ГЛАВА 4 СПОСОБЫ ЗАЩИТЫ ГРАЖДАНСКИХ ПРАВ. ВОЗМЕЩЕНИЕ ВРЕДА, ПРИЧИНЕННОГО ЖИЗНИ И ЗДОРОВЬЮ НЕНАДЛЕЖАЩИМ ОКАЗАНИЕМ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

Задачей гражданского права, как и других правовых отраслей, является не только создание условий для осуществления его субъектами своих прав, но и предоставление надлежащей защиты в случае их нару- шения.

Способы защиты гражданских прав приведены в ст. 12 ГК РФ, в соответствии с которой защита гражданских прав может осуществляться путем: признания права; восстановления положения, существовавшего до нарушения права, и пресечения действий, нарушающих право или создающих угрозу его нарушения; признания оспоримой сделки недействительной; возмещения убытков; взыскания неустойки; компенсации морального вреда и т.д. Необходимо отметить, что перечень, установленный в указанной выше статье, не является исчерпывающим. Гражданские права могут защищаться и другими способами, но они должны быть определены соответствующим законом.

По своему правовому содержанию способы защиты гражданских прав, названные в ст. 12 ГК РФ, различны. Одни ставят своей задачей реально восстановить нарушенное право, например признание права или восстановление для потерпевшей стороны ранее существовавшего положения. Задача других способов защиты - дать потерпевшей стороне материальное (денежное) возмещение в форме убытков или неустойки, которое позволит ей компенсировать понесенные потери.

Для защиты гражданских прав потерпевшая сторона может использовать сразу несколько способов защиты (например, потребовать возмещения причиненных убытков и взыскания неустойки либо компен- сации морального вреда и т.д.).

Особенности возмещения вреда, причиненных жизни или здоровью гражданина вследствие ненадлежащего оказания медицинской помощи, - актуальная и волнующая тема для пациентов, страховых медицинских организаций и ЛПУ.

Одним из самых универсальных способов защиты гражданских прав является возмещение виновным лицом убытков в полном объеме лицу, право которого нарушено.

Под убытками в гражданском праве понимаются 2 вида имущественных потерь. Во-первых, расходы, которые лицо, чье право нарушено, произвело или должно будет произвести для восстановления нарушенного права, утрата или повреждение его имущества (реальный ущерб). Во-вторых, неполученные доходы, которые это лицо получило бы при

обычных условиях гражданского оборота, если бы его право не было нарушено (упущенная выгода).

Таким образом, в случае неоказания либо ненадлежащего оказания медицинской помощи пациент или его законный представитель имеют право потребовать возмещения убытков, понесенных пациентом в результате повреждения его здоровья.

В соответствии со ст. 15 ГК РФ вред (ущерб), причиненный личности, подлежит возмещению в полном объеме лицом, причинившим вред (ущерб). Вместе с тем обязанность возмещения вреда законом может быть возложена на лицо, не являющееся причинителем вреда. Так, в соответствии со ст. 1068 ГК РФ юридическое лицо либо гражданин возмещает вред, причиненный его работником при исполнении трудовых (служебных, должностных) обязанностей. Фактически это означает, что гражданский иск следует предъявлять ЛПУ, работником которого причинен вред здоровью пациента. По правилам гражданского судопроизводства иск к медицинскому учреждению предъявляется в суд по месту его нахождения. С другой стороны, медицинское учреждение имеет право регрессного иска, т.е. обратного требования в размере выплаченного возмещения к непосредственному причинителю вреда - медицинскому работнику, совершившему правонарушение. Лечебное учреждение признается виновным, если установлена вина его работников в нанесении вреда здоровью пациента. Важно знать, что даже в случае, если вину отдельных сотрудников (врачей, медсестер) невозможно доказать, но связь ущерба с лечением доказана, то ответственность ЛПУ наступает в полном объеме.

