонарушениях и их предупреждение.

Учитывая специфику экспертной деятельности судебно-медицинской службы для правоохранительных органов и системы здравоохранения, уместно привести понятие «независимость эксперта»», впервые обозначенное в ст. 7 ФЗ о ГСЭД: «При производстве судебной экспертизы эксперт независим, он не может находиться в какой-либо зависимости от органа или лица, назначившего экспертизу, сторон и других лиц, заинтересованных в исходе дела. Не допускается воздействие на эксперта со стороны судов, судей, органов дознания, лиц, производящих дознание, следователей и прокуроров, а также иных государственных органов... и отдельных лиц в целях получения заключения в пользу кого-либо из участников процесса или в интересах других лиц. Лица, виновные в оказании воздействия на эксперта, подлежат ответственности в соответствии с законодательством Российской Федерации».

Такое полное и точное определение понятия «независимость эксперта» в законе приведено впервые и вполне своевременно. В последнее десятилетие объективность исследований в государственных судебно-экспертных учреждениях активно ставится под сомнение представителями различных негосударственных экспертных структур, организованных физическими или юридическими лицами и настойчиво называющих себя «независимыми экспертами».

Лица, претендующие на альтернативу государственной СМЭ, исходят из основного аргумента: бюро СМЭ находятся в зависимом положении от органа Управления здравоохранением. Однако учреждения СМЭ по закону лишь входят в систему здравоохранения в статусе учреждений особого типа, и их отношения с региональным здравоохранением ограничиваются финансово-хозяйственной деятельностью. В то же время в научно-практическом и методическом отношении (в том числе в сфере контроля качества экспертиз) бюро субъектов РФ пользуются общефедеральными нормами и подчинены РЦСМЭ. Гарантией от соответствующего «давления» со стороны руководителей регионального здравоохранения являются, во-первых, личная уголовная ответственность эксперта за ложное заключение, а во-вторых, то, что заключение эксперта не имеет существенных преимуществ перед другими доказательствами и не является обязательным в оценке существа дела для правоохранительных органов.

Таким образом, экспертиза в государственных бюро СМЭ имеет столько же оснований быть независимой, как и экспертиза в других государственных экспертных учреждениях России (в составе Министерства юстиции, МО и МВД) либо в негосударственных экспертных организациях и у «частных» экспертов.

Более того, сам термин «независимая экспертиза» некорректен - исходя из логики используемого термина, может якобы быть экспертиза «зависимая». Однако при наличии малейших обоснованных мнений

о заинтересованности эксперта последний подлежит отводу. Любая экспертиза должна оцениваться органами следствия и суда не формально, а с позиций ее полноты, аргументированности, научной обоснованности. В случае аргументированных сомнений и противоречий может назначаться дополнительная либо повторная экспертиза.

? 2. Назначение, организация и проведение комиссионной судебно-медицинской экспертизы при профессиональных и должностных правонарушениях медицинского персонала

Процесс назначения и организации СМЭ при неблагоприятных исходах оказания медицинской помощи строго регламентирован.

Предметом данной экспертизы является процесс оказания медицин- ской помощи, имеющий, с точки зрения пациента или его родственников, неблагоприятный исход ввиду неправомерного и виновного действия (бездействия) медицинского персонала. Значительно реже - при совершении должностных преступлений - предметом экспертизы является процесс оказания помощи не столько по существу, сколько по оформлению медицинской и иной документации с целью установления доказательств подлога или взятки.

Рассмотрим последовательность событий, которыми обычно сопровождается возникновение претензий по поводу качества оказания медицинской помощи. Они могут быть изложены в заявлении в прокуратуру либо в органы дознания и являются поводом для возбуждения уголовного дела. С целью установления достаточных оснований для возбуждения дела по заявлению ведутся проверка прокуратурой либо дознание. На этом этапе следователь или дознаватель получают объяснения от лиц, имеющих отношение к медицинскому происшествию, а медицинскую документацию представляют для проведения служебного расследования в муниципальных или государственных органах управления здравоохранением, которые в течение 1 мес должны подготовить мотивированное заключение по вопросам, интересующим правоохранительные органы.

Сложность расследования данной категории дел подтверждается тем, что еще в 1939 г. специальным приказом Генерального прокурора СССР ? 153-3 от 11.08.1939 г. предписывалось, что врачи могли быть привлечены к уголовной ответственности только с санкции прокурора республики, края или области, а само расследование проводилось исключительно следователями прокуратуры. Кроме того, процесс служебной проверки в ЛПУ регламентирован письмом Минздрава СССР ? 06-14022 от 12.06.1987 г. (согласованным с прокуратурой СССР) «О порядке проверки фактов нарушения правил, регламентирующих профессиональную деятельность медицинских работников». Приведем его содержание:

«1. Для комиссионной проверки фактов нарушения медицинскими работниками порядка оказания медицинской помощи населению в тех случаях, когда эти нарушения повлекли смерть больного или иные тяжкие последствия, назначать в комиссии только высококвалифицированных специалистов, которые могут всесторонне провести оценку организации

и качества оказания медицинской помощи, а также данных патологоанатомического или судебно-медицинского исследования.

