ГЛАВА 4 СТРАХОВАНИЕ В СФЕРЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

? 1. Понятие, сущность и виды страхования

Предпосылки страхования заложены в самих основах человеческого бытия, в общении между людьми. Жизнь и здоровье человека, судьба принадлежащего ему имущества находятся в прямой зависимости от самых различных условий и обстоятельств, часто - от непредвиденных и неотвратимых событий. Имеются в виду наводнения, ураганы, землетрясения, пожары, засуха, эпидемии и эпизоотии, а также иные опасности, сопровождающие человечество. Причем если в начале развития человеческой цивилизации это были в основном силы природы, перед которыми человек ощущал себя уязвимым, то в условиях пос- тиндустриального общества - это в первую очередь беды, вызванные самим человеком (техногенные катастрофы, социальные конфликты, террористические акты, ошибки и упущения).

Таким образом, прогресс человеческой цивилизации не привел к исчезновению многих из традиционных проблем, однако вызвал появ-

ление новых. Поэтому во все времена с большей или меньшей остротой стояла проблема нивелирования соответствующих рисков, возможных убытков.

Страхование призвано удовлетворять одну из основных потребностей человека - потребность в безопасности. В настоящее время страхование осуществляется в отношении вероятных событий, т.е. таких собы- тий, про которые нельзя заранее точно знать, произойдут они или нет. События, о которых заранее известно, что они обязательно произойдут или, наоборот, никогда не произойдут, не являются страховыми.

Страховщики, учитывая вероятность наступления того или иного события, страхового случая, а также данные о количестве пострадав- ших, средних размерах ущерба и средних размерах выплат, могут определить размер страховых взносов, уплачиваемых страхователями. За счет страховых взносов формируются страховые фонды, используемые страховщиками для выплаты соответствующих компенсаций в случае причинения вреда застрахованным.

Причинение материального ущерба в сфере общественного производства, нанесение вреда жизни или здоровью населения вследствие внезапного наступления событий и обстоятельств, не зависящих от воли и сознания людей и не контролируемых ими, принято называть страховыми случаями.

Возможность наступления неблагоприятных последствий для населения, жизни и здоровья граждан порождает объективную потребность как предупреждения и скорейшего их устранения, так и возмещения причиненного ущерба (вреда). Совокупность данных общественных отношений объединяется особой экономической категорией - категорией страховой защиты.

К событиям, в отношении которых в настоящее время заключаются договоры страхования, относятся:

1) повреждение или уничтожение имущества;

2) причинение вреда жизни или здоровью страхователя;

3) причинение страхователем ущерба имуществу или жизни и здоровью третьего лица;

4) дожитие страхователя до оговоренного договором события или возраста.

Последняя группа относится к накопительному страхованию, остальные - к рисковым видам страхования, т.е. основным видам страхования для теории и практики страхового дела.

Страховая защита характеризуется определенным сочетанием объективных и субъективных признаков.

К объективным признакам страховой защиты принято относить: случайный характер наступления отрицательных последствий; реальность нанесенного материального ущерба и вреда жизни или здоровью; необходимость предупреждения отрицательных последствий, их устранения и возмещения причиненного ущерба. Совокупность указанных объективных признаков свидетельствует о наличии страхового риска в процессе общественного производства.

К субъективным признакам страховой защиты относят осознанную необходимость участников общественных отношений (государство, физические и юридические лица) принимать меры по осуществлению страхования.

Страхование характеризуется в первую очередь как система экономических отношений, в процессе которых происходят формирование, распределение и использование централизованных и децентрализован- ных фондов денежных средств в целях выполнения функций и задач государства и обеспечения условий расширенного производства.

Страхование представляет собой сферу перераспределения отношений по поводу формирования и использования целевых фондов денежных средств для защиты интересов физических и юридических лиц и возмещения им материального ущерба при наступлении неблагоприятных событий и явлений.

Денежные средства в виде взносов страхователей (юридических и физических лиц) поступают в создаваемый страховой фонд, который находится в управлении специализированных организаций - страховых компаний.

Страхование характеризуется рядом специфических признаков:

1) возникновением денежных перераспределительных отношений, обусловленных наличием страхового риска;

2) вероятностью наступления страховых случаев, влекущих материальный ущерб имуществу, вред жизни или здоровью;

3) разложением нанесенного ущерба между страхователями или застрахованными лицами;

4) перераспределением ущерба во времени и пространстве (в силу неизвестности и вероятности наступления страхового события).