При нанесении вреда здоровью пациента частнопрактикующим врачом гражданско-правовой иск предъявляется непосредственно к причинителю вреда в суд по месту его жительства. Согласно ст. 24 ГК РФ, закрепляющей общие принципы ответственности, гражданин (в данном случае - врач частной практики) в случае неисполнения или ненадлежащего исполнения обязательства (в том числе по оказанию медицинской услуги) отвечает всем своим имуществом, за исключением того, на которое в соответствии с законом не может быть обращено взыскание. Так, взыскание обращается в первую очередь на денежные средства должника, в том числе находящиеся в банках и иных кредитных учреждениях. При отсутствии у должника денежных средств, достаточных для удовлетворения требований взыскателя, взыскание обращается на иное принадлежащее должнику имущество.

В случаях, когда должник имеет имущество, принадлежащее ему на праве общей собственности, взыскание может быть обращено на его долю. В данном случае обращение взыскания возможно только после предварительного определения доли каждого из участников этого вида собственности, т.е. превращения общей совместной собственности в долевую. Взыскание обращается на долю должника в общей собственности лишь в случае недостаточности у него другого имущества для погашения долга. Если выделить долю должника в натуре невозможно либо против выделения возражают другие участники общей собственности, кредитор вправе требовать продажи должником своей доли дру-

гим сособственникам по цене, соразмерной рыночной стоимости этой доли.

Следует отметить, что в рамках гражданского законодательства для граждан-предпринимателей установлен особый (усиленный) режим ответственности. Так, в соответствии со ст. 401 ГК РФ, если иное не предусмотрено законом или договором, лицо, занимающееся предпринимательской деятельностью, не исполнившее или ненадлежащим образом исполнившее обязательство, несет ответственность независимо от вины. Такая норма является вполне оправданной, поскольку предпринимательская деятельность (в том числе и в сфере оказания медицинских услуг) осуществляется с целью извлечения прибыли, и естественно, что риск негативных последствий такой деятельности должен брать на себя предприниматель. Единственным обстоятельством, освобождающим в данном случае от ответственности врача-предпринимателя, является воздействие непреодолимой силы, т.е. чрезвычайных и непредотвратимых при данных условиях обстоятельств.

Порядок и размер возмещения причиненных в результате неоказания или ненадлежащего оказания медицинской помощи убытков определяются по правилам главы 59 ГК РФ. Возмещению подлежат все расходы на лечение, дополнительное питание, приобретение лекарств, протезирование, посторонний уход, санаторно-курортное лечение, приобретение специальных транспортных средств, подготовку к другой профессии, если установлено, что потерпевший нуждается в этих видах помощи и ухода и не имеет права на их бесплатное получение (реальный ущерб). Причинитель вреда обязан также возместить утраченный потерпевшим заработок (доход), который он имел либо определенно мог иметь (упущенная выгода).

В состав утраченного заработка (дохода) потерпевшего включаются все виды оплаты его труда по трудовым и гражданско-правовым договорам как по месту основной работы, так и по совместительству, облагаемые подоходным налогом. Не учитываются выплаты единовременного характера, в частности компенсация за неиспользованный отпуск и выходное пособие при увольнении. Не допускается уменьшение размера возмещения за счет назначенной потерпевшему пенсии, в том числе по инвалидности, пособий и иных подобных выплат независимо от времени их назначения, поскольку эти выплаты имеют другую природу. Они представляют собой меры социальной защиты, посредством которых государство реализует свою социальную функцию, а соответствующие отношения не относятся к гражданско-правовым обязательствам. Также запрещено засчитывать в объем возмещения заработок (доход), который будет получен потерпевшим после увечья или иного повреждения здоровья.

Если потерпевший на момент причинения вреда не работал, учитывается по его желанию заработок до увольнения либо обычный размер вознаграждения работника его квалификации в данной местности, но не менее установленной в соответствии с законом величины прожиточного минимума трудоспособного населения в целом по Российской

Федерации (ст. 1086 ГК РФ).

При причинении вреда несовершеннолетнему объем возмещения убытков напрямую связан с его возрастом. Объем возмещения вреда, причиненного несовершеннолетнему, в части возмещения утраченного потерпевшим заработка (дохода) невозможно устанавливать, опираясь на общий критерий, используемый в ст. 1086 ГК, поскольку несовер- шеннолетний относится к категории нетрудоспособных, причем малолетние в возрасте до 14 лет абсолютно нетрудоспособны, а несовершеннолетние в возрасте от 14 до 18 лет - относительно нетрудоспособны. Поэтому законодатель по-разному подходит к определению объема такого возмещения в зависимости от соответствующей возрастной категории, к которой должен быть отнесен несовершеннолетний потерпевший в момент причинения вреда.

