Проблема уголовной ответственности медицинского персонала за профессиональные преступления представляет собой одну из самых сложных проблем, которые медицинская практика поставила перед пра- вом.

Объективная уголовно-правовая оценка, правильная юридическая квалификация противоправных действий медицинских работников зачастую затруднена многообразием специфики профессиональной медицинской деятельности, основное содержание которой состоит в оказании гражданам лечебно-диагностической и профилактической помощи. К ней в первую очередь относятся действия, производимые с соблюдением требований медицинской науки и практики, предписаний закона, других специальных нормативных актов, а также принципов медицинской этики и деонтологии, направленные на сохранение жизни, улучшение здоровья и трудоспособности граждан, предупреждение заболе- ваемости. Кроме того, к профессиональной медицинской деятельности относится и ряд действий, ставящих целью выполнение определенных социальных, научных, процессуальных и иных необходимых или полезных общественных потребностей (например, косметические операции, искусственное оплодотворение, проведение некоторых видов медицинского освидетельствования, экспертизы трудоспособности и др.).

Основная сложность для следственных органов заключается в установлении вины того или иного медицинского работника, так как уголовная ответственность наступает лишь для лица, умышленно или по неосторожности совершившего общественно опасное деяние (действие или бездействие), прямо предусмотренное уголовным законодательством.

Таким образом, под профессиональным преступлением в медицинской деятельности понимается умышленное или по неосторожности совершенное лицом медицинского персонала в нарушение своих профессиональных обязанностей такое общественно опасное деяние, которое причинило (или реально могло причинить) существенный вред здоровью отдельных граждан или вызвало опасность для их жизни.

Субъектом большинства профессиональных преступлений может быть только лицо медицинского персонала - врач, провизор, фельдшер, медицинская сестра, акушерка, фармацевт и другие медицинские работники, в том числе и не работающие в лечебно-профилактических и других медицинских учреждениях (например, врач, работающий в медицинском журнале или издательстве, врачи-пенсионеры и временно не работающие), а также студенты старших курсов медицинских вузов (см. об этом ниже).

В настоящей главе мы детально проанализируем ряд статей УК РФ, предусматривающих уголовную ответственность лиц медицинского персонала за основные профессиональные нарушения:

• неоказание помощи больному;

• ненадлежащее оказание медицинской помощи;

• незаконное производство аборта;

• незаконное помещение в психиатрический стационар;

• незаконное занятие частной медицинской деятельностью или частной фармацевтической деятельностью;

• нарушение правил обращения с наркотиками и подделка рецептов;

• заражение ВИЧ-инфекцией;

• принуждение к изъятию органов человека для трансплантации;

• нарушение санитарно-эпидемиологических правил.

Каждый случай неблагоприятного исхода оказания медицинской помощи, обусловленного обстоятельствами субъективного характера, каждое профессиональное правонарушение (особенно, неоказание или ненадлежащее оказание помощи больному) должны расцениваться медицинской общественностью как чрезвычайное происшествие.

? 1. Неоказание помощи больному лицом медицинского

персонала

Статья 124 УК РФ гласит:

1. Неоказание помощи больному без уважительных причин лицом, обязанным ее оказывать в соответствии с законом или специальным правилом, если это повлекло по неосторожности причинение средней тяжести вреда здоровью больного, -

наказывается штрафом в размере до 40 тысяч рублей или в размере заработной платы или иного дохода осужденного за период до 3 месяцев, либо исправительными работами на срок до 1 года, либо арестом на срок от 2 до 4 месяцев.

2. То же деяние, если оно повлекло по неосторожности смерть больного либо причинение тяжкого вреда его здоровью, -

наказывается лишением свободы на срок до 3 лет с лишением права занимать определенные должности или заниматься определенной деятельностью на срок до 3 лет и без такового.

Общественная опасность данного преступления определяется тем, что его совершение подразумевает грубое нарушение медицинским работником профессионального долга, в результате чего наступают негативные последствия для жизни и здоровья человека, нуждающегося в срочной, безотлагательной медицинской помощи.

Объектом защиты по данной уголовно-правовой норме являются жизнь и здоровье больного, а также система функционирования органов здравоохранения.

Объективная сторона рассматриваемого деяния выражается в без- деятельности, сознательном уклонении медицинского или фармацевтического работника от выполнения своих обязанностей по оказанию первой неотложной помощи больному, сокрытии своей профессии.

Это может происходить как в условиях экстремальной ситуации (ДТП, падение с высоты, ножевое или огнестрельное ранение, поражение электрическим током, механическая асфиксия, внезапное заболевание), так и при необоснованном отказе принять больного в лечебное учреждение, провести необходимые лечебно-диагностические мероприятия, при неявке к больному по вызову и т.п.

Таким образом, медицинские и фармацевтические работники обязаны оказывать первую неотложную медицинскую помощь для спасения жизни или предотвращения тяжких осложнений пострадавшим в дороге, на улице, в иных общественных местах и на дому. То есть практически в любое время суток и в любых местах, везде, где волей обстоятельств данный медицинский работник первым оказался на месте происшествия, и необходимую помощь оказать, кроме него, не может другой медицинский работник по службе (например, врач станции скорой медицинской помощи).

Под уважительными причинами неоказания помощи больному понимают стихийное бедствие (непреодолимую силу), тяжелую болезнь самого медицинского работника, занятость лечением другого, не менее тяжелого больного (крайнюю необходимость), отсутствие транспортных средств для выезда к отдаленному месту медицинского происшествия и т.п.

Не могут считаться уважительными такие причины, как вызов в ночное и нерабочее время, нахождение на отдыхе, в отпуске, ссылка на отсутствие должных познаний в той или иной области медицины, отсутствие инструментов, лекарств. Ссылка медицинских работников на такие обстоятельства не исключает уголовной ответственности, в том числе и для лиц, имеющих соответствующее специальное образование, но не работающих в ЛПУ и других медицинских учреждениях (например, врач, работающий в медицинском журнале или издательстве, врачи-пенсионеры и временно не работающие).

Вопрос о том, является ли данная причина неоказания помощи уважительной, решает в каждом конкретном случае суд.

Естественно, медицинский работник имеет право не ставить себя в чрезмерную опасность, угрожающую его жизни. Например, меди- цинская сестра, оказавшись на месте ДТП, не обязана для спасения и оказания помощи пострадавшему проникать в горящий автомобиль (который может в любой момент взорваться).

Субъект данного преступления - специальный. Такое деяние может быть совершено только лицом, на котором лежит обязанность, в соответствии с законом или со специальным правилом, оказания больному помощи. В первую очередь это работники системы здравоохранения (врачи, фельдшеры, акушерки, медицинские сестры, провизоры, фармацевты и др.). Особо выделим студентов старших курсов медицинских вузов, которые после прохождения медсестринской практики приоб- ретают статус лица среднего медицинского персонала, а следовательно, способны и должны постараться оказать нуждающемуся человеку первую неотложную медицинскую помощь. Кроме медицинских работников, это также лица, получившие определенную (специальную) медицинскую подготовку, необходимую для выполнения служебных обязанностей (работники МЧС, органов внутренних дел, ГИБДД, пожарные и т.п.).

К сожалению, до сих пор нет однозначной и четкой позиции в отношении исчерпывающего перечня лиц, обязанных оказывать такую помощь. Вероятно, следует исходить из того, что любой работник сферы здравоохранения, имеющий познания и представление о неотложных действиях по оказанию медицинской помощи, обязан ее оказывать в возможных для него пределах. Вместе с тем это могут быть и иные лица, которых закон обязывает заботиться о других, в том числе путем оказания помощи (например, родители заботятся о несовершеннолетних детях, дети - о престарелых родителях).

Субъективная сторона преступления, предусмотренного ст. 124 УК РФ, характеризуется прямым умыслом, при котором виновный сознает, что больной нуждается в медицинской помощи, но не оказывает ее, уклоняется от выполнения профессиональных обязанностей, хотя и имеет возможность такую помощь оказать. Причинение средней тяжести вреда здоровью больного (ч. 1) или тяжкого вреда здоровью больного или смерти (ч. 2) обусловлено неосторожностью со стороны виновного медицинского работника.

Как видим, в анализируемой статье появился новый (по сравнению с ранее действовавшим УК) четкий дифференцирующий и квалифицирующий признак - степень тяжести причиненного вреда здоровью, т.е. данное преступление является материальным. Другими словами, из сути диспозиций ст. 124 УК РФ следует, что уголовная ответственность предусмотрена только в тех случаях, когда бездействие медицинского работника повлекло причинение средней тяжести (ч. 1) либо тяжкого вреда здоровью больного или смерти (ч. 2). При наступлении последствий в виде легкого вреда уголовная ответственность действующим

уголовным законом не предусмотрена (что, впрочем, не исключает гражданско-правовой или дисциплинарной ответственности).