2. При установлении медицинской комиссией упущений в профессиональной деятельности медицинских работников, а именно: непринятия ими всех мер по своевременному и полному оказанию медицинской помощи с учетом имевшихся в данных условиях возможностей (организация консультаций, консилиумов, привлечение более квалифицированных и опытных специалистов, проведение доступных методов исследования и др.), что повлекло за собой несвоевременную и некачественную диагностику, неполный объем лечебных мероприятий, неправильную тактику и причинило тяжкий вред здоровью больного или вызвало его смерть, органы здравоохранения осуществляют необходимые организационные и профилактические мероприятия, привлекают медицинский персонал к дисциплинарной ответственности, а материалы проверки не позднее 3 дней после ее завершения направляют в прокуратуру района по месту нахождения медицинского учреждения, где допущены указанные нарушения.

3. Установить, что комиссии оформляют результаты своей работы в виде заключения, в описательной части которого кратко излагаются все этапы оказания медицинской помощи, данные о течении заболевания, объеме лечебно-диагностической помощи, в том числе о консульта- циях, консилиумах, а в резолюционной части указываются выявленные недостатки и ошибки, причины и условия их возникновения, связь с неблагоприятным исходом заболевания. При этом отмечается, какие положения действующих нормативных актов нарушены, кем, в чем выразились эти нарушения. Заключение подписывают все члены комиссии.

4. Передаче в прокуратуру вместе с заключением подлежат подлинники медицинских документов (стационарные и амбулаторные карты больного, акт патолого-анатомического вскрытия и др.), письменные объяснения медицинских работников, допустивших нарушения.

5. В тех случаях, когда проверка проводится по требованию прокуратуры, срок ее не должен превышать 1 мес со дня получения поручения.

6. Ответственность за работу медицинской комиссии, надлежащее оформление материалов и своевременную передачу их в органы прокуратуры возлагаются на руководство органа здравоохранения, образовав- шего комиссию».

По окончании проверки при наличии достаточных оснований орган дознания, следователь или прокурор принимают решение о возбуждении уголовного дела. Другим вариантом решения правоохранительных органов может быть отказ в возбуждении уголовного дела в отношении лиц медицинского персонала, о чем сообщается заявителю с разъяснением права обжаловать данное решение в установленном порядке (ст. 145 УПК РФ). В случае вынесения постановления о возбуждении уголовного дела одним из обязательных следственных действий является

СМЭ.

Однако юридическая и судебно-медицинская практика в последние годы свидетельствует о том, что пациенты при неблагоприятном исходе

оказания помощи чаще избирают не уголовно-правовой, а гражданскоправовой путь удовлетворения своих претензий.

Последовательность событий, предшествующих назначению экспертизы, при этом бывает иной, чем в уголовном процессе, и начинается обычно с попытки пациента удовлетворить претензии на досудебном уровне. Досудебное разрешение конфликта с ЛПУ предпочтительнее в связи с меньшими затратами времени, но его возможности по взысканию компенсации за причиненный вред ограничены. Досудебные жалобы пациентов чаще рассматриваются медицинскими страховыми компаниями. Достаточно информированный пациент обычно избирает «письменный» стиль взаимоотношений с ЛПУ, регистрируя претензию в канцелярии больницы либо направляя ее почтой с уведомлением о вручении, что является доказательством обращения гражданина к заинтересованному лицу. Согласно правилам делового оборота, предприятия, учреждения и организации, их руководители обязаны принимать и в установленные сроки рассматривать заявления и жалобы граждан, давать на них ответы и принимать необходимые меры (Указ Президиума

ВС СССР от 12.04.1968 г. с изменениями от 02.02.1988 г. «О порядке

рассмотрения предложений, заявлений и жалоб граждан»).

В процессе производства по жалобе в течение 1 мес должна быть проведена служебная проверка, которая в учреждениях здравоохранения включает клиническую экспертизу. О результатах проверки заявитель письменно уведомляется. Ответственность за полное и правильное делопроизводство по жалобам несут руководители учреждений и организаций. Надзор за соблюдением законодательства РФ, регламентирующего рассмотрение жалоб, осуществляют органы прокуратуры в соответствии с Законом «О прокуратуре Российской Федерации».

В ответе на жалобу принято давать ссылки на законодательство РФ и другие нормативные акты. Отказ в удовлетворении жалобы обычно сопровождается указанием на порядок обжалования принятого решения.