Таким образом, страхование представляет собой совокупность общественных перераспределительных отношений, возникающих между его участниками (юридическими, физическими лицами) в связи с формированием за счет денежных взносов целевого страхового фонда и его использования для возмещения возможного ущерба имуществу, жизни или здоровью граждан.

Говоря о страховании, принято указывать на его функции, которые проявляются в той или иной мере в его отдельных видах. Функциями страхования являются: предупредительная, восстановительная, сберега- тельная, контрольная.

Предупредительная функция страхования заключается в том, что страховая организация вправе использовать временно свободные денежные средства страхователей на проведение мероприятий по уменьшению степени риска. Для этих целей формируется фонд, средства которого направляются на организацию безопасности того или иного рода деятельности (безопасности движения, противопожарной и т.п.).

Страховые компании, занимающиеся, например, страхованием профессиональной ответственности медицинских работников, напрямую заинтересованы в снижении дефектов, ошибок в деятельности меди- цинского корпуса, влекущих за собой неблагоприятные последствия для жизни или здоровья пациентов. Однако напрямую они повлиять

на поведение врачей и пациентов не могут. Здесь используются косвенные методы: контроль качества медицинской помощи; анализ дефектов помощи, проводимый экспертами страховых компаний; поддержка мероприятий, направленных на повышение квалификации медицинских работников; финансирование отдельных научных исследований в этой сфере; реклама здорового образа жизни, необходимости соблюдения рекомендаций врача, отказа от самолечения и т.п.

Восстановительная функция состоит в том, что при наступлении страхового случая осуществляется возмещение вреда, причиненного застрахованному лицу, за счет страхового фонда. Проявляет себя данная функция в отдельных видах страхования по-разному. Связано это как с особенностями страховых рисков, так и с субъектным составом страхового правоотношения. Например, страхование ответственности, как правило, преследует две основных цели: 1-я - защита интересов потребителей услуг (клиентов, пациентов и других заказчиков услуг); 2-я - защита интересов исполнителей услуг.

Сберегательная функция проявляется в накоплении страховых взносов конкретного страхователя с целью получения накопленной суммы при наступлении указанного основания (даты, события, явления).

Контрольная функция заключается в государственном контроле за целевым формированием и использованием средств страхового фонда, реализацией имеющихся функций страхования.

В связи с многообразием объектов страхования, различий в объеме страховых обязательств, степени риска, категорий страхователей, оснований возникновения страховых отношений возникает потребность в классификации страхования.

По объектам страховой защиты (по отраслевому признаку либо по форме страхования) различают: личное страхование (объекты - жизнь, здоровье, трудоспособность); имущественное (объекты - материальные ценности); страхование ответственности (объект - имущественная ответственность перед третьими лицами).

Личным страхованием является страхование имущественных интересов физических лиц. Могут страховаться жизнь, здоровье, трудоспособность. Личное страхование, в свою очередь, может быть индивидуаль- ным и групповым.

По договору личного страхования страховщик обязуется за обусловленную договором плату (страховую премию) выплатить единовременно или периодическими платежами оговоренную договором сумму в случае причинения вреда жизни или здоровью самого страхователя или застрахованного лица, а также достижения им определенного возраста или наступления в его жизни предусмотренного договором события.

Имущественное страхование защищает интересы страхователя, связанные с владением, пользованием, распоряжением имуществом. Наибольшее распространение получили следующие виды имущественного страхования: сельскохозяйственное; страхование транспортных средств; страхование имущества граждан; страхование имущества организаций.

Страхование ответственности защищает интересы как самого страхователя, поскольку ущерб за него возмещает страховая организация, так и интересы других (третьих) лиц, которым гарантируется выплата за ущерб, причиненный вследствие действий или бездействия страхователя независимо от его имущественного положения.

Следует заметить, что использование в литературе и нормативноправовых актах словосочетания «страхование ответственности» не является корректным с позиций теории права, т.е. в строго юридическом смысле, так как страхуются определенные риски, т.е. обстоятельства, от последствий наступления которых проводится страхование. Данный термин отражает не сущность и назначение страхования, а является данью традиции.