В ранее действовавшем в нашей стране Уголовном кодексе ответственность могла наступить за сам факт неоказания помощи больному медицинским работником, даже без реального наступления негативных последствий. Такой же позиции придерживается, например, и новый Уголовный кодекс Украины (ст. 139), предусматривая за факт неоказания помощи медицинским работником, если ему заведомо было только известно о возможности наступления тяжких последствий для больного, наказание исправительными работами до 2 лет.

Вместе с тем обращает на себя внимание существенное (в полтора раза!) увеличение размера уголовного наказания по ч. 2 ст. 124 - до 3 лет лишения свободы (в ранее действовавшем УК - до 2 лет) с возможным лишением права занимать определенные должности или заниматься медицинской деятельностью на срок до 3 лет.

Так, к уголовной ответственности были привлечены и осуждены городским судом врач станции скорой медицинской помощи Т. и участковый врач К., которые не оказали помощи гражданке Д, 27лет, страдавшей острой двусторонней крупозной пневмонией, из-за этого, что у больной, приехавшей в гости к родителям, не оказалось при себе полиса ОМС. Несмотря на тяжелое состояние, выраженные признаки этого серьезного заболевания, крайне высокую температуру тела (41,4 ?C), ей было отка- зано в госпитализации. Комиссионная судебно-медицинская экспертиза установила, что имеется прямая причинная связь между неоказанием помощи больной и наступившей смертью.

Когда речь идет о спасении жизни человека, никакой полис или иной документ не могут ставиться во главу угла. Врач в первую очередь обязан выполнить свой профессиональный долг. Вместе с тем дадим здесь важный практический совет: для каждого российского гражданина должно стать неотъемлемым правилом - при любой командировке, поездке в другой город или на отдых следует иметь при себе вместе с паспортом и полис ОМС.

Рассматриваемое профессиональное правонарушение часто сопровождается грубыми нарушениями деонтологических принципов медицины, что демонстрирует следующий пример.

Врач выездной бригады скорой медицинской помощи (СМП) Ф. прибыла вместе с фельдшером С. по вызову к гражданке В., 23 лет. В нарушение установленных правил Ф. осталась в машине, послав в квартиру к роженице фельдшера, хотя обязана была лично осмотреть В. и решить вопрос о доставке ее в лечебное учреждение. В машине скорой помощи, даже после того как у пациентки резко ухудшилось общее состояние и она попросила врача уложить ее на носилки, просьба не была удовлетворена. Роженицу и дальше везли в сидячем положении, хотя уже начались роды. Врач Ф. грубо нарушила свои профессиональные обязанности, находясь не в салоне автомобиля, рядом с роженицей, чтобы своевременно оказывать ей помощь, а в кабине - рядом с водителем. Когда начались роды и В. попросила, чтобы ее раздели и помогли, врач Ф. бездушно ответила: «Терпи, скоро больница». Во время родов родился живой доношенный ребенок в асфиксии вследствие

двойного обвития пуповины вокруг шеи. Но и в этот момент врач Ф. не приняла никаких мер по оказанию помощи роженице и ее новорожденной девочке. Как показала на следствии дежурный акушер-гинеколог К., когда к санпропускнику подъехала машина СМП и она вошла в салон автомобиля, то увидела стоящую в одежде в согнутом положении женщину, на которой были одеты зимние панталоны. В них был плод. Ребенка после отсечения и перевязки пуповины взяли в реанимационное отделение. Даже после этого врач Ф. дала указание роженице с разрывом промежности и кровотечением передвигаться самостоятельно, вместо того чтобы доставить ее в отделение на носилках. Ребенок и мать остались живы, но действия Ф. повлекли для них негативные последствия и были квали- фицированы по части 1 этой ст. уголовного кодекса о неоказании помощи больному.

Еще раз подчеркнем, что между неоказанием помощи и наступлением негативных последствий должна существовать (быть установлена) причинная связь.

Помощь больному может быть оказана не только лично, но и организована через других медицинских работников. Если вызванный к больному (пострадавшему) медицинский работник по недостатку знаний, практических навыков или по другим причинам своей некомпетентности не может оказать адекватную помощь, он должен принять меры к вызову надлежащего специалиста. Причем в этом случае на медицинском работнике лежит обязанность не только организовать такую помощь, но и обеспечить контроль (проследить) за ее реальным осуществлением (например, вызвать машину СМП и, дождавшись ее приезда, передать больного).

Следует остановиться и на одном важном теоретическом вопросе. Исходя из официального названия ст. 124, включающего термин «неоказание», можно прийти к выводу, что данное преступление совершается исключительно в виде полного бездействия, т.е. «ничегонеделания». На практике это не так. Очень часто неоказание помощи больному выражается в виде заведомо неэффективных, спорадических попыток чтолибо сделать, явно не соответствующих объективной ситуации.

Под действие ст. 124 УК РФ подпадает и нередко встречающаяся ситуация, когда больного доставляют в больницу, а после поверхностного осмотра не принимают под надуманным предлогом отсутствия мест (или неургентности отделения) и без оказания ситуативно необходимой, безотлагательной помощи переадресуют в другую больницу, что, как правило, приводит к самым тяжелым последствиям.

Приведем уникальный пример из нашей экспертной практики, когда на скамье подсудимых оказались сразу 4 медицинских работника (3 врача и медсестра) за неоказание помощи пациенту. Суд вынес всем обвинительный приговор, связанный с лишением свободы.

В крупном промышленном городе врач скорой помощи С. (стаж работы 11 лет) прибыл по вызову на строительную площадку, где рабочему П., 60 лет, внезапно стало плохо, он потерял сознание. Предварительный диагноз - кровоизлияние в мозг (АД 240/120 мм рт.ст., бессознательное состояние). Машина СМП доставила П. в ближайшее лечебное учреж-

дение - городскую больницу ?5, в неврологическое отделение. Врачневропатолог В. (стаж работы 12 лет) поверхностно осмотрела больного в салоне автомобиля и, не оказав никакой помощи, предложила врачу С. переправить П. в городскую больницу ? 1, расположенную в другом конце города. Свое решение невропатолог В. мотивировала тем, что ее рабочий день заканчивается, а больница ? 1 ургентна по неврологии. Сознавая, что такая транспортировка противопоказана больному, врач С. не настоял на госпитализации П. и повез его в больницу ? 1. В приемном отделении дежурного врача не оказалось (был занят в стационаре), а дежурная медсестра Е., почему-то решив, что ургентность с неврологического отделения снята, превысила свои полномочия и отправила машину скорой помощи в больницу по месту жительства, т.е. опять в городскую больницу ? 5. Врач С. и с этим согласился и вновь вернулся в ту же больницу. Невропатолога В. в отделении уже не было, а дежурный врачокулист К., сославшись на отсутствие специалистов и личного опыта, посоветовал С. обратно везти больного в больницу ? 1. Вновь больного повезли через весь город. В больнице ? 1 дежурный врач Г., вместо того чтобы срочно приступить к лечебным мероприятиям, начала выяснять по телефону, дежурит ли неврологическое отделение и куда госпитализировать больного. Пока решались организационные вопросы, больной П. скончался от кровоизлияния с прорывом в желудочки мозга. От момента вызова скорой помощи до рокового исхода прошло более 5 часов. Суд признал указанных медицинских работников виновными в неоказании помощи больному. В адрес городского отдела здравоохранения судом было вынесено частное определение.

Еще один наглядный пример.

2 августа примерно в 22 часа в травматологическое отделение ЦГБ в сопровождении родителей поступила девочка Е., 12 лет. Из истории болезни: при поступлении жалобы на длительную головную боль, тошноту, головокружение. Обстоятельства травмы: 2 часа назад в городском парке, соскочив с качелей, девочка упала и ударилась головой об асфальт. Отмечает кратковременную потерю сознания, о происшедшем не помнит, была однократная рвота. При поступлении состояние удовлетворительное. Сознание ясное, ориентирована в месте, во времени, в пространстве. На вопросы отвечает адекватно.

Дежурный врач Д. (стаж работы 7 лет), поставив диагноз «сотрясение головного мозга», госпитализировал Е. в травматологическое отделение. Однако в отделении ребенку никакой медицинской помощи не оказывалось, наблюдение за состоянием отсутствовало со стороны как врача Д., так и дежурной медсестры К. (стаж работы 12 лет). Головная боль нарастала, появилась рвота. Около часа ночи, по настоянию находящихся в палате больных, медсестра К. дала девочке таблетку димедрола, приказав ей спать. Наутро в 7 часов 20 минут 3 августа зашедшая в палату для измерения температуры дежурная медсестра обнаружила девочку мертвой.