Судебный путь разрешения конфликта возникает при реализации права пациента на обращение в суд. Этим правом обладает любой дееспособный гражданин, который оформляет исковое заявление - материально-правовое требование одного лица к другому, заявленное с соблюдением специальных процессуальных правил. Исковые требования предъявляются к юридическому лицу - медицинскому учреждению. Правом подачи иска обладают больной, его родители (опекуны), родственники (в случае смерти пациента), а также прокурор (в отдельных случаях).

Исковое заявление оформляется по общепринятому плану:

 краткое изложение фактических обстоятельств «медицинского происшествия»;

 конкретное изложение нарушений, допущенных при неправильном, несвоевременном либо неполном оказании медицинской помощи;

 обоснование нарушений доказательствами - заключениями клинико-экспертных комиссий, мнениями специалистов;

 описание причиненного вреда раздельно по видам: имущественный ущерб, моральный вред;

 обоснование причиненного вреда доказательствами в виде перечисления документов;

 перечисление правовых норм, которые были нарушены ответчиком;

 изложение исковых требований в виде сумм со ссылками на статьи законов, где указана возможность взыскания, раздельно - размер возмещения имущественного ущерба и размер компенсации морального вреда;

 приложения, включающие перечень прилагаемых документов, ходатайства и копии исковых заявлений - по числу ответчиков.

Ввиду того, что исковые требования должны быть обоснованными, а стороны в процессе должны сами доказать обстоятельства, на которые ссылаются, оформление судебного иска сочетается с подготовкой дока- зательной базы претензий.

Совокупность источников доказательств, предъявляемых пациентом, как правило, может включать:

 заверенные копии медицинских документов в сочетании с ходатайством о судебном запросе документации в подлинниках;

 заключения внутри- и вневедомственных клинико-экспертных комиссий, в том числе из страховой медицинской компании и органов Управления здравоохранения;

 мнения специалистов, проводивших диагностику и лечение вне учреждения - ответчика, которыми аргументирована позиция истца;

 заверенные копии и подлинники документов, подтверждающие причиненный имущественный ущерб: о произведенных расходах на лечение, связанное с повреждением здоровья, на дополнительное питание, приобретение лекарств, протезирование, посторонний уход, санаторно-курортное лечение, приобретение специальных транспортных средств, на переподготовку по другой профессии.

Этапом, на котором происходит назначение СМЭ в связи с рассмотрением гражданского иска, является судебное разбирательство, где заявляется соответствующее ходатайство, либо процесс подготовки к судебному разбирательству (более предпочтительно).

После приема искового заявления судья совершает значительный объем необходимых процессуальных действий, в том числе истребует от граждан и организаций письменные и вещественные доказательства, назначает экспертизу (ст. 148, 150 ГПК РФ). Согласно ст. 55 ГПК РФ доказательствами по гражданскому делу являются любые фактические данные, которые устанавливаются следующими средствами:

 объяснениями сторон и третьих лиц;

 показаниями свидетелей;

 письменными доказательствами;

 вещественными доказательствами;

 заключениями экспертов.

В процессе оценки доказательств никакие из них не имеют для суда заранее установленной силы (ст. 67 ГПК РФ), а доказательства, полученные с нарушением закона, не имеют юридической силы и не могут быть положены в основу решения суда (ст. 55 ГПК РФ). Эти положения имеют прямое отношение к заключениям экспертов и способствуют беспристрастному, всестороннему и полному рассмотрению этих доказательств. Кроме того, заключение эксперта для суда необязательно, но несогласие с заключением должно быть мотивировано в решении по делу либо в определении (ст. 86 ГПК РФ).

Назначение судебно-медицинской экспертизы производится только по постановлению следователя, прокурора, лица, производящего дознание, либо по определению суда. Эти документы являются основаниями для производства экспертизы.

В постановлении следователя (или определении суда) должны быть обязательно указаны (ст. 195 УПК РФ):

 наименование экспертного учреждения либо фамилия и инициалы эксперта, которому поручается экспертиза;

 вопросы, поставленные перед экспертом;

 материалы, предоставленные в его распоряжение.

В уголовном процессе на этапе назначения и производства экспертизы подозреваемый, обвиняемый обладают правами (ст. 198 УПК РФ):

 знакомиться с постановлением о назначении экспертизы;

 заявлять отвод эксперту или ходатайствовать об экспертизе в другом экспертном учреждении, другим составом экспертов;

 ходатайствовать о внесении дополнительных вопросов эксперту;

 присутствовать с разрешения следователя при производстве экспертизы, давая пояснения экспертам, но - до этапа обсуждения выводов по экспертизе;

 знакомиться с заключением эксперта или с протоколом его допроса.

В то же время потерпевшему предоставляется право знакомиться с постановлением и заключением эксперта, а также заявлять отвод ему или экспертному учреждению в целом.