По форме проведения страхования различают обязательное и добровольное страхование. В основу такого деления изначально было положено разграничение форм страховых обязательств по источнику их возникновения. В настоящее время в связи с закреплением общего правила о создании как добровольного, так и обязательного страхования на основе договора (ч. 1 и 2 ст. 927, ч. 1 ст. 936 ГК РФ) акценты изменились. Теперь различия проявляются в характере заключаемого договора страхования.

При добровольном страховании договор заключается в общем порядке с учетом действия общих норм и правил о договорных обязательствах. Иными словами, решение вопроса о заключении или незаключении договора зависит исключительно от воли заинтересованного лица

(лиц).

Для обязательного страхования заключение договора прямо вытекает из императивного предписания закона с определением последствий нарушения правил об обязательном страховании (ст. 937 ГК РФ). Обязательное страхование осуществляется в общественных интересах и устанавливается государством в действующем законодательстве.

Обязательное страхование характеризуется следующими признаками: осуществляется в силу прямого указания закона (ст. 935 ГК); круг страхователей указывается в соответствующем законе с возложением на них обязанности по страхованию жизни, здоровья, имущества определенных в законе лиц либо своей гражданской ответственности перед другими лицами (ст. 927, ст. 935 ГК); страховое обязательство оформляется договором страхования (ч. 1 ст. 936 ГК). В настоящее время к сфере обязательного страхования относятся: обязательное государственное страхование медицинских работников и научных работников на случай инфицирования СПИД; обязательное медицинское страхование граждан; обязательное страхование автогражданской ответственности; некоторые другие виды страхования.

Завершая изложение общих вопросов, сформулируем в итоговом виде основные понятия страхового дела, которые нами будут использованы далее.

Страховщик - это юридическое лицо, созданное исключительно для осуществления страховой деятельности и получившее лицензию на осуществление последней. Страховщик является одним из двух основ-

ных субъектов договора страхования. Он за определенную цену продает страховую услугу клиенту. Из полученных таким образом средств формируется страховой фонд, используемый впоследствии для компенса- ции вреда.

Страхователь - это юридическое либо дееспособное физическое лицо, заключившее договор страхования и уплачивающее в установленном порядке страховые взносы. Страхователь может заключать договор страхования как в свою пользу, так и в интересах других или третьих лиц. Страхователь является вторым основным субъектом страхового договора, приобретая необходимую ему страховую услугу и осуществляя соответствующие платежи страховщику.

Застрахованное лицо - это физическое лицо, жизнь, здоровье или трудоспособность которого являются предметом страховой защиты.

Выгодоприобретатель - это физическое или юридическое лицо, назначенное страхователем получателем страховой суммы.

В основе любого договора страхования лежит, как отмечалось, страховой риск. Страховой риск - это предполагаемое событие, на случай наступления которого проводится страхование. Кроме того, под страховым риском также понимают конкретный объект страхования с учетом его стоимости и вероятности наступления страхового случая. В связи с этим выделяют крупные, средние и мелкие риски, а также высоко- и низковероятные риски, опасные и менее опасные риски.

Страховой случай - это наступившее страховое событие, предусмотренное договором страхования.

? 2. Обязательное и добровольное медицинское страхование

В России становление системы финансовой помощи населению при болезнях относится к концу XIX века. Этому способствовало развитие земской медицины, дотируемой за счет казны Российской империи, а также ассигнований местных властей. Кроме того, к началу XX века на крупных предприятиях России (в первую очередь Москвы и СанктПетербурга) начинают создаваться страховые кассы.

Опыт развития страхового дела в этой сфере позволил принять в 1912 г. Закон об обязательном медицинском страховании работающих граждан.

Действие этого закона и созданных на его основе больничных касс прекратилось в связи с кардинальными изменениями, обусловленными ломкой старого строя и установлением на территории России новой власти с 20-х годов XX века.

Внедрение государственной монополии на средства производства и изменение ряда принципов проводимой экономической и социальной политики привели к отсутствию всякой потребности в медицинском страховании. Сфера здравоохранения стала полностью содержаться за счет средств государственного бюджета, а само медицинское обслуживание стало полностью бесплатным для граждан.