При судебно-медицинском исследовании трупа выявлена закрытая черепно-мозговая травма, сопровождающаяся переломом левой височной кости длиной до 5 см и обширной эпидуральной гематомой слева. Смерть

наступила в результате отека головного мозга с вклинением миндаликов мозжечка в большое затылочное отверстие.

По факту смерти ребенка Е. было возбуждено уголовное дело. Прокуратура города поставила перед судебно-медицинской экспертизой, в частности, такие вопросы:

1. Можно ли было при правильном диагностировании и своевременном оказании медицинской помощи больной Е. спасти ей жизнь?

2. Насколько точно врач-специалист может определить диагноз данной болезни спустя 2-3 часа после получения травмы?

3. Существуют ли характерные симптомы, которые являются критериальными для течения данного вида болезни (боли в области головы, рвота и т.п.)?

4. Если такие критериальные симптомы существуют, может ли медицинский работник со средним медицинским образованием (например, медсестра отделения) распознавать их и, следовательно, понимать, что данное заболевание может повлечь тяжкие последствия для больного?

5. Существует ли причинная связь между несвоевременным оказанием помощи больной и наступившей смертью?

6. Имеются ли в действиях дежурного хирурга и медсестры, не оказавших без уважительной причины своевременной помощи больной, нарушение установленных правил и должностных инструкций?

На основании изучения данной истории болезни, акта судебно-медицинского исследования трупа Е. и других материалов уголовного дела экспертная комиссия пришла к выводам:

1. Повреждение головы у ребенка Е., 12 лет, нельзя считать безусловно смертельным, так как при правильной и своевременной диагностике и необходимом в данном случае хирургическом вмешательстве (трепанация черепа с удалением излившейся крови) жизнь девочки могло быть спасена.

2, 3. Существуют характерные симптомы, которые должны либо помочь врачу в установлении правильного диагноза, либо указывать на необходимость проведения дополнительных исследований, что, безусловно, помогло бы установить правильный диагноз (рентгенография костей свода и основания черепа, консультация врача-невропатолога и динамическое наблюдение). В данном случае механизм травмы (ушиб головы при падении), головная боль, рвота, кратковременная потеря сознания и потеря памяти на случившееся событие, связанные с травмой, являлись абсолютным основанием для проведения указанных мероприятий с целью диагностики.

4. Медицинская сестра, проработавшая более 10 лет в травматологическом отделении, обязана знать основные симптомы черепно-мозговой травмы и понимать, к каким тяжелым последствиям приводит в подобных случаях неоказание своевременной и необходимой медицинской помощи.

5. В данном случае имеет место прямая причинная связь между неоказанием помощи больной Е. и наступившей смертью.

6. В конкретном случае имели место нарушения действующих должностных инструкций со стороны как дежурного врача, так и дежурной медсестры.

Суд признал действия (вернее, бездействие) врача Д. и медсестры К. подпадающими под признаки ч. 2 данной статьи УК и вынес обвинительный приговор.

Необходимо подчеркнуть, что качество и объективность расследования дел о профессиональных правонарушениях находятся в прямой зависимости от глубины и научной обоснованности экспертных выводов. Заключение же комиссионной судебно-медицинской экспертизы является важнейшим доказательством по делу (подробно - см. в разделе IX).

Надлежит всегда помнить, что за подобными негативными случаями судьбы многих людей - и пациентов, и врачей.

? 2. Ненадлежащее оказание медицинской помощи. Врачебная ошибка

От неоказания помощи больному лицом медицинского персонала, ответственность за которую предусмотрена ст. 124 УК РФ, следует отличать ненадлежащее, преступно-неосторожное оказание помощи в про- цессе диагностики и лечения.

В ряде своих научных работ (докторской диссертации, монографиях, журнальных и газетных статьях) автор учебника неоднократно, на протяжении почти 20 лет, аргументировал необходимость введения в УК РФ специальной статьи об ответственности за ненадлежащее оказание медицинской помощи, если в результате неосторожности (в виде преступной небрежности либо преступной самонадеянности) со стороны конкретных медицинских работников наступила смерть больного. Дело в том, что отсутствие такой статьи в УК приводило к неадекватной и некорректной юридической квалификации данного профессионального правонарушения. Следственно-судебная практика вынуждена была идти по пути применения к виновным лицам медицинского персонала ст. 106 действовавшего ранее УК «Неосторожное убийство» (?!). Как страшно для непосвященных, нелепо для профессионалов-юристов и недопустимо с нравственно-социальных позиций выглядело обвинение врача в убийстве (даже по неосторожности) своего пациента!

В новом Уголовном кодексе современной России законодатель исключил причинение смерти по неосторожности из разряда убийств. Сегодня уже ни у кого не вызывает сомнения, что «убийство» и «неосторожное причинение смерти» - совершенно разные по сути понятия. Если термин «убийство», пусть даже и неосторожное, в общественном сознании прочно ассоциируется лишь с умышленным причинением смерти, то конструкция «неосторожное причинение смерти» сразу все расставляет на свои места. Да, это тоже преступление, и очень серьезное, так как цена (результат) грубой невнимательности, небрежности, самонадеянности, наконец, элементарного профессионального невежества - жизнь человека. Только теперь это деяние юридически грамотно квалифицировано и вполне адекватно виновным действиям медицинских работников.

Итак, в УК РФ появилась профессионально интересующая нас ч. 2 ст. 109:

«2. Причинение смерти по неосторожности вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей, -

наказывается ограничением свободы на срок до 3 лет либо лишением свободы на тот же срок с лишением права занимать определенные должности или заниматься определенной деятельностью на срок до 3 лет или без такового».

Знаменательно, что первоначально в данной статье размер уголовного наказания, в том числе для медицинских работников, был определен в 5 лет лишения свободы. Такое резкое ужесточение наказания за неосторожное преступление было сразу названо нами (1997 г.) сомнительно оправданным и нецелесообразным. По прошествии ряда лет разумность восторжествовала, и Федеральным законом от 08.12.2003 ? 162-ФЗ размер наказания был снижен до 3 лет. Объективности ради отметим также, что первоначальный вариант этой статьи в проекте УК РФ, внесенном на рассмотрение в Государственную Думу и опубликованном в «Российской газете» 1 февраля 1995 г., был изложен в редакции, обоснованной и предложенной автором настоящего учебника в своей диссертационной работе.

По многим аспектам статья представлялась значительно более эффективной, в том числе в целях профилактики подобных крайне негативных явлений. Кстати, практически именно в такой редакции в новый УК Украины (2001 г.) была включена отдельная специальная ст. 140 «Ненадлежащее выполнение профессиональных обязанностей медицинским или фармацевтическим работником». Возможно, со временем вернется к этому вопросу и российское законодательство.

Рассмотрим детально состав преступления, предусмотренного ч. 2 ст. 109 действующего УК РФ.

Следует отметить, что по результатам проведенного нами исследования соотношение количества возбуждаемых уголовных дел за неоказание помощи больному и дел, возбужденных по фактам ненадлежа- щего выполнения профессиональных обязанностей, составляет 1:7. Аналогичные данные получены и другими исследователями из НАМП. Таким образом, практически в 7 раз чаще возбуждаются уголовные дела по фактам ненадлежащего оказания медицинской помощи.

Объектом рассматриваемого преступления являются общественные отношения, обеспечивающие безопасность жизни человека.

Объективная сторона преступления выражается в конкретном деянии медицинского работника (действии или бездействии), нарушающем правила предосторожности и причинившим смерть человеку. Смерть больного обязательно должна находиться в причинной связи с деянием виновного медицинского работника.

Субъект преступления - специальный: лицо определенной профессии, осуществляющее функции в соответствии с данной профессией, в том числе медицинский работник (врач, провизор, медицинская сестра

и т.д.).

При анализе данных, характеризующих субъект указанного профессионального преступления, выяснилось, что 15,4% врачей имели явно недостаточный уровень необходимых профессиональных знаний и умений, что отрицательно сказалось на лечебном процессе.

Чаще всего уголовные дела возбуждаются в отношении врачей следующих специальностей (по степени убывания): хирурги (до 35%), акушеры-гинекологи, реаниматологи, представители терапевтического профиля, педиатры, врачи СМП, стоматологи. В то же время гражданские иски существенно чаще предъявляются именно к стоматологам, а также косметологам. Эти данные вполне корреспондируются с данными других исследований.

Было выявлено также показательное обстоятельство: более 1/3 виновных врачей имели высшую и I врачебные категории, а 34,2% - II категорию; на молодых специалистов, со стажем работы до 3 лет, приходилось всего 7,6%. Данный факт объясняется главным образом тем, что опытные врачи принимают на себя ответственность за более «сложных» больных, страдающих тяжелыми заболеваниями и требующих кардинального медицинского вмешательства.