В судебном заседании при рассмотрении уголовных и гражданских дел порядок назначения экспертизы несколько иной (ст. 283 УПК РФ и ст. 79 ГК РФ). В процессе подготовки к назначению экспертизы по ходатайству сторон или собственной инициативе судья предлагает сторонам предоставить в письменном виде вопросы, которые должны быть оглашены, отредактированные с учетом мнения участников процесса. Суд в своем определении окончательно устанавливает круг разрешаемых вопросов и направляет определение и необходимые материалы экспертам.

Порядок направления материалов дела на экспертизу более подробно регламентирован в УПК РФ (ст. 199) и в целом совпадает с требованиями ГПК РФ (ст. 79, 80, 84). Материалы должны быть направлены руководителю экспертного учреждения, который поручает производство эксперту либо комиссии экспертов. Он вправе возвратить постановление и материалы без исполнения, если представленных данных

недостаточно для разрешения вопросов, а также по другим основаниям, указав мотивы возврата. Эти полномочия начальник Бюро СМЭ вправе делегировать руководителям структурных подразделений Бюро (ст. 15 Закона «О ГСЭД»).

Дальнейший порядок проведения экспертиз при правонарушениях медицинского персонала детально разработан в методических материалах РЦСМЭ и изложен в «Правилах производства судебно-медицинских экспертиз по материалам уголовных и гражданских дел». Экспертизы этого вида производятся в отделах сложных экспертиз Бюро СМЭ только комиссиями экспертов.

Комиссионная экспертиза производится не менее чем 2 экспертами одной или разных специальностей (ст. 21 Закона «О ГСЭД»). Комиссионный характер экспертизы вправе установить орган, ее назначающий, либо руководитель экспертного учреждения. Однако при самостоятельном формировании комиссии начальник Бюро СМЭ, вынужденный привлекать к участию лиц, не работающих в данном учреждении, обязан согласовать их персональный состав с лицом, назначившим экспертизу (ст. 14 Закона «О ГСЭД»). Комиссионная экспертиза, исполняемая экспертами разных специальностей (точнее, имеющих познания в разных отраслях знаний - медицине, криминалистике, экономике и др.), имеет собственное наименование - комплексная. Так, участие в исследованиях нескольких врачей разных специальностей характерно для комиссионной СМЭ, а одновременное участие врача и автотехника обеспечивает комплексный характер исследований.

Поступившие на экспертизу постановление (определение), материалы дела и вещественные доказательства регистрируют в журнале отдела сложных экспертиз, здесь же одновременно решаются вопросы о достаточности материалов, необходимом объеме и характере исследований, персональном составе экспертной комиссии и сроках по отдельным этапам экспертного исследования.

Разъяснение прав и обязанностей экспертам, предупреждение об ответственности за заведомо ложное заключение являются обязанностью руководителя бюро и оформляются в виде подписки на титульном листе заключения. Считается целесообразным одновременно ознакомить привлекаемых экспертов-клиницистов с содержанием ст.61 Основ законодательства об охране здоровья граждан в РФ («Врачебная тайна»), ст. 137 УК РФ («Нарушение неприкосновенности частной жизни»), ст. 310 УК РФ («Разглашение данных предварительного следствия»).

Этап предварительного ознакомления с материалами, не превышающий 3 дней, при условии получения всего необходимого объема информации сменяется непосредственным исследованием материалов.

Экспертная группа, исследующая «медицинское происшествие», должна включать не менее 3 высококвалифицированных специалистов. Двое из них обычно являются судебно-медицинскими экспертами; на одного из них начальник бюро возлагает обязанности ведущего эксперта, на другого - обязанности эксперта-организатора. Ведущий эксперт осуществляет планирование экспертизы и контроль ее сроков, координирует исследования экспертов, руководит процессом обсуждения

и окончательной редакции выводов. Эксперт-организатор составляет к назначенному сроку вводную и исследовательскую части заключений, обеспечивает необходимой информацией других экспертов, осущест- вляет делопроизводство в рамках организуемой экспертизы и оформляет заключение.

Состав экспертной комиссии при оценке неблагоприятного исхода оказания медицинской помощи должен соответствовать существу рассматриваемого случая и не должен включать только судебно-медицинских экспертов, кроме них в экспертной группе целесообразно присутствие 2 экспертов клинической специальности, профилю которой соответствует экспертиза. Возможно кратное увеличение числа экспертов-клиницистов при оценке ненадлежащего оказания помощи врачами нескольких специальностей.

Особое внимание при организации экспертизы должно быть уделено опыту работы экспертов клинических специальностей в судебно-медицинских комиссиях, знанию ими прав, обязанностей, терминологии и их общей медико-юридической подготовке. В отделе сложных комиссионных экспертиз для оперативного и точного формирования состава комиссии целесообразно иметь справочные данные на 30-40 врачей различных специальностей.