Период проведения экономических и социальных реформ вскрыл имеющиеся и накапливаемые десятилетиями серьезные проблемы системы здравоохранения в целом. При внешнем благополучии здравоохранения качество медицинской помощи для большинства граждан России было весьма низким, оснащенность клиник медицинской техникой - крайне скудной, а доступность специализированной помощи - эфемерной. Кроме того, крайне негативно на возможностях лечения сказывался повсеместный дефицит современных лекарств. В условиях дефицита ресурсов стала развиваться теневая медицина, пациенты стали оплачивать как саму возможность доступа в современный лечебно-диагностический центр или к конкретному врачу, так и проводимое лечение.

В 1991 г. предпринимается попытка частично разрешить накопленные проблемы здравоохранения за счет внедрения медицинского страхования и принимается Закон РФ «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации». Закон определил правовые, экономические и организационные основы медицинского страхования населения в Российской Федерации. Как отмечается в его преамбуле, закон направлен на усиление заинтересованности и ответственности населения и государства, предприятий, учреждений, организаций в охране здоровья граждан в новых экономических условиях и призван обеспечивать конституционное право граждан Российской Федерации на медицинскую помощь.

Медицинское страхование является формой социальной защиты интересов населения в охране здоровья. Его цель - гарантировать гражданам при возникновении страхового случая получение медицинс- кой помощи за счет накопленных средств и финансировать профилактические мероприятия.

Медицинское страхование осуществляется в двух видах: обязательном и добровольном.

Обязательное медицинское страхование (ОМС) является составной частью государственного социального страхования и обеспечивает всем гражданам Российской Федерации равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи, предоставляемой за счет средств ОМС в объеме и на условиях, соответствующих программам

ОМС.

Добровольное медицинское страхование (ДМС) осуществляется на основе программ ДМС и обеспечивает гражданам получение дополнительных медицинских и иных услуг сверх установленных программами

ОМС.

Таким образом, ОМС стало одним из наиболее важных элементов системы социальной защиты населения в части охраны здоровья граждан и получения медицинской помощи в случае заболевания.

ОМС является государственным и всеобщим для населения. Основная цель ОМС - сбор и капитализация страховых взносов с последующим предоставлением за счет этих средств медицинской помощи всем граж- данам в гарантированных объемах.

Медицинское обслуживание в рамках ОМС предоставляется в соответствии с базовыми и территориальными программами, разрабатываемыми на уровне Российской Федерации в целом и в ее субъектах. Средства системы ОМС формируются за счет целевых обязательных платежей различных категорий страхователей. Управление средствами системы ОМС осуществляют специально созданные для этих целей специализированные организации - Федеральный и территориальные фонды ОМС.

Страховые услуги в рамках ОМС предоставляют страховые медицинские организации. Рассмотрим подробнее основных участников страхового правоотношения в системе ОМС.

Страхователями в системе ОМС, т.е. субъектами, уплачивающими соответствующие страховые взносы на обеспечение граждан медицинским страхованием, выступают работодатели (предприятия, учреждения, организации) и органы исполнительной власти. В статье 9 Закона определены права и обязанности страхователя в системе ОМС.

Страхователь имеет право на:

1) участие во всех видах медицинского страхования;

2) свободный выбор страховой организации;

3) осуществление контроля за выполнением условий договора медицинского страхования;

4) возвратность части страховых взносов от страховой медицинской организации при ДМС в соответствии с условиями договора.

Страхователь обязан:

1) заключать договор ОМС со страховой медицинской организацией;

2) вносить страховые взносы в порядке, установленном законом и договором медицинского страхования;

3) в пределах своей компетенции принимать меры по устранению неблагоприятных факторов воздействия на здоровье граждан;

4) предоставлять страховой медицинской организации информацию о показателях здоровья контингента, подлежащего страхованию;

5) зарегистрироваться в качестве страхователя в территориальном фонде ОМС.

Первоначально тарифы страховых взносов на ОМС устанавливались путем принятия ежегодного федерального закона о тарифах страховых взносов. С 2001 г. вопрос о тарифах решается в соответствии с требованиями Налогового кодекса РФ.

Страховые взносы начисляются по отношению к начисленной оплате труда по всем основаниям. Исключение составляют выплаты компенсационного характера, социальные пособия и некоторые другие выплаты, указанные в соответствующих нормативно-правовых актах.

За неработающее население (детей, учащихся, инвалидов, пенсионеров, безработных) страховые взносы по ОМС обязаны уплачивать органы исполнительной власти с учетом утвержденных программ ОМС.