Явно отрицательную роль в ряде медицинских происшествий сыграло несвоевременное или некачественное прохождение виновными врачами курсов повышения квалификации (усовершенствования) по избранной специальности.

Субъективная сторона деяния, предусмотренного ч. 2 ст. 109 УК РФ, характеризуется только неосторожной виной (отсутствием умысла).

Неосторожная вина медицинских работников может проявляться, по нашему мнению, в 3 видах - это преступная небрежность, преступная самонадеянность и преступное невежество.

Хотя теоретически уголовное законодательство не знает последнего вида неосторожности, обобщение следственно-судебной и экспертной практики показывает, что грубое невежество в ряде случаев следует квалифицировать как самостоятельный вид неосторожной вины.

Одни юристы относят невежественные действия к небрежности, другие считают, что есть основания отнести невежественное врачевание к самонадеянности, для которой существенным признаком является необоснованная уверенность, что негативные явления не наступят. Третьи же полагают, что невозможность (отсутствие) предвидения негативных последствий своих действий по причине невежества отличает преступное невежество и от небрежности, и от самонадеянности. Вместе с тем не вызывает сомнения, что психологический механизм неосторожности заключается в том, что лицо медицинского персонала хотя не осознает, но имеет возможность сознавать общественную опасность своего поведения, свою неподготовленность для предпри- нимаемой ответственной деятельности по врачеванию. Тем более что в условиях научно-технического процесса, быстрого развития медицинской науки и практики цена ненадлежащих ошибочных действий резко возрастает.

Таким образом, неосторожность (в любом ее виде) при ненадлежащем врачевании характеризуется отсутствием предусмотрительности, вни-

мательности, подобающего отношения к своему профессиональному долгу. Экспертными комиссиями, а также ведомственным расследованием выявлено, что почти в каждом 6-м случае ненадлежащей медицинской помощи имела место явно недостаточная профессиональная квалифи- кация врача в сочетании с преступной самонадеянностью.

Хирург Ш. (II квалификационная категория, стаж по специальности 6 лет) являлся лечащим врачом гражданина К., 37 лет. Больной поступил в отделение 11 октября в 10 ч 25 мин по поводу флегмоны левого предплечья, левостороннего подмышечного лимфаденита. Поверхностно был осмотрен врачом Ш. и уже через 45 мин после поступления в отделение взят в операционную. Хирург с излишней поспешностью, без наличия необходимых (тем более жизненных) показаний, единолично, без договоренности с заведующим отделением об участии в операции анестезиолога, не обосновав в медицинской карте больного выбор операции и анестезии, решил вскрыть флегмону под масочным фторотановым наркозом. Предоперационное обследование и подготовка больного были явно недостаточными: не произведены обязательные лабораторные исследования крови и мочи, не вводился атропин для профилактики угнетающего действия фторотана, успокаивающие средства и т.п. Врач Ш. имел высшее медицинское образование, достаточную по стажу врачебную практику. Пройдя усовершенствование по хирургии в медицинском институте, он не мог не знать о таких свойствах фторотана, как ганглиоблокирующий (гипертензивный) эффект, угнетающее влияние на клеточный иммунитет, а также то, что эти свойства представляют наибольшую опасность при проведении наркоза масочным способом. У больного наступила остановка сердечной деятельности. В результате реанимационных мероприятий уда- лось восстановить деятельность сердца, однако 25 октября в 23 ч 05 мин больной, не приходя в сознание, скончался.

На основании данных судебно-медицинского исследования трупа гражданина К. «...длительное (в течение 14 мин) кислородное голодание, возникшее в связи с дачей масочного фторотанового наркоза и рефлекторной остановки сердца, привело к гибели клеток коры головного мозга, энцефалопатии, осложнившейся двусторонней гнойной пневмонией, явившейся непосредственной причиной смерти». На грубые нарушения правил оказания медицинской помощи врачом Ш. было достаточно конкретно и аргументи- ровано указано в выводах комиссионной судебно-медицинской экспертизы.

Вместе с тем районная прокуратура, ссылаясь на упоминание в одном из пунктов заключения термина «врачебная ошибка», вначале необоснованно прекратила расследование по реабилитирующим основаниям, и лишь после протеста областной прокуратуры дело было передано в суд, который приговорил врача Ш. к 3 годам лишения свободы (условно).

Чаще всего причинение смерти по неосторожности является результатом преступной небрежности. Вместе с тем, как справедливо указывается в Комментарии к УК РФ, причинение смерти по самонадеянности (легкомыслию) представляет бульшую общественную опасность, чем такое же деяние, совершенное по небрежности. Это объясняется тем, что в первом случае речь идет о сознательном нарушении правил предосторожности, охраняющих жизнь человека, и предвидении возможнос-

ти наступления смерти больного при легкомысленном (самонадеянном) расчете на ее предотвращение (действие врача на авось, при необоснованном расчете на благополучный исход).

Причинение смерти по небрежности означает, что медицинский работник не предвидел возможности ее наступления, хотя при необходимых внимательности и предусмотрительности должен был и мог ее предвидеть. (Например, медицинская сестра по невнимательности, не прочитав этикетку на флаконе, дает больному вместо лекарства сильный яд.)

К сожалению, в медицинской деятельности далеко не единичны случаи сочетания преступной небрежности (самонадеянности) с преступным невежеством врача.

15 апреля в 23 ч в детскую больницу машиной СМП была доставлена девочка Д., 9 лет, с диагнозом: отравление таблетками гемитона. Жалобы на головокружение, общую слабость, сонливость, вялость.

Анамнез заболевания: со слов родителей, перечисленные выше жалобы мать заметила около 21 ч, когда забирала ребенка от соседей. У девочки были найдены таблетки гемитона, часть из которых (9 штук) она, ошибочно приняв за «витаминки», съела приблизительно в 20 ч 30 мин. Родители пытались промыть ребенку желудок, однако добиться рвоты не удавалось. Была вызвана скорая помощь, которая прибыла в 22 ч 10 мин. При осмотре врачом скорой помощи установлено: «Состояние ребенка удовлетворительное. Кожные покровы нормальной окраски. АД 115/70 мм рт.ст., пульс 80 в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения. Девочка активная, вступает в контакт с окружающими, проявляет заботу о них. В промывных водах таблеток не обнаружено». Вместе с тем симптоматика отравления нарастала, и машиной СМП Д. была доставлена в стационар. При поступлении АД 50/10 мм рт.ст., пульс 160 в минуту, температура тела 35,8 ?C. Однако дежурный врач Ч. (стаж работы 2 года) недооценил тяжесть состояния ребенка (хотя в истории болезни оно отмечено как очень тяжелое), не собрал у родителей необходимый анамнез. Врач Ч. вел себя высокомерно по отношению к работникам скорой помощи, пытавшимся дать совет по лечению ребенка, не вызвал консультантов из областной детской больницы, а также терминальную бригаду станции скорой помощи. Лечение, назначенное врачом Ч., было явно неправильным и не адекватным состоянию ребенка. Вместо того чтобы немедленно наладить систему внутривенного введения препаратов, повышающих АД и сосудистый тонус, по его указанию в течение 1 ч санитарка проводила промывание желудка раствором марганца (до 10 л без добавления солевых веществ) и делала сифонную клизму. Подкожно (!) введены: 0,5 мл 1% раствора адреналина, 0,75 мл 20% раствора кофеина, кордиамин - 1,0 мл. Капельница была поставлена лишь за 5-7 мин до наступления смерти. В 0 ч 40 мин состояние ребенка резко ухудшилось... Произведено отсасывание слизи, дан увлажненный кислород, подкожно - 0,75 мл 20% раствора кофеина. В 1 ч ночи 16 апреля на фоне нарастающей сердечно-сосудистой недостаточности ребенок умер.

По факту смерти девочки Д. прокуратурой было возбуждено уголовное дело и назначена судебно-медицинская экспертиза.

Перед экспертизой среди других поставлены следующие вопросы:

1. Квалифицированно ли была оказана врачом Ч. медицинская помощь девочке Д. и что необходимо было сделать для предотвращения смерти?

2. Можно ли было спасти поступившего в больницу ребенка, который за 2 ч 20 мин до оказания помощи употребил 9 таблеток гемитона?

На основании изучения медицинских документов и других данных уголовного дела экспертная комиссия, в состав которой входили 7 высококвалифицированных специалистов (судебные медики, реаниматолог, педиатры, фармаколог), пришла к следующему выводу.

При употреблении ребенком Д. внутрь 9 таблеток гемитона за 2,5 ч до оказания помощи современный арсенал медицинских средств позволяет говорить о почти 100% благоприятном исходе.