Так, объем возмещения вреда малолетним включает только расходы, вызванные повреждением здоровья (на лечение, медицинскую реабилитацию и т.п.). Объем возмещения вреда несовершеннолетнему в возрасте от 14 до 18 лет помимо указанных расходов, включает в себя утраченный заработок (доход), который данное лицо имело на момент причинения вреда или могло бы иметь потенциально.

В последующем, после начала трудовой деятельности, несовершеннолетний, здоровью которого был ранее причинен вред, вправе требовать увеличения размера возмещения вреда исходя из получаемого им заработка, но не ниже размера вознаграждения, установленного по занимаемой им должности, или заработка работника той же квалификации по месту его работы.

Следствием ненадлежащего оказания либо неоказания медицинской помощи может быть смерть гражданина. Статьей 1088 ГК установлен перечень лиц, имеющих право требования по возмещению вреда, при- чиненного жизни гражданина, и определен срок, в течение которого причинитель такого вреда обязан его возмещать. В частности, право на возмещение вреда имеют нетрудоспособные лица, состоявшие на иждивении умершего или имевшие ко дню его смерти право на получение от него содержания; ребенок умершего, родившийся после его смерти; один из родителей, супруг либо другой член семьи независимо от его трудоспособности, который не работает и занят уходом за находившимися на иждивении умершего детьми, братьями, сестрами и т.д.

Данное обязательство носит длящийся характер. Так, вред возмещается несовершеннолетним - до достижения 18 лет; учащимся старше 18 лет - до окончания учебы в учебных учреждениях по очной форме обучения, но не более чем до 23 лет; женщинам старше 55 лет и мужчинам старше 60 лет - пожизненно; инвалидам - на срок инвалидности; одному из родителей, супругу либо другому члену семьи, занятому уходом за находившимися на иждивении умершего его детьми, внуками, братьями и сестрами, - до достижения ими 14 лет либо изменения состояния здоровья.

Необходимо отметить, что лица, ответственные за вред, вызванный смертью потерпевшего, обязаны также возместить необходимые расходы на погребение лицу, понесшему эти расходы. При этом пособие на погребение в счет возмещения вреда не засчитывается.

Ненадлежащее врачевание приводит, помимо прямого вреда жизни и здоровью человека, и к моральному вреду. Например, грубость, проявляемое неуважение к пациенту, унижение его достоинства, причинение ему боли, страданий, когда их можно избежать, являются моральным вредом, который подлежит компенсации, так как нарушает законные права пациента.

Под моральным вредом понимаются нравственные или физические страдания, причиненные действиями (бездействием), посягающими на принадлежащие гражданину от рождения или в силу закона нематери- альные блага (жизнь, здоровье, достоинство личности, деловая репутация, неприкосновенность частной жизни, личная и семейная тайна и т.п.) или нарушающими его личные неимущественные права (право на пользование своим именем, право авторства и другие неимущественные права в соответствии с законами об охране прав на результаты интеллектуальной деятельности), либо нарушающими имущественные права гражданина.

В сфере профессиональной медицинской деятельности это прежде всего жизнь и здоровье человека, личная и семейная тайна, которым может быть нанесен вред в результате действий или бездействия медицинского работника.

Статья 1101 ГК устанавливает, что компенсация морального вреда производится только в денежной форме. Определение размера ком- пенсации морального вреда полностью передано на усмотрение суда. Вместе с тем в ст. 1101 ГК даны ориентиры для такого судейского усмотрения. Среди подлежащих учету при определении размера компенсации морального вреда обстоятельств, помимо указанных в ст. 151 Кодекса степени вины нарушителя, степени физических и нравственных страданий, связанных с индивидуальными особенностями потерпевшего, необходимо учитывать требования разумности и справедливости.