Страховщики в системе ОМС представлены несколькими уровнями:

1) первый уровень - Федеральный фонд обязательного медицинского страхования (ФФОМС);

2) второй уровень - территориальные фонды обязательного медицинского страхования (ТФОМС);

3) третий уровень - страховые медицинские организации.

ФФОМС является самостоятельным государственным некоммерческим финансово-кредитным учреждением, осуществляющим общее руководство системой ОМС. В своей деятельности он подотчетен Федеральному Собранию РФ и Правительству РФ.

Средства ФФОМС образуются за счет:

1) части страховых взносов страхователей;

2) взносов ТФОМС на реализацию утвержденных программ;

3) ассигнований из федерального бюджета на выполнение национальных программ ОМС;

4) доходов от использования временно свободных денежных средств.

Функциями ФФОМС являются:

1) выравнивание условий деятельности ТФОМС путем предоставления финансовой помощи;

2) финансирование целевых программ;

3) осуществление финансово-кредитной деятельности для выполнения задач по финансированию ОМС;

4) утверждение типовых правил ОМС;

5) разработка нормативных документов в пределах своей компетенции;

6) участие в разработке базовой программы ОМС;

7) международное сотрудничество в области медицинского страхования;

8) проведение научно-исследовательской работы и подготовки специалистов для ОМС.

ТФОМС создаются в субъектах Российской Федерации и являются государственными некоммерческими финансово-кредитными учреждениями, осуществляющими реализацию ОМС на определенной территории.

Средства ТФОМС образуются за счет:

1) части страховых взносов страхователей;

2) средств, взыскиваемых в результате предъявления требований к страхователям, медицинским учреждениям, другим субъектам в соответствии с законодательством РФ;

3) доходов от использования временно свободных денежных средств.

Функциями ТФОМС являются:

1) сбор страховых взносов на ОМС;

2) осуществление финансово-кредитной деятельности для выполнения задач по финансированию ОМС;

3) финансирование территориальных программ ОМС;

4) заключение договоров со страховыми медицинскими организациями на финансирование проводимых страховыми медицинскими организациями программ ОМС;

5) формирование финансовых резервов для обеспечения устойчивости ОМС;

6) обеспечение выравнивания условий финансирования ОМС;

7) разработка и утверждение правил ОМС граждан на соответствующей территории;

8) участие в разработке тарифов оплаты медицинских услуг;

9) организация банка данных по всем страхователям и контроль за порядком начисления и своевременностью уплаты страховых взносов.

Страховыми медицинскими организациями выступают юридические лица, являющиеся самостоятельными хозяйствующими субъектами, с любыми предусмотренными законодательством РФ формами собственности, обладающие необходимым для осуществления медицинского страхования уставным фондом и организующие свою деятельность в соответствии с законодательством, действующим на территории РФ.

Страховые медицинские организации не входят в систему здравоохранения. Органы управления здравоохранением и медицинские учреждения не имеют права быть учредителями страховых медицинских организаций.

Органы управления здравоохранением и медицинские учреждения имеют право владеть акциями страховых медицинских организаций. Суммарная доля акций, принадлежащих органам управления здраво- охранением и медицинским учреждениям, не должна превышать 10% общего пакета акций страховой медицинской организации.

Статья 15 Закона определяет права и обязанности страховой медицинской организации.

Страховая медицинская организация имеет право:

1) свободно выбирать медицинские учреждения для оказания медицинской помощи и услуг по договорам медицинского страхования;

2) участвовать в аккредитации медицинских учреждений;

3) принимать участие в определении тарифов на медицинские услуги;

4) предъявлять в судебном порядке иск медицинскому учреждению или (и) медицинскому работнику на материальное возмещение физического или (и) морального ущерба, причиненного застрахованному по их вине.

Страховая медицинская организация обязана:

1) осуществлять деятельность по ОМС на некоммерческой основе;

2) заключать договоры с медицинскими учреждениями на оказание медицинской помощи застрахованным по ОМС;

3) с момента заключения договора медицинского страхования выдавать страхователю или застрахованному страховые медицинские полисы;

4) осуществлять возвратность части страховых взносов страхователю или застрахованному, если это предусмотрено договором медицинского страхования;

5) контролировать объем, сроки и качество медицинской помощи в соответствии с условиями договора;

6) защищать интересы застрахованных.