С этой целью необходимо было сразу же начать борьбу с отравлением параллельно в двух основных направлениях: механическое удаление остатков вещества из желудка (промывание) и ликвидация нарастающих последствий отравления. Во втором направлении речь идет о борьбе с падением АД путем капельного введения веществ, повышающих сосудистый тонус, и одновременного введения также капельным путем препаратов, способствующих выведению из организма уже всосавшегося гемитона.

На исходе отравления ребенка Д. сказалось фактическое отсутствие важнейших мероприятий по выведению всосавшегося гемитона и борьбе с падением АД. Подкожное введение адреналина могло способствовать повышению АД лишь в незначительной степени, а капельница для внутривенного введения лекарственных веществ, что в данном случае являлось обязательным, была установлена лишь за несколько минут до наступления смерти.

Таким образом, врачом Ч. при лечении ребенка Д. был допущен ряд серьезных ошибок, сказавшихся на летальном исходе.

По данному делу была также проведена повторная комиссионная экспертиза в Бюро СМЭ Минздрава, которая пришла к выводу, что при отравлении гемитоном необходимо вводить плазморасширители (полиглюкин и реополиглюкин) в большем количестве и в более быстром темпе. Действия врача Ч. нельзя считать правильными. При своевременном проведении указанного лечения было основание надеяться на благоприятный исход.

Врач Ч., допустивший преступную небрежность в сочетании с преступным невежеством при оказании медицинской помощи Д., был привлечен к уголовной ответственности и осужден судом к 3 годам лишения свободы и запрещению в течение 3 лет после отбытия основного наказания заниматься медицинской деятельностью.

В случаях причинения медицинским работником по неосторожности тяжкого вреда здоровью больного ответственность наступает на основании ч. 2 ст. 118 УК РФ.

Причинение тяжкого вреда здоровью по неосторожности, совершенное вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей, наказывается лишением свободы на срок до 4 лет либо лишением свободы на срок до 1 года с лишением права заниматься меди- цинской деятельностью после отбытия основного наказания на срок до 3 лет (или без такового).

По данной статье Уголовного кодекса была привлечена к уголовной ответственности медицинская сестра хирургического отделения центральной городской больницы З. В стационаре больному В., 33 лет, была выполнена операция аппендэктомии. В послеоперационном периоде по назначению врача больному делались клизмы. Во время очередной манипуляции З. в результате преступной небрежности ошибочно ввела 25% раствор формалина, вызвав химический ожог прямой и сигмовидной кишок. По заключению экспертизы, больному был причинен тяжкий вред здоровью.

Действующим законодательством не предусматривается уголовная ответственность за причинение по неосторожности средней тяжести и легкого вреда здоровью.

Причинение по неосторожности смерти или тяжкого вреда здоровью человека следует отличать от случайного ее причинения, т.е. таких случаев, когда лицо не только не предвидело возможности их причинения, но по обстоятельствам дела не должно было и не могло их предвидеть. Например, при парентеральном введении димедрола (антигистаминного препарата) внезапно возникает сильная аллергическая реакция и наступает внезапная смерть. Вина лица при несчастном случае отсутствует и уголовная ответственность исключается.

Содержание работы по профилактике профессиональных правонарушений, совершаемых медицинскими работниками, и в первую очередь ненадлежащего врачевания, состоит в глубоком специальном анализе и обобщении медицинских происшествий, выявлении и широкой профессиональной гласности конкретных обстоятельств, причин и условий, способствовавших их совершению.

На основе изучения значительного количества (1127 заключений) комиссионных судебно-медицинских экспертиз по делам о профес- сиональных правонарушениях медицинских работников, личного опыта участия в работе экспертных комиссий, а также обобщения материалов следственно-судебной практики автором учебника составлен дифференцированный примерный перечень основных, наиболее часто встречающихся в медицинской деятельности обстоятельств, способствующих ненадлежащему оказанию лечебно-профилактической помощи.

1. Недостатки организационного характера

1.1. Ненадлежащее знание медицинскими работниками Основ законодательства по здравоохранению и ведомственных нормативных актов, регламентирующих их профессиональную деятельность.

1.2. Несоблюдение или неправильное понимание медицинским персоналом своих профессиональных и должностных прав и обязанностей.

1.3. Низкий уровень профессиональной подготовки медицинских кадров в ЛПУ.

1.4. Нарушение существующих требований к периодическому повышению уровня профессиональных знаний и навыков врачей на факультетах послевузовского профессионального образования.

1.5. Ненадлежащая организация консультативной помощи и необоснованно редкое ее использование (в том числе и санитарной авиации) в регионе и отдельном ЛПУ.

1.6. Низкий уровень организации скорой и неотложной медицинской помощи в районе и дежурств в ЛПУ.

1.7. Низкий уровень организации реанимационной и анестезиологической помощи в территориальном районе и конкретном ЛПУ.

1.8. Нарушение установленного ТК РФ режима труда и отдыха медперсонала (длительная несменяемость после ночного дежурства, ведущая к усталости и т.д.).

1.9. Неполный объем обследования больных с учетом реальных возможностей данного ЛПУ.

1.10. Отсутствие преемственности при оказании медицинской помощи.

1.11. Низкая материально-техническая база ЛПУ (в том числе недостаточное обеспечение медикаментами, рентгеновской пленкой, реактивами и др.).

1.12. Отсутствие или неисправность необходимой диагностической или лечебной аппаратуры.

1.13. Отсутствие надлежащего контроля со стороны должностных лиц (заведующих отделениями, главных врачей, их заместителей) организации и качества лечебно-диагностического процесса на всех этапах оказания медицинской помощи.

1.14. Недостатки ведения обязательной типовой медицинской документации.

2. Диагностические и лечебно-тактические недостатки

2.1. Необоснованный отказ в госпитализации больного (пострадавшего).

2.2. Недооценка медицинским работником тяжести состояния больного.

2.3. Недостаточное использование врачом диагностических приемов и методов.

2.3.1. Ненадлежащий сбор анамнеза жизни и заболевания.

2.3.2. Поверхностное, не в полном объеме производство основных физикальных исследований.

2.3.3. Непроведение необходимых и доступных в данном ЛПУ лабораторных и инструментальных исследований.

2.4. Отсутствие надлежащего динамического наблюдения за больным, последовательности и целенаправленности в его обследовании и лечении.

2.5. Нарушение установленного порядка применения новых методов диагностики и лечения, а также новых лекарственных средств.

2.6. Нарушение установленного порядка получения информированного согласия больного на медицинское вмешательство, особенно при применении сложных методов диагностики и лечения, хирургических операций.

2.7. Недостаточное или несвоевременное использование консультативной помощи при установлении диагноза и лечении больного.

2.8. Несвоевременное установление диагноза.

2.9. Неадекватное или неправильное медикаментозное лечение.

2.10. Несвоевременная коррекция антибиотиков, других лекарственных веществ при отсутствии терапевтического эффекта.

2.11.Отсутствие надлежащего ухода за тяжелобольным.

2.12. Необоснованный перевод пациента из одного ЛПУ в другое.

2.13. Нарушение деонтологических принципов медицины. 3. Недостатки в хирургической практике

3.1. Нарушение правил транспортировки больного (пострадавшего).

3.2. Не распознано основное хирургическое заболевание (повреждение).

3.3. Не распознано осложнение основного хирургического заболевания (повреждения).

3.4. Не распознано важное сопутствующее заболевание.

3.5. Поздняя диагностика хирургического заболевания (повреждения).

3.6. Неправильный выбор метода и тактики оперативног о вмешательства.

3.7. Отсутствие надлежащих условий для проведения выбранного оперативного вмешательства в данном ЛПУ.

3.8. Недостаточная профессиональная подготовка хирурга для производства выбранной им хирургической операции.

3.9. Необоснованная задержка оперативного вмешательства.

3.10. Ненадлежащая предоперационная подготовка больного.

3.11. Недостатки в техническом выполнении операции.

3.12. Ненадлежащее анестезиологическое обеспечение оперативного вмешательства (неисправность или неправильный выбор аппаратуры, нарушение принципа индивидуального подхода в проведении корригирующей терапии, неопорожнение желудка перед операцией, недостаточная герметизация трахеи, гиповентиляция, отсутствие надлежащего контроля гемодинамики во время операции и анестезии).

3.13. Нарушение правил переливания крови, определения групповой принадлежности крови, ее индивидуальной (биологической) совместимости и др.

3.14. Необоснованная избыточная инфузионно-трансфузионная терапия.

3.15. Недостаточное восполнение объема циркулирующей крови.

3.16. Нарушение правил подсчета использованных в ходе операции осушающего материала, инструментов и т.п. (оставление инородных тел).

3.17. Несвоевременная диагностика послеоперационных осложнений.

3.18. Несвоевременное проведение повторного хирургического вмешательства в связи с послеоперационным осложнением.