Законом предусмотрено присутствие при экспертизе участников процесса (ст. 24 Закона «О ГСЭД»; ст. 198 УПК РФ, ст. 84 ГПК РФ). Они

не вправе вмешиваться в ход исследований, но могут давать пояснения и задавать вопросы экспертам. Потерпевший, нарушающий ход исследования, может быть лишен права присутствовать при экспертизе. Строго конфиденциальным является процесс совещания экспертов и формулирования выводов, поэтому участие иных лиц в нем исключено.

Исследовательская часть работы экспертов представляет собой анализ документации, проведение исследования вещественных доказательств. Оформление исследовательской части экспертом-организатором принято начинать с изложения существа претензий заявителя, индивидуальной амбулаторной карты больного, в которой подробно изложен анализ жизни, преморбидный фон, а затем излагать существенные моменты из других медицинских документов (по существующей мето- дике и определенному плану). При возможности обязательному анализу и описанию в исследовательской части заключения должны быть подвергнуты: протокол, заключение и выводы экспертизы качества медицинской помощи, ответы ЛПУ на претензию заявителя, договор об оказании медицинской услуги, листы согласия на проведение вмешательства или письменно оформленный отказ от него, объяснения и протоколы допросов сторон, свидетелей, характеристики медицинского персонала, медицинские стандарты. На последних следует остановиться особо, так как к настоящему времени определилось их правовое положение, а Минздравсоцразвития настойчиво реализует концепцию стандартизации.

Приказом МЗ РФ ? 12 от 22.01.2001 г. стандарт определен как нормативный документ, разработанный на основе консенсуса и утвержденный признанным органом, устанавливающий для всеобщего

и многократного использования правила, общие принципы и характеристики, касающиеся различных видов деятельности или их результатов, и направленный на достижение оптимальной степени упорядочения в определенной области.

Полномочиями по разработке стандартов медицинской деятельности наделены органы Управления здравоохранения федерального уровня и субъекта РФ. В то же время функция контроля исполнения стандартов при оказании медицинской помощи осуществляется не только на федеральном, государственном, но и на муниципальном уровне.

Надлежащим образом изданные стандарты медицинской деятельности являются обязательными к исполнению как нормативные правовые акты, изданные Минздравсоцразвития России в пределах его полномочий и опубликованные в установленном законом порядке.

В исследовательской части также могут найти отражение данные, характеризующие объективно ненадлежащую медицинскую помощь: наличие объективных факторов, влияющих на возникновение небла- гоприятного исхода, особенностей поведения больного, медицинские признаки, указывающие на возможность предвидения и предотвращения негативных последствий, форс-мажорных обстоятельств. Экспертная практика показывает, что наиболее часто объективные сложности увеличивают вероятность неблагоприятного исхода у больных в тяжелом (бессознательном) состоянии, при кратковременном пребывании в ЛПУ, атипичном течении заболевания. Существенную роль в возникновении неблагоприятных последствий играют особенности поведения больных: требование вмешательства без показания либо отказ от него, нарушение режима, самолечение, изменение доз препаратов, состояние алкогольного или наркотического опьянения.

Информацию из документов принято излагать в исследовательской части по определенным правилам: в виде необходимых по объему и содержанию выдержек из соответствующих документов с указанием реквизитов последних (наименование, номер, дата, исполнитель) и с обязательной ссылкой на номера листов дела. Часть фактического материала может быть изложена словами эксперта-организатора, но без личных суждений и оценок. Категорически неприемлемо простое перечисление наименований медицинских документов без изложения существа их содержания. Например: «комиссией были также изучены протокол патолого-анатомического исследования трупа и история родов». И конечно, отсутствие в исследовательской части данных из документов, которые используются в качестве аргументов в «Выводах», обычно влечет назначение повторной экспертизы. Вызывают возражения ссылки, которые дает экспертная комиссия на нормативные документы, медико-экономические стандарты, акты ведомственного расследования и которые не находили конкретного подтверждения в исследовательской части заключений, например: «Рекомендации по своевременному оказанию помощи больным с ...патологией брюшной полости регламентируются соответствующей методической литературой, приказами и конкретизированы в справке Управления здравоохранения».

Выводы судебно-медицинской экспертизы, проведенной по уголовному или гражданскому делу, - это результат полного и объективного исследования представленных материалов на основе специальных знаний экспертов и в пределах их компетенции. По своей форме каждый вывод является ответом на поставленный перед экспертами вопрос и должен быть полным, обоснованным, ясным (точным).

Для обеспечения высокого качества выводов в случаях оценки неблагоприятного исхода медицинской помощи целесообразно учесть следующие рекомендации:

1. При формулировке выводов ведущий эксперт и эксперт-организатор обязаны:

1.1. строго соблюдать логическую последовательность изложения и соответствие ответов поставленным вопросам;

1.2. максимально использовать в комиссии право экспертной инициативы - в виде самостоятельного отражения в выводах обстоятельств, важных для правильного рассмотрения дела.