Как можно убедиться, именно страховым медицинским организациям по закону отводится непосредственная роль страховщика. Они получают финансовые средства в зависимости от численности и половозрастной структуры застрахованного контингента, а также осуществляют страховые выплаты за оказанные застрахованным гражданам медицинские услуги.

Основными функциями страховых медицинских организаций являются:

1) оплата медицинских услуг, предоставляемых застрахованным;

2) размещение свободных денежных средств;

3) формирование страховых резервов;

4) осуществление контроля за объемом и качеством предоставляемых гражданам медицинских услуг;

5) участие в выборе и аккредитации медицинских учреждений. Свою страховую деятельность страховые медицинские организации

строят на договорной основе, заключая следующие договоры:

1) договоры страхования со всеми страхователями (предприятиями, организациями, учреждениями, а также местной администрацией);

2) договоры с ТФОМС на финансирование ОМС в соответствии с численностью и категориями застрахованных;

3) договоры с медицинскими учреждениями на оплату услуг, предоставляемых застрахованным гражданам.

Рассматривая участников возникающих правоотношений, нельзя не упомянуть застрахованных граждан, ради защиты интересов которых создана и функционирует система ОМС.

Статья 6 Закона перечисляет следующие права граждан в системе обязательного медицинского страхования:

1) право на медицинское страхование;

2) право на выбор медицинской страховой организации;

3) право на выбор медицинского учреждения и врача в соответствии с договорами ОМС;

4) право на получение медицинской помощи на всей территории Российской Федерации, в том числе за пределами постоянного места жительства;

5) право на получение медицинских услуг, соответствующих по объему и качеству условиям договора, независимо от размера фактически выплаченного страхового взноса;

6) право на предъявление иска страхователю, страховой медицинской организации, медицинскому учреждению, в том числе на материальное возмещение причиненного ущерба, независимо от того, предусмотрено это или нет в договоре медицинского страхования;

7) право на возвратность части страховых взносов при ДМС, если это определено условиями договора.

ДМС преследует ту же цель - предоставление гражданам гарантий получения медицинской помощи, однако достигается эта цель несколько иначе. Во-первых, ДМС, в отличие от ОМС, относится к коммерчес- кому страхованию и не является обязательным. Во-вторых, в настоящее время ДМС существует исключительно как дополнение к системе ОМС,

т.е. гражданин имеет в этом случае и полис ОМС, и полис ДМС. Услуги получают по полису ДМС сверх тех, которые предусмотрены ОМС.

При ДМС можно застраховать риски, обусловленные необходимостью осуществления затрат, связанных с лечением и восстановлением здоровья, а также возникновением имущественных потерь (заработка, дохода), связанных с наступлением заболевания и невозможностью трудиться как прежде. В России в настоящее время получило распространение лишь страхование затрат, связанных с лечением. Статья 3 Закона, именуемая «Объект добровольного медицинского страхования», предлагает под объектом ДМС понимать исключительно страховой риск, связанный с затратами на оказание медицинской помощи при возникновении страхового случая.

Кроме того, в зависимости от объема страхового покрытия можно выделять полное или частичное страхование медицинских расходов.

Страхователями при ДМС выступают любые граждане, обладающие полной дееспособностью и изъявившие желание приобрести полис ДМС, а также работодатели, представляющие интересы граждан-работников.

Страховыми медицинскими организациями выступают юридические лица, осуществляющие медицинское страхование и имеющие государственное разрешение (лицензию) на право заниматься медицинским страхованием.

Медицинскими организациями в системе ДМС могут быть любые имеющие соответствующие лицензии хозяйствующие субъекты на рынке медицинских услуг.

? 3. Страхование гражданской ответственности медицинских организации и медицинских работников

Импульсом для развития страхования ответственности в качестве самостоятельного направления или отрасли страхования послужили быстрое промышленное развитие и появление новых видов транспорта в конце XIX - начале XX века (Германия, Россия).

С учетом имеющихся потребностей в правовом регулировании страхования ответственности министром внутренних дел России уже в 1913 г. были утверждены Общие условия страхования убытков от ответственности перед третьими лицами, в соответствии с которыми такие общества, как «Россия», «Помощь» и некоторые другие, стали оказывать соответствующие услуги. В основном этот вид страхования в России стал развиваться применительно к ответственности владельцев транспортных средств. Однако практика такого вида страхования не получила дальнейшего развития в России в связи со вступлением Российской империи в Первую мировую войну.