3.19. Недостатки при назначении и проведении медицинских процедур.

3.20. Ненадлежащее наблюдение и уход за больными в послеоперационном периоде.

3.21. Необоснованно ранняя выписка из стационара.

4. Недостатки в акушерско-гинекологической практике

4.1. Несвоевременное (позднее) взятие беременной на учет в женской консультации (фельдшерско-акушерском пункте).

4.2. Отсутствие надлежащего обследования и регулярного наблюдения за течением беременности врачами женской консультации.

4.3. Несвоевременная госпитализация в отделение патологии беременности.

4.4. Отсутствие индивидуальных планов ведения беременных, состоящих на учете в группе риска.

4.5. Неправильная тактика ведения родов.

4.6. Недостаточное использование методов диагностики внутриутробной гибели плода.

4.7. Переоценка консервативного метода ведения родов.

4.8. Несвоевременное оперативное разрешение родов.

4.9. Несвоевременное распознавание или недиагностирование осложнений в родах.

4.10. Неправильные метод и тактика ведения послеродового периода.

4.11. Недостаточное оказание помощи новорожденному и слабый уход за ним.

4.12. Неправильная методика оказания помощи и ухода за новорожденными.

4.13. Преждевременная выписка из родильного дома.

4.14. Отсутствие медицинского наблюдения за родильницей после выписки из родильного дома.

4.15. Отсутствие регулярного активного патронажа родильниц с патологией родов.

4.16. Нарушение правил производства операции искусственного прерывания беременности - аборта.

5. Недостатки в педиатрической практике

5.1. Ненадлежащий патронаж и наблюдение за детьми, особенно раннего возраста и из группы риска, на дому.

5.2. Нарушение порядка и сроков проведения профилактических прививок.

5.3. Отсутствие контроля за состоянием ребенка после вакцинации.

5.4. Недостаточно полное собирание анамнеза, в том числе аллергологического, развития ребенка и течения заболевания.

5.5. Недооценка фонового состояния организма ребенка в развитии, клиническом течении и лечении заболевания.

5.6. Отсутствие или недостаточность контроля за лечением ребенка на дому, отсутствие активных посещений.

5.7. Недостаточная настойчивость в выполнении назначенного врачом обследования ребенка в детской консультации или детской поликлинике и в его госпитализации в детское ЛПУ.

5.8. Неиспользование консультативной помощи специалистов при лечении ребенка на дому.

5.9. Несвоевременная госпитализация детей из группы риска.

5.10. Нарушение правил оказания медицинской помощи детям, пострадавшим от несчастного случая или внезапно заболевшим.

5.11. Несвоевременная диагностика или нераспознавание основного заболевания, его осложнений или важного сопутствующего заболевания.

5.12. Несвоевременное назначение адекватного лечения или назначение лечения в ненадлежащем объеме.

5.13. Отсутствие коррекции лечения при неэффективности назначенной терапии.

5.14. Ненадлежащий уход за больным ребенком.

5.15. Отсутствие преемственности в обследовании и лечении ребенка.

5.16. Преждевременная выписка из стационара.

5.17. Отсутствие или ненадлежащий патронаж ребенка, выписанного из стационара на амбулаторное лечение.

6. Недостатки при оказании скорой и неотложной медицинской помощи

6.1. Необоснованная задержка передачи информации диспетчером станции скорой (неотложной) медицинской помощи выездной бригаде.

6.2. Необоснованно запоздалый выезд медицинской бригады к больному (пострадавшему).

6.3. Нарушение правил транспортировки пациента санитарным авиаили автотранспортом.

6.4. Необоснованный отказ в транспортировке в ЛПУ для госпитализации.

6.5. Недостаточное знание работниками скорой (неотложной) помощи своих профессиональных и должностных прав и обязанностей.

6.6. Неправильная диагностика или нераспознавание основного заболевания (повреждения) и его возможных осложнений.

6.7. Недостаточно тщательное и полное выяснение причин и условий возникновения заболевания, отравления, травмы и их клинического течения.

6.8. Преждевременное, до установления диагноза, введение наркотических и других веществ, затушевывающих клиническую картину и затрудняющих диагностику.

6.9. Несвоевременное, запоздалое введение показанных лекарственных веществ.

6.10. Низкий уровень теоретических знаний и практических навыков оказания реанимационной помощи.

6.11. Нарушение существующих требований к оказанию медицинской помощи лицам в состоянии сильного алкогольного или наркотического опьянения.

Изложенный перечень обстоятельств, способствующих ненадлежащему оказанию медицинской помощи, не является, конечно, исчерпывающим. Вместе с тем знание и объективное предвидение возможности возникновения в конкретном ЛПУ таких наиболее распространенных обстоятельств, а следовательно, и реальная возможность их устранения и предупреждения - надежная мера профилактики профессиональных правонарушений среди медицинского персонала.

Важно также подчеркнуть, что, когда речь идет об объективных причинах недостатков и упущений в диагностике и лечении, этим как бы определяется их независимость (в определенной мере) от деяний конкретных медицинских работников.

Увы, иногда пациенты глубоко заблуждаются, думая, что все зависит только от врача, его знаний и умения. На основании обобщения экспертной и клинической практики, личного опыта, с учетом приведенных в медицинской литературе современных сведений по рассматриваемой проблеме был составлен (Сергеев Ю.Д., 1988) примерный перечень обстоятельств, которые могут повлечь объективно ненадлежащую меди- цинскую помощь:

1. Недостаточность, ограниченность медицинских познаний в вопросах диагностики, лечения и профилактики некоторых заболеваний и осложнений (неполнота сведений в медицинской науке о механизмах патологического процесса; отсутствие патогномоничных признаков заболевания, четких критериев раннего распознавания и прогнозирования таких болезней).

2. Несовершенство отдельных инструментальных медицинских методов диагностики и лечения.

3. Чрезвычайная атипичность, редкость или злокачественность данного заболевания и его осложнения.

4. Несоответствие между действительным объемом прав и обязанностей данного медицинского работника и производством требуемых действий по диагностике и лечению.

5. Недостаточные условия для оказания надлежащей медицинской помощи пациенту с данным заболеванием (повреждением) в условиях конкретного ЛПУ (уровень оснащенности диагностической, лечебной аппаратурой и оборудованием).

6. Исключительность индивидуальных особенностей организма пациента.

7. Ненадлежащие действия самого пациента, его родственников, других лиц (позднее обращение за медицинской помощью; отказ от госпитализации; уклонение, противодействие при осуществлении лечебно-диагностического процесса, нарушение режима лечения и реабилитации).

8. Особенности психофизиологического состояния медицинского работника (болезнь, крайняя степень переутомления).

Перечисленные обстоятельства при различных медицинских инцидентах могут играть ведущую, основную роль в наступлении нега- тивных последствий. Вместе с тем они могут выступать и в качестве условий, своеобразного фона, на котором осуществляются ненадлежащие действия медицинских работников, обусловленные причинами субъективного характера.

Итак, УК РФ существенно ужесточил наказание для лиц медицинского персонала, виновных в неоказании и ненадлежащем оказании помощи больному, строго встав на защиту прав пациентов и законных интересов граждан в сфере охраны здоровья.

Применение соответствующих статей УК позволяет следственносудебным органам проводить адекватную, корректную юридическую квалификацию деяний медицинского персонала в случаях профессио- нальных правонарушений, что служит более эффективному предупреждению подобных отрицательных проявлений.

? 3. Незаконное производство аборта

Статья 123 УК РФ гласит:

«1. Производство аборта лицом, не имеющим высшего медицинского образования соответствующего профиля, -

наказывается штрафом в размере до 80 тысяч рублей или в размере заработной платы или иного дохода осужденного за период до 6 месяцев, либо обязательными работами на срок от 100 до 240 часов, либо исправительными работами на срок от 1 до 2 лет.

2. То же деяние, если оно повлекло по неосторожности смерть потерпевшей либо причинение тяжелого вреда ее здоровью, -

наказывается лишением свободы на срок до 5 лет с лишением права занимать определенные должности или заниматься определенной деятельностью на срок до 3 лет или без такового».

Проблема криминального аборта, умышленного искусственного прерывания беременности с нарушением установленных для этого медицинского процесса правил, всегда отличалась особой остротой. До недавнего времени незаконное производство абортов занимало в структуре профессиональных правонарушений медицинского персонала одно из первых мест.

Общественная опасность рассматриваемого преступления обусловлена тем, что реальной опасности подвергаются здоровье и жизнь беременной. В значительном количестве случаев незаконный аборт влечет за собой тяжкие последствия - такие, как смерть женщины, бесплодие, стойкая утрата трудоспособности и др. Смерть беременной во время производства криминального аборта чаще всего бывает обусловлена такими причинами, как массивное маточное кровотечение, шок и воздушная эмболия, а после его проведения - сепсисом. Вероятность наступления негативных последствий тем выше, чем меньше медицинских знаний и навыков у лица, производящего аборт.