2. Ведущему эксперту при подготовке совещания экспертов и по окончании его целесообразно проконтролировать содержание экспертизы по следующему плану:

2.1. соблюдение процессуального порядка подготовки, назначения и проведения экспертизы;

2.2. анализ соответствия содержания выводов поставленным вопросам;

2.3. оценка полноты заключения по основным моментам, обычно интересующим правоохранительные органы:

2.3.1. установление медицинских признаков вреда здоровью - причины, нозологии, времени, степени тяжести;

2.3.2. установление медицинских признаков неоказания или ненадлежащего оказания медицинской помощи, условий для их реализации, конкретного содержания на всех этапах оказания помощи: диагностическом, лечебном, профилактическом, восстановительного лечения (реабилитации);

2.3.3. установление причинно-следственных отношений между процессом оказания помощи и вредом здоровью в виде прямой, косвенной или отрицательной связи.

3. Всем членам экспертной комиссии для увеличения достоверности выводов следует ориентироваться на два критерия:

3.1. критерий частоты повторяемости фактов - достоверность события увеличивается с увеличением объема исследованных документов и сравнением с другими экспертными оценками;

3.2. критерий частоты совпадения фактов - достоверность события оценивается сравнением со справочно-информационными и статистическими материалами.

4. Всем членам экспертной комиссии целесообразно учитывать достаточно высокую вероятность (в среднем у каждого 3-го пациента) предъявления необоснованных претензий, при которых обеспечение достоверного результата экспертизы возможно только при высокой тщательности экспертного исследования.

5. Судебно-медицинская экспертная оценка видов и обстоятельств неоказания и ненадлежащего оказания медицинской помощи наиболее целесообразна в соответствии с классификацией Ю.Д. Сергеева (1988), проверенной в экспертной практике:

5.1. неоказание помощи больному медицинским персоналом, обусловленное невыполнением:

5.1.1. профессиональной обязанности;

5.1.2. служебной обязанности;

5.2. ненадлежащее оказание помощи больному медицинским персоналом, обусловленное обстоятельствами субъективного порядка:

5.2.1. несвоевременное;

5.2.2. недостаточное;

5.2.3. неправильное;

5.3. ненадлежащее оказание медицинской помощи, обусловленное обстоятельствами объективного порядка;

5.4. ненадлежащее оказание медицинской помощи, обусловленное обстоятельствами организационного порядка;

5.5. ненадлежащее оказание медицинской помощи, обусловленное обстоятельствами информационно-деонтологического порядка.

Детализирующими критериями для оценки дефектов субъективного, организационного и информационно-деонтологического характера являются следующие признаки ненадлежащей помощи:

 нарушение должностных обязанностей, нормативных правовых документов;

 нарушение медицинских стандартов;

 нарушение общепринятых в медицине правил (канонов, обычаев). Следует особо отметить, что эксперты в своих суждениях не вправе

выходить за пределы компетенции, которая ограничена их медицинскими знаниями. Грубой экспертной ошибкой считается вторжение в сферу юридических, технических и других наук. Например, недопус- тимо использование таких терминов, как «вина», «врачебная ошибка», «преднамеренный», «неосторожность», «бездействие», «неумышленный», «общественно опасный» и др., соответствующих совершенно определенным юридическим понятиям.

Процесс совещания членов экспертной комиссии завершается окончательной формулировкой выводов. Если эксперты не имеют разногласий, то оформляется единое заключение; в случае различных оценок ситуации каждый эксперт вправе и обязан оформить индивидуальное заключение.

Оформление заключения комиссии экспертов регламентировано ст. 25 Закона «О ГСЭД», ст.204 УПК РФ и ст. 83 ГПК РФ. Оно оформляется не менее чем в 2 экземплярах, на специальном бланке с указанием времени, места, оснований производства, органов и лиц, назначивших экспертизу, кратких сведений, характеризующих квалификацию экспертов, вопросов, подлежащих разрешению, и материалов, представленных для производства. Далее излагаются исследовательская часть и выводы. В состав заключения также входят иллюстративные материалы (фотографии, схемы, графики).

С учетом особой специфики медицинской терминологии методика экспертизы предусматривает изложение заключения и особенно выводов литературным языком, понятным лицам, не сведущим в медицине. Общепринятыми являются пояснения специальной терминологии, а также вынужденных пропусков текста медицинского документа ввиду особенностей почерка лица, оформлявшего документ. Подписями экспертов удостоверяются 3 части заключения: подписка об ознакомлении с правами, обязанностями и ответственностью, исследовательская часть и выводы. Подписи скрепляются печатью экспертного учреждения.