В советский период страхование ответственности в любой сфере жизни и хозяйственной деятельности отсутствовало в связи с полным опубличиванием средств производства, а также отсутствием фактичес-

ких возможностей по удовлетворению исков по возмещению вреда, причиненного здоровью или жизни пациентов.

В статье 9 Основ законодательства Союза ССР и союзных республик о здравоохранении 1969 г. указывалось, что учреждения здравоохранения находятся в ведении Министерства здравоохранения СССР, минис- терств здравоохранения союзных и автономных республик и органов здравоохранения исполнительных комитетов соответствующих местных Советов народных депутатов. Другие министерства, государственные комитеты, ведомства и организации могут иметь в своем ведении учреждения здравоохранения лишь с разрешения Совета Министров СССР и обязаны управлять ими в соответствии с законодательством Союза ССР и союзных республик о здравоохранении. В Законе РСФСР от 29 июля 1971 г. «О здравоохранении» продублированы те же положения. Лишь в начале 90-х годов XX века в связи с кардинальными социально-экономическими преобразованиями в России вновь появляется потребность в страховании ответственности и начинает формироваться соответствующая правовая база.

Российский законодатель впервые упомянул о страховании ответственности в Основах гражданского законодательства 1991 г., а затем - в ст. 4 Закона РФ «Об организации страхового дела в Российской Федерации» от 27 ноября 1992 г.

В Основах законодательства РФ об охране здоровья граждан в 1993 г. впервые в истории российского права появилась статья, предусматривающая возможность страхования возникающих в сфере здравоохранения рисков. В соответствии с п. 7 ст. 63 медицинские работники имеют право на «страхование профессиональной ошибки, в результате которой причинен вред или ущерб здоровью гражданина, не связанный с небрежным или халатным выполнением ими профессиональных обязанностей».

Приведенная «некорректная» норма о страховании ошибки вызвала массу вопросов, так как понятие врачебной (профессиональной) ошибки является остро дискуссионным. А словосочетание «небрежным или халатным выполнением профессиональных обязанностей» вообще не выдерживает критики. При этом отсутствие четко прописанного механизма страхования профессиональной ответственности медицинских работников сделало эту норму по существу декларативной. Более 10 лет это направление страхования ответственности не развивалось вовсе, и лишь в последние несколько лет данный вид страхования начинает развиваться произвольно, преимущественно в секторе частной медицины.

Закон РФ «Об организации страхового дела в Российской Федерации» в качестве объектов имущественного страхования называет имущественные интересы, связанные, в частности, с обязанностью возместить причиненный другим лицам вред (страхование гражданской ответственности).

Следует также отметить, что в основе страхования гражданской ответственности лежит деликт (от лат. delictum - правонарушение). Иными словами, ответственность возникает не из договора между исполнителем услуги и гражданином, а в силу самого деликта, причи-

нения вреда правам и охраняемым законом интересам определенных лиц.

Легальная конструкция страхования ответственности за причинение вреда предусматривает, что по договору страхованию подлежит риск ответственности по обязательствам, возникающим вследствие причинения вреда жизни, здоровью или имуществу других лиц, самого страхователя или иного лица, на которое такая ответственность может быть возложена (ч. 1 ст. 931 ГК).

Страхование гражданской ответственности, как уже отмечалось, преследует две взаимосвязанные задачи: защита интересов самих исполнителей (обеспечение их финансовой устойчивости, предупреждение банкротства); защита интересов потребителей услуг, заказчиков.

Кроме того, чтобы, например, врачу консультировать, принимать рискованные решения, проводить операции и т.п., необходимо иметь определенные гарантии на случай неблагоприятного развития событий и неправильных действий, влекущих причинение вреда, т.е. страховку. В противном случае не исключена утрата профессионального статуса, репутации, имиджа.

Вторая задача особенно актуальна тогда, когда наблюдается более или менее регулярная практика обращения в суд потребителей услуг с исками к исполнителям и взыскания убытков, в том числе в значительном размере. Такая практика в России уже складывается.