В приговоре суда, рассмотревшего в открытом судебном заседании дело по обвинению акушера-гинеколога городской больницы М. по ч. 3 ст. 123 УК РФ, указывалось, что подсудимая М. в своей квартире с использованием медицинских инструментов неоднократно за крупное денежное вознаграждение производила незаконные аборты женщинам при различных сроках беременности. В частности, 11 февраля, находясь в состоянии алкогольного опьянения, М. произвела криминальный аборт гражданке К., 22 лет, путем введения в полость матки спиртового раствора, а затем, применив медицинские инструменты, извлекла плод. Указанные действия привели к возникновению у К. гнойного эндометрита, явившегося причиной развития генерализованного сепсиса и фибринозно-гнойной двусторонней пневмонии, что повлекло смертельный исход.

Суд приговорил М. к 4 годам лишения свободы с лишением права заниматься врачебной деятельностью сроком на 3 года.

По тем же основаниям гражданка К., старшая медицинская сестра кардиологического отделения ЦГБ, была приговорена судом к 2 годам лишения свободы за производство в помещении поликлиники криминального аборта беременной З. (срок - 16 нед) путем введения через катетер в полость матки 100,0мл фурациллина, что повлекло возникновение гнойного эндометрита, осложнившегося сепсисом, и необходимость экстирпации матки.

Производство незаконного аборта при длительном сроке беременности (6-7 мес) иногда приводит к преждевременным родам. В этих условиях умерщвление ребенка, уже являющегося жизнеспособным, образует состав убийства, а содеянное должно квалифицироваться по совокупности преступления - незаконное производство аборта (ст. 123) и умышленное убийство (ст.105).

Суд по совокупности названных статей приговорил к длительному сроку лишения свободы акушера-гинеколога Г., которая на дому вызвала преждевременные роды у женщины со сроком беременности свыше 28 нед, а затем умертвила жизнеспособный плод, что было установлено судебно- медицинской экспертизой трупа новорожденного.

Производство правомерного (законного) искусственного прерывания беременности строго регламентируется правилами (инструкцией), установленными органами здравоохранения.

Аборт - это изгнание, удаление эмбриона или плода из матки до 28 нед, т.е. до момента, когда возможно рождение жизнеспособного плода. Прерывание беременности в сроки от 28 до 40 нед в акушерской практике носит название преждевременных родов. Неправомерный (незаконный) аборт - это преступное прерывание беременности независимо от ее срока.

По общим правилам аборт должен производиться в рамках программы ОМС в стационарных ЛПУ, получивших лицензию, врачом (акушером-гинекологом).

В статье 36 Основ законодательств РФ об охране здоровья граждан подчеркивается, что каждая женщина имеет право самостоятельно решать вопрос о материнстве. Искусственное прерывание беремен- ности производится исключительно по желанию женщины при сроке

беременности до 12 нед, по социальным показаниям - при сроке беременности до 22 нед, а при наличии медицинских показаний и согласии женщины - независимо от срока беременности. В соответствии с данной нормой можно все аборты объединить в 3 группы: аборт по желанию женщины; аборт по социальным показаниям; аборт по медицинским показаниям.

По желанию женщины прерывание беременности может проводиться при сроке беременности только до 12 нед. Чтобы воспользоваться правом на аборт, женщина должна обратиться в медицинское учреж- дение и пройти соответствующее медицинское обследование. Аборт может производиться в медицинских учреждениях, получивших лицензию на медицинскую деятельность, врачами, имеющими специальную подготовку.

Минздравсоцразвития РФ издан приказ ? 335 от 17.05.07 «О рекомендуемом образце информированного добровольного согласия на проведение искусственного прерывания беременности при сроке до 12 недель». Этот документ, в котором перечислены все негативные последствия аборта, должна подписывать каждая женщина.

Следующая разновидность абортов - это аборт по социальным показаниям, который может проводиться при сроке беременности до 22 нед. Социальные показания для прерывания беременности определяются положением, утверждаемым Правительством РФ. Ныне действует перечень социальных показаний, утвержденный постановлением Правительства РФ от 11 августа 2003 г. ? 485. В соответствии с этим документом прервать беременность до 22 нед возможно лишь в следующих случаях: наличие решения суда о лишении или об ограничении родительских прав; беременность в результате изнасилования; пребывание женщины в местах лишения свободы; наличие инвалидности I-II группы у мужа или смерть мужа во время беременности.

Порядок разрешения искусственного прерывания беременности в поздние сроки по социальным показаниям и проведение операции искусственного прерывания беременности определен соответствующей инструкцией, утвержденной приказом Минздрава от 14 октября 2003 г. ? 484. Вопрос об искусственном прерывании беременности в поздние сроки по социальным показаниям решается комиссией в составе руководителя учреждения, врача акушера-гинеколога, юриста, специалиста по социальной работе (при его наличии). Комиссия рассматривает письменное заявление женщины, заключение врача акушера-гинеколога о сроке беременности, документы, подтверждающие наличие социальных показаний. При наличии социальных показаний для искусственного прерывания беременности в поздние сроки женщине выдается заключение с полным клиническим диагнозом, заверенное подписями членов комиссии и печатью учреждения.

И последняя разновидность абортов - это аборт по медицинским показаниям, проведение которого возможно при наличии медицинских показаний и согласии женщины независимо от срока беременности. В настоящее время перечень таких показаний существенно сокращен.

Объектом рассматриваемого преступления являются здоровье женщины, а также правопорядок осуществления медицинской деятельности.

Объективная сторона криминального аборта - это активные действия, направленные на искусственное прерывание беременности и совершаемые с нарушением установленных правил. При этом способ прерывания беременности юридического значения не имеет (кстати, большинство криминальных абортов производится чисто механическим способом, реже - в сочетании с химическим).

Преступление считается оконченным с момента, когда беременность прерывается искусственным путем.

Субъективная сторона рассматриваемого деяния предполагает только прямой умысел. Виновный полностью сознает, что производит незаконную операцию, предвидит, что в результате его действий беременность будет прервана, и желает наступления такого результата.

Мотивом производства криминального аборта в подавляющем большинстве случаев бывают корыстные побуждения (незаконное получение денежного вознаграждения).

Субъектом преступления, по прямому тексту данной статьи УК (ч. 1), является «лицо, не имеющее высшего медицинского образования, соответствующего профиля». Эта весьма неудачная, расплывчатая формулировка порождает многочисленные дискуссии, касающиеся ее толкования. Не вызывает сомнения, что субъектами данного деяния могут быть акушерки, медицинские сестры и иные лица среднего медицинского персонала, а равно лица, имеющие высшее медицинское образование, но несоответствующего профиля (санитарные врачи, стоматологи, рентгенологи, психиатры и т.п.)

Естественно, это также и лица, не имеющие вообще медицинского образования.

Сложнее обстоит вопрос в отношении врачей хирургического профиля, и в первую очередь самих акушеров-гинекологов. Формально можно сделать вывод, что действующий уголовный закон фактически декриминализировал незаконное производство аборта врачом (акуше- ром-гинекологом по медицинской специальности) и такое деяние уже является не преступлением, а всего лишь дисциплинарным проступком. Это положение вызывает удивление и вообще трудно объяснимо. Ведь следственно-судебная практика убедительна подтверждает, что абсолютное большинство незаконных абортов проводилось и проводятся именно акушерами-гинекологами.

На наш взгляд, с учетом степени общественной опасности рассматриваемого деяния, важного социального значения проблемы, усилий государства в рамках приоритетного национального проекта «Здоровье» по повышению рождаемости в стране и улучшению демографической обстановки любое лицо медицинского персонала, включая акушеровгинекологов, производящее незаконное производство аборта и нарушающее установленные правила, должно расцениваться как субъект данного преступления.

Можно согласиться с мнением, приведенным в Комментарии к УК РФ, что в Российской Федерации значение данной уголовно-правовой нормы явно недооценивается. Здесь сказываются общее пренебрежительное отношение к правам и здоровью женщин, отсутствие мораль- ных основ поведения, проблемы воспитания, игнорирование ценностей и прав нерожденного ребенка.

Для верного понимания моральных аспектов этого вида медицинского вмешательства необходимо осознавать, что беременность - это процесс биологического формирования нового человека. А сам аборт, представ- ляя собой серьезную моральную и физическую травму для женщины, является злом, прерывающим уже начавшуюся жизнь нового человека. Поэтому ни в коем случае нельзя считать аборт обычным средством «планирования семьи».