Отступление от правил юридической техники обычно является причиной назначения дополнительной экспертизы. Она проводится при недостаточной ясности и полноте первичного заключения, а также при возникновении новых вопросов по исследованным ранее обстоятельствам; поручается дополнительная экспертиза прежнему составу экспертной комиссии и методически не отличается от первичной экспертизы. В случаях, не требующих исследования вещественных доказательств и документов, заключение экспертов может быть дополнено и разъяснено путем допроса членов комиссии (ст. 205 УПК РФ), который оформляется протоколом допроса.

Существенные дефекты в работе комиссии экспертов могут повлечь назначение повторной экспертизы (ст. 20 Закона «О ГСЭД», ст. 207 УПК РФ, ст. 87 ГПК РФ). Повторная экспертиза производится иным, чем первичная, составом экспертов. Более конкретных рекомендаций о месте ее проведения закон не предусматривает, но нормативными актами МЗ РФ предусмотрено соблюдение иерархии в организации этих экспертиз: обычно повторная экспертиза назначается в вышестоящее государственное экспертное учреждение, которым для любого бюро СМЭ субъекта Федерации является РЦСМЭ. По предложению Центра повторная экспертиза может быть назначена и проведена в бюро СМЭ другого субъекта Федерации - при условии согласия руководителя бюро. При вынесении постановления (определения) о назначении повторной экспертизы в нем должны быть мотивированы основания для ее проведения, соответствующие Закону (ст. 207 УПК РФ, ст. 87, 187 ГПК

РФ).

При этом следует вновь подчеркнуть, что заключение эксперта не является особым, исключительным по значимости доказательством: в комментариях к процессуальным кодексам предусмотрен и такой вариант несогласия суда с заключением эксперта, как игнорирование его - обычно при серьезных недостатках в работе экспертов. В частности, в комментарии к ст. 87 ГПК РФ констатировано: «Суд может не согласиться с выводами эксперта и не назначить повторную экспертизу, решив дело на основании других доказательств». Может, но вряд ли отсутствие СМЭ даже по причине ее недостатков будет способствовать справедливому и объективному решению суда. Поэтому наличие грамотного, объективного заключения - как по существу, так и процессуально - не только является мерой ответственности и престижа судебно-медицинской службы, но и способствует справедливому разрешению конфликта между пациентом и ЛПУ.

Таким образом, на практике определение судом факта причинной связи между действиями медицинского персонала и наступившими неблагоприятными последствиями во многом зависит от результатов СМЭ, объективности и профессионализма врачей-экспертов. Фактически заключение комиссионной СМЭ является важнейшим доказательством по данной категории дел. Среди возможных путей повышения эффективности определения правоприменителем этого базового условия, определяющего дальнейшую перспективу всего дела, могут быть и аргументированное рассмотрение вопроса о возможности выведения судебно-медицинских экспертных учреждений из ведомственного подчинения (ведения Минздравсоцразвития РФ), и презюмирование в действующем законодательстве причинной связи между вредом, причиненным здоровью или жизни пациента, и конкретными деяниями медицинского корпуса. Главное, чтобы любые новшества полностью соответствовали интересам оптимального развития правоприменительной практики в сфере охраны здоровья населения.

? 3. Положение и роль комиссионной судебно-медицинской экспертизы в комплексе экспертиз качества медицинской

помощи

Процесс оценки претензий пациента, изложенных администрации ЛПУ, страховой медицинской организации, органам Управления здра- воохранения или правоохранительным органам, как правило, начинается с ведомственной (либо вневедомственной) экспертизы качества медицинской помощи. Поскольку заканчивается этот процесс в наиболее сложных случаях назначением СМЭ, то в настоящее время важно иметь представление о взаимоотношениях этих двух видов экспертиз, об особенностях методики экспертного исследования и границах ком- петенции.

Сравнительный анализ заключений судебно-медицинских и клинико-экспертных комиссий показывает, что последние:

 в 1/3 случаев не совпадают с заключениями судебно-медицинских экспертных комиссий (СМЭК);

 содержат важную информацию, дополняющую медицинские документы и весьма значимую для комиссионной судебно-медицинской экспертизы (КСМЭ);

 отражают особенности, связанные с рассмотрением гражданских дел в судах;

 отличаются частым превышением медицинской компетенции, приблизительным представлением о границе медицинских и юридических знаний, что требует значительного повышения правовой осведомленности членов комиссий.

Наряду с очевидным самостоятельным значением экспертизы качества медицинской помощи (ЭКМП), важностью ее результатов для всесторон- него и полного судебно-медицинского и юридического исследования, существуют сложности ее развития, которые справедливо отмечены ФФОМС: не регламентированы права, обязанности экспертов качес-

тва медицинской помощи, не раскрыты содержание самого понятия ЭКМП и механизм обеспечения его гарантий, не определено место ЭКМП среди других видов экспертиз. Совокупность этих правовых элементов затрудняет возможности медицинского учреждения оспаривать, защищать свои интересы в случае необоснованной претензии.