Следует также заметить, что возместить причиненный вред клиенту (пациенту) бывает проще, чем поддерживать, а тем более восстанавливать пошатнувшуюся деловую, профессиональную репутацию.

Быстрое и полное восстановление положения пострадавшего (а именно одна из этих идей заложена в институте страхования), как правило, снижает уровень конфликтности между потерпевшим и причинителем вреда, следовательно, та же негативная информация, которая может повлиять на фактическое положение лица-профессионала, не успевает широко распространиться. Дополнительным фактором, препятствующим утечке нелицеприятной информации, являются тайна страхования и медицинская тайна. Эта проблема уже начинает остро ощущаться представителями отдельных профессий, что заставляет их искать альтернативные способы и методы разрешения конфликтов.

Аннулирование лицензии, фактический запрет на занятие определенными видами деятельности для хозяйствующего субъекта на рынке медицинских услуг, необходимость смены места работы или специальности для конкретного врача - вот перечень проблем, которые приходится разрешать в случае неблагоприятного развития конфликта, в основе которого - причинение вреда здоровью или жизни гражданина при ненадлежащем оказании медицинской услуги.

Институт страхования гражданской ответственности не может не учитывать этого факта. Важно развитие механизмов, не только предусматривающих обеспечение исполнения обязательств, но и таких, которые стали бы позитивными стимулами работы, были бы направлены на обеспечение стабильности функционирования организации или карьеры конкретного профессионального лица.

Следовательно, страхование гражданской ответственности может предоставлять защиту не только имущественным, но и отдельным неимущественным интересам страхователя.

Страхование гражданской ответственности неоднородно. В зависимости от правового статуса страхователя по договору страхования гражданской ответственности можно различать: страхование ответс- твенности юридических лиц и индивидуальных предпринимателей - страхование гражданской ответственности, и страхование физических лиц, осуществляющих отдельные виды профессиональной деятельности и не имеющих статуса индивидуального предпринимателя, - страхование профессиональной ответственности.

Применительно к медицинской деятельности это будет означать, что медицинские клиники и частнопрактикующие врачи могут заключать договоры страхования гражданской ответственности, а медицинские работники (например, врачи) - страхования профессиональной ответс- твенности.

В основе правовой связи между страховой организацией и медицинской клиникой или медицинским работником лежит договор страхования.

Под договором страхования гражданской ответственности исполнителя медицинской услуги следует понимать договор, по которому одна сторона (страховщик) обязуется за обусловленную договором плату при наступлении предусмотренного в договоре страхового случая (неумышленное причинение вреда здоровью или жизни гражданина), возместить потерпевшему (иным лицам, предусмотренным нормами гражданского законодательства) вред, причиненный страхователем (медицинской организацией, частнопрактикующим врачом, иным медицинским работником) при осуществлении медицинской услуги, в обусловленной в договоре сумме, а страхователь обязуется уплатить страховые взносы в установленные договором сроки.

Страхование гражданской (профессиональной) ответственности в сфере здравоохранения в настоящее время является добровольным видом страхования. В то же время во многих экономически развитых странах страхование гражданской ответственности исполнителей медицинских услуг (медицинских клиник и частнопрактикующих врачей) и (или) профессиональной ответственности врачей - обязательный вид страхования.

В России в настоящее время обсуждаются различные варианты внедрения обязательного страхования гражданской (профессиональной) ответственности за вред, причиненный здоровью или жизни пациента.

В мировой практике существуют различные системы страхования ответственности, которые можно свести к следующим основным видам:

1) индивидуальное страхование конкретного профессионального лица;

2) самострахование, т.е. страхование посредством объединения профессиональных лиц в общества взаимного страхования, что снижает их издержки и повышает уровень страховой защиты;

3) коллективное страхование, когда в отношения со страховой компанией вступают медицинская ассоциация или иное профессиональное сообщество медиков;

4) смешанная система, которая включает в себя элементы нескольких из перечисленных выше видов страхования.

Так, первоначально в Великобритании исходили из того, что ответственность администрации госпиталей (больниц) ограничивается только административными функциями, а за некачественное лечение несут имущественную ответственность непосредственно врачи. Однако с 1942 г. это положение в Великобритании пересмотрено, и гражданская ответственность стала возлагаться на клинику, что обусловило потребность в страховании ответственности не только медицинских работников, но и медицинских клиник в целом (см. также главу 4 в разделе IV).