Гражданка С. при сроке беременности 12 нед встала на диспансерный учет в женской консультации роддома, где лечащим врачом осуществлялось ее диспансерное наблюдение. Информации от своего лечащего врача о том, что она относится к группе риска, а также о последствиях, кото- рые могут наступить для ее здоровья и здоровья ребенка, если не будут пройдены предложенные лечащим врачом лабораторные исследования и госпитализации, она не получала и считала, что беременность протекает нормально. На 38-й неделе беременности, после начала схваток женщина бригадой скорой помощи была доставлена в роддом, где в приемном отделении осмотревшая ее врач сообщила, что у роженицы началась отслойка плаценты, поэтому с целью родоразрешения будет проводиться операция - кесарево сечение. Операция длилась 4 ч. Кислородная недостаточность плода при беременности и родах привела к гибели нейронов головного мозга ребенка с последующей атрофией, развитием внутренней гидроцефалии и задержкой психомоторного развития. В настоящее время ребенок является инвалидом детства, прогноз для полноценного развития неблагоприятный. При выписке из родильного дома женщина узнала, что врачом ей была произведена ампутация ее детородного органа - матки, и что она больше не сможет забеременеть и иметь детей.

Суд, рассмотрев обстоятельства дела, пришел к выводу, что действиями ответчика нарушены права на жизнь, здоровье истицы, а также ее новорожденного ребенка, что является основанием для удовлетворения исковых требований С. к муниципальному учреждению здравоохранения «Родильный дом ? ...» о взыскании денежной суммы в возмещение ущерба, причиненного здоровью пострадавшей, в размере 71 тыс. рублей, а также суммы компенсации морального вреда, причиненного повреждением здоровья, в размере 150 тыс. рублей.

В своем решении суд опирался на следующие основания: Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан возлагают на лечащего врача обязанности по своевременному и квалифицированному обследованию и лечению пациента, предоставлении информации о его состоянии здоровья. Согласно заключению эксперта, причинами неблагоприятного исхода беременности и родов у истицы С. стали недостаточные по объему и иногда несвоевременные обследования и лечение имеющихся осложнений на этапе наблюдения в женской консультации, что привело в финале беременности к началу родов и ситуации, угрожающей жизни женщины, а также организационные и тактические ошибки хирурга во время проведения операции кесарева сечения. Указанные выводы подтверждены заключением судебномедицинской экспертизы.

Впоследствии гражданкой С. было подано еще одно исковое заявление к муниципальному учреждению здравоохранения «Родильный дом ?.» о взыскании денежных средств на оплату медицинских услуг по экстракор- поральному оплодотворению (ЭКО) и расходов по договору об имплантации эмбриона и вынашивании беременности. В исковом заявлении истица ссылалась на те обстоятельства, что в результате виновных действий работников ответчика причинен вред ее здоровью - ампутация детородного органа - матки, вследствие чего она лишена детородной функции и никогда самостоятельно не сможет забеременеть, выносить и родить ребенка.

Вместе с тем сохранившиеся у нее яйцеклетки и сперматозоиды супруга, а также использование вспомогательных репродуктивных технологий, заключающихся в ЭКО и переносе эмбрионов в полость матки суррогатной матери с последующем вынашиванием ею беременности, позволит иметь полноценного ребенка. Использование вспомогательных репродуктивных технологий не относится к тем видам медицинской помощи, которая согласно ст. 41 Конституции РФ оказывается бесплатно в муниципальных и государственных учреждениях здравоохранения и требует предварительной оплаты стоимости соответствующих услуг.

Согласие на имплантацию эмбриона и вынашивание ребенка биологической (суррогатной) матерью обусловливается необходимостью предварительной денежной компенсации суррогатной матери физических, нравственных страданий и иных неудобств, а также предварительного обеспечения в денежной форме риска причинения вреда здоровью суррогатной матери и возмещению его последствий, обусловленных вынашиванием данной беременности и родами в соответствии с заключенным договором.

Суд поддержал исковые требования в полном объеме и вынес решение о взыскании с ответчика денежной суммы:

•  необходимой для предварительной оплаты стоимости соответствующих услуг перед ЭКО в размере 23 700 руб;

•  за оказание юридических услуг по составлению договора об имплантации эмбриона и вынашивании беременности в размере 7500 руб;

•  необходимой для оплаты расходов по договору об имплантации эмбриона и вынашивании беременности в размере 879 627руб.