? 4. Экспертно-клинико-правовой анализ материалов

судебно-медицинских экспертиз как средство совершенствования медицинской помощи гражданам

Отечественный и зарубежный опыт с очевидностью демонстрирует, что проблема неблагоприятных исходов оказания медицинской помощи, их профилактики и ответственности медицинского персонала становится одной из важнейших в медицине. Она требует межотраслевого изучения не только медиками, но и юристами, специалистами по страхованию.

Данные Всемирной ассоциации медицинского права (World Association of Medical Law - WAML) свидетельствуют, что основным средством для сбора информации о случаях неудовлетворенности пациента лечением и диагностикой являются электронные банки данных, которые организованы в Канаде, США, Франции. Все предпосылки для создания аналогичной системы сбора информации по этой проблеме существуют и в России.

В 1998 г. профессором Ю.Д. Сергеевым даны конкретные предложения по целенаправленному изучению материалов СМЭ для обеспечения клинической медицины медико-правовой информацией. А в 2000 г. для регистрации и анализа информации о неблагоприятных исходах была разработана электронная база данных в системе судебно-медицинской службы России.

Организация банка данных в судебно-медицинских учреждениях целесообразна не только ввиду значительного объема экспертиз по «врачебным делам» (более 1,5 тыс. в год), но и по другим основаниям:

 в стране существует единая государственная, разветвленная в субъектах РФ вплоть до центральных районных больниц, судебно-медицинская служба как структура для регистрации данных о неблагоприятных исходах медицинской помощи;

 служба имеет межотраслевое положение с привычными, устоявшимися связями как по горизонтали (с медицинскими учреждениями), так и по вертикали (с РЦСМЭ и органами Управления здравоохранения);

 для обеспечения мониторинга в большинстве Бюро СМЭ достаточно развиты компьютерные технологии;

 задачи мониторинга во многом совпадают с задачами ряда подразделений Бюро СМЭ;

 внедрение системы мониторинга в судебно-медицинской службе потребует не столь значительных финансовых, кадровых и временных затрат, как в любой другой службе.

Схема накопления информации и обмена информацией по анализу материалов СМЭ органами здравоохранения, правоохранительными органами, общественными и страховыми организациями представлена на схеме.

Регистрацию и анализ информации в Бюро СМЭ субъекта РФ целесообразно вести в отделе сложных экспертиз и организационно-методическом отделе. Проведение аналитических обзоров будет полезно в многопрофильных ЛПУ, общественных медицинских организациях и правоохранительных органах. Особенно важна достоверная обзорная информация по всем аспектам проблемы неблагоприятных исходов медицинской помощи для судов, так как именно сейчас происходит формирование судебной практики по гражданским искам больных к медицинским учреждениям.

Такие материалы должны составить основу банка данных в каждом субъекте РФ. Для дополнения картины о степени удовлетворенности пациента по аналогичной методике может быть собрана информация по жалобам и результатам вневедомственной экспертизы качества медицинской помощи, проводимой органами Управления здравоохранения. В субъектах РФ она может быть объединена с данными территориального бюро СМЭ и представлена в федеральные службы и агентства Минздравсоцразвития РФ - для анализа и принятия управленческих решений. Подчеркиваем, что построение системы и направление передачи информации по иерархическому принципу не является самоцелью: многие решения вполне могут быть оперативно приняты по результатам анализа на месте - в ЛПУ, муниципальных и государственных органах Управления здравоохранения.

Не менее ценной информацией об уровне качества медицинской помощи владеют территориальные фонды ОМС. Они заинтересованы в контроле качества медицинской помощи и принятии управленческих решений по принципу обратной связи для улучшения качества медицинской помощи. Эта информация о неблагоприятных исходах медицинской помощи концентрируется в экспертных подразделениях страховых медицинских организаций и фондов ОМС. Регистрация и анализ этой информации по аналогичной схеме в страховых медицинских организациях в сопоставлении с аналитическими обзорами Бюро СМЭ и органов Управления здравоохранения даст полное представление по проблеме нежелательных исходов медицинской помощи как ежегодно, так и в динамике.

Таким образом, все основные источники, дающие информацию о неблагоприятных последствиях медицинской помощи, объединяются в систему, позволяющую контролировать и совершенствовать клиническую, экспертную и судебно-следственную практику, а также своевременно оценивать и прогнозировать развитие медико-юридических аспектов проблемы ненадлежащей медицинской помощи и врачебной ответственности.

В России это важно и крайне необходимо и пациентам, и врачам.

Схема организации мониторинга (непрерывного наблюдения) неблагоприятных исходов

оказания медицинской помощи

Медицинское право: учебный комплекс для вузов / Сергеев Ю.Д. - 2008. - 784 с.

LUXDETERMINATION 2010-2013