Следует также отметить, что в случае ненадлежащего оказания медицинских услуг пациент имеет право воспользоваться и другими способами защиты своих прав, предусмотренными нормами Закона РФ «О защите прав потребителей».

В частности, потребитель при оказании медицинской услуги вправе потребовать: безвозмездного устранения недостатков оказанной услуги; соответствующего уменьшения цены оказанной услуги; возмещения понесенных им расходов по устранению недостатков оказанной услуги третьими лицами; безвозмездного повторного оказания медицинской услуги. Пациент также вправе расторгнуть договор об оказании медицинских услуг и потребовать полного возмещения убытков, если в разумный срок недостатки оказанной услуги не были устранены.

Реальной возможностью избежать негативных последствий для медицинского учреждения при невиновном причинении вреда здоровью пациента является страхование гражданской ответственности субъектов медицинской деятельности.

Страхование профессиональной (гражданской) ответственности медицинских учреждений и медицинских работников является одной из острых и неотложных проблем системы здравоохранения.

На сегодняшний день страхование гражданской ответственности в странах Западной Европы, других цивилизованных государствах - один из самых распространенных видов страхования.

В настоящее время большинство пациентов медицинских учреждений и частнопрактикующих врачей осознают, что медицинские работники должны нести материальную ответственность за причинение вреда вследствие профессиональной медицинской ошибки, как и любые другие участники рыночных отношений. В наибольшей степени это относится к тем областям медицины, в которых выше доля услуг, предоставляемых на договорной основе. Кроме того, есть значительный контингент пациентов, имеющих полисы ДМС: косметологические цен- тры, стоматологические клиники, ведомственные и вновь создаваемые частные медицинские центры, частнопрактикующие врачи. При этом возникает вопрос об источниках финансирования выплат пациентам, которым причинен материальный и моральный вред вследствие ошибок в диагностике и лечебной программе; непредвиденных осложнений в результате операции или применения назначенного курса медикаментозного лечения, включая случаи неправильной дозировки; сокращения сроков лечения в стационаре или амбулаторно; осложнений, вызванных переливанием крови или внутривенным вливанием, применением медицинской техники со скрытыми недостатками (дефектами, поломками) и т.д. Для решения этих проблем существуют специальные программы страхования профессиональной ответственности.

Страхование профессиональной (гражданской) ответственности представляет собой вид страхования, предусматривающий обязанность страховщика в порядке, установленном законодательством, возместить ущерб третьим лицам, здоровью или жизни которых причинен вред в результате осуществления медицинской деятельности.

При этом объектом страхования являются имущественные интересы физического лица, о страховании которого заключен договор (застрахованного лица). В качестве страхователя (застрахованного лица) могут выступать как врачи частной практики, так и медицинские учреждения любой организационно-правовой формы.

Страховым случаем будет являться совершившееся событие - причинение вреда, предусмотренное договором страхования, с наступлением которого возникает обязанность страховщика произвести стра- ховую выплату страхователю - субъекту медицинской деятельности или (используя юридическую терминологию) выгодоприобретателю - пациенту. При наступлении страхового случая страхователь обязан в кратчайший срок подробно в письменном виде известить об этом страховщика. Эта же обязанность лежит и на выгодоприобретателе - пациенте (конечно же, при условии, что он будет поставлен в известность о наличии договора страхования между причинившим ему вред субъектом медицинской деятельности и страховщиком).

В настоящее время заключение договора страхования профессиональной ответственности возможно исключительно в добровольном порядке.

Вместе с тем еще в 1999 г. в Комитете Государственной Думы по охране здоровья был разработан законопроект «О страховании про- фессиональной ответственности медицинских работников», который предусматривал этот вид страхования и определял юридические нормы и правила его введения. К сожалению, он был снят с дальнейшего обсуждения в связи с невозможностью изыскать источник получения финансовых средств для выплаты страховых взносов. Однако сам факт существования такого законопроекта подтверждает необходимость введения данного вида страхования.

Представляется очевидным, что обязательное страхование профессиональной ответственности устранило бы целый ряд проблем, существующих в настоящее время в области гражданско-правовой ответственности медицинских работников и медицинских учреждений (подробно см. также главу 4 раздела Х).