И еще об одном. Автор учебника разделяет озабоченность Русской православной церкви (РПЦ) относительно проблемы аборта, особенно в части нередко встречающегося легкомысленного отношения к этой важной теме. Достаточно сказать, что Российская Федерация стоит одной из первых в мировом рейтинге по количеству абортов - около 1,5 млн в 2007 г.

Факты незаконного производство абортов медицинскими работниками подрывают авторитет российского врача. Активная борьба с ними - задача не только правоохранительных органов, это долг каждого медицинского коллектива, каждого работника системы здравоохранения.

? 4. Принуждение к изъятию органов или тканей для трансплантации

Статья 120 УК РФ гласит:

«1. Принуждение к изъятию органов или тканей человека для трансплантации, совершенное с применением насилия либо с угрозой его применения, -

наказывается лишением свободы на срок до 4 лет с лишением права занимать определенные должности или заниматься определенной деятельностью на срок до 3 лет и без такового.

2. То же деяние, совершенное в отношении лица, заведомо для виновного, находящегося в беспомощном состоянии либо в материальной или иной зависимости от виновного, -

наказывается лишением свободы на срок от 2 до 5 лет с лишением права занимать определенные должности или заниматься определенной деятельностью на срок до 3 лет и без такового».

Данная статья УК РФ впервые введена в текст уголовного закона в 1996 г. Она предназначена в первую очередь для обеспечения конституционных прав на охрану здоровья и получение надлежащей медицинской помощи. То, что в нашей стране криминальным деянием признано принуждение к изъятию органов и тканей человека для трансплантации, обусловлено велением времени, вполне оправдано и заслуживает полного одобрения. Общество настороженно и крайне болезненно

воспринимает сообщения СМИ о фактах этических нарушений и злоупотреблений со стороны лиц медицинского персонала при подготовке и изъятии донорского материала. Правонарушения в этой острой и волнующей многих граждан области особенно нетерпимы.

Пациенты, обращающиеся за медицинской помощью (особенно хирургической), на этом фоне нередко высказывают опасения, они не могут чувствовать себя полностью защищенными. За событиями, происшедшими с группой медицинских работников г. Москвы, участвовавших в изъятии донорского органа у мужчины, находившегося в состоянии клинической смерти, с необратимыми изменениями в головном мозгу (смерть мозга), и привлеченными к уголовной ответственности (дело рассматривалось неоднократно московским городским судом и Верховным судом РФ), следила, без преувеличения, практически вся страна. Любые факты малейших нарушений этики и права при осуществлении данного метода лечения бросают тень на всех врачей, затрагивают интересы всего медицинского сообщества.

Следует также отметить, что до сих пор окончательно и однозначно не урегулированы правовые основания изъятия органов не только у живых доноров, но и у умерших. В дискуссиях по этой проблеме, осо- бенно о презумпции согласия на изъятие органов у трупа, принимают участие ученые, философы, депутаты Государственной Думы и законодательных собраний субъектов Федерации, журналисты и др.

Как уже говорилось выше, в настоящее время в Российской Федерации действует Закон еще от 22 декабря 1992 г. ? 4180-1 «О трансплантации органов и (или) тканей человека», регулирующий такие вопросы, как порядок и условия трансплантации, объекты трансплантации, круг доноров, определение момента смерти. Последнее проводится в таких случаях в соответствии с «Инструкцией по констатации смерти человека на основании диагноза смерти мозга» (приложение к приказу МЗ РФ ? 460 от 20.12.01 г.). В ней четко установлено, что смерть мозга, т.е. полное и необратимое прекращение всех его функций, регистрируемое при работающем сердце и искусственной вентиляции легких, эквивалентна смерти человека.

Важную роль призван сыграть совместный приказ Минздравсоцразвития РФ и Российской академии медицинских наук (РАМН) от 25 мая 2007 г. ? 357/40 об утверждении «Перечня органов и(или) тканей человека - объектов трансплантации», «Перечня учреждений здравоохранения, осуществляющих транплантацию», а также «Перечня учреждений здравоохранения, осуществляющих забор и заготовку органов и(или) тканей человека».

Объектом рассматриваемого преступления являются жизнь и здоро- вье человека, общественные отношения, обеспечивающие их безопасность.

Объективная сторона преступления характеризуется принуждением к изъятию органов для трансплантации, сопряженным с психическим давлением на потерпевшего либо применением физического насилия или угрозой такового. Такие действия могут сопровождаться обманом потенциального донора, понуждающим его дать вынужденное согласие

на трансплантацию, использованием беспомощного состояния или зависимости от виновного (например, от медицинского персонала).

Субъективная сторона деяния состоит в наличии прямого умысла на достижение преступной цели.

Субъектом преступления может быть любое лицо, на практике же речь идет, как правило, о лицах медицинского персонала.

Совершение убийства с целью использования органов и тканей потерпевшего для трансплантации квалифицируется по ч. 2 п. «м» ст. 105 УК РФ - «Убийство при отягчающих обстоятельствах».

Мотивы совершения такого убийства могут быть корыстными, но могут, например, преследовать цель спасения жизни близкого человека за счет жизни другого лица либо обеспечить успешное проведение незаконного медицинского эксперимента, использовать человеческие органы и ткани в промышленных целях и др.

Субъектом данного преступления, за совершение которого предусмотрено суровое уголовное наказание (вплоть до пожизненного лишения свободы), могут быть любые физические лица, в том числе медицинские работники.

Необходимо всегда осознавать, что любое понуждение путем угроз либо реально примененного насилия считается противоправным. В то же время анализируемое преступление (ст. 120 УК РФ), совершаемое путем принуждения к изъятию органов с применением насилия или угрозы применения такового, следует четко отличать от насильственного фактического изъятия органов или тканей человека для проведения трансплантации.

? 5. Заражение ВИЧ-инфекцией

Статья 122 УК РФ гласит:

«1. Заведомое поставление другого лица в опасность заражения ВИЧинфекцией -

наказывается ограничением свободы на срок до 3 лет, либо арестом на срок от 3 до 6 месяцев, либо лишением свободы на срок до 1 года.

2. Заражение другого лица ВИЧ-инфекцией лицом, знавшим о наличии у него этой болезни, -

наказывается лишением свободы на срок до 5 лет.

3. Деяние, предусмотренное частью второй настоящей статьи, совершенное в отношении 2 или более лиц либо в отношении заведомо несовершеннолетнего, -

наказывается лишением свободы на срок до 8 лет.

4. Заражение другого лица ВИЧ-инфекцией вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей -

наказывается лишением права занимать определенные должности или заниматься определенной деятельностью на срок до 3 лет».

Опасность ВИЧ-инфекции (заражения вирусом иммунодефицита), болезни, не поддающейся эффективному лечению на современном этапе, «чумы XX века », трудно переоценить.

Для медицинских работников, которым в основном и адресована ч. 4 рассматриваемой статьи Уголовного кодекса, введение такой нормы послужило серьезным сигналом к неукоснительному соблюдению всех мер предосторожности при проведении целого ряда медицинских вмешательств (переливания крови, инъекций, хирургических операций).

Пусковым моментом для принятия решения о применении уголовноправового способа борьбы с фактами ненадлежащего исполнения своих обязанностей лицами, в том числе медицинского персонала, послужили события конца 90-х годов прошлого столетия. Тогда в нескольких лечебных учреждениях гг. Элисты (Республика Калмыкия), Ростова-наДону, других административных центров произошли трагические случаи ВИЧ-инфицирования десятков пациентов, в том числе новорожденных и малолетних детей, в результате применения медицинскими работниками этих клиник шприцев многоразового использования, катетеров и скальпелей с грубым нарушением правил их санитарной обработки (стерилизации), а также повторного использования одноразовых шпри- цев. К сожалению, и в наши дни периодически появляются сообщения о тяжелых последствиях переливания крови и ее компонентов, содержащих вирус ВИЧ-инфекции.

Объектом данного преступления является здоровье человека.

Объективная сторона характеризуется только действием - заражением ВИЧ-инфекцией другого лица (лиц).

Субъективная сторона деяния, предусмотренного ч. 4 данной статьи, выражается в косвенном умысле или преступном легкомыслии (самонадеянности), поскольку медицинский работник должен был и мог предвидеть возможность наступления негативных последствий нарушения им своих профессиональных обязанностей при проведении медицинского вмешательства.

Субъект преступления, предусмотренного ч. 4 ст. 122, - специальный. Это могут быть медицинские работники (врачи, медицинские сестры, фельдшера, акушерки), работники станций переливания крови, которые в результате несоблюдения элементарных правил предосторожности подвергают опасности заражения ВИЧ-инфекцией бессчетное количество людей.

Должностные лица ЛПУ, не обеспечившие выполнения соответствующих правил, если это привело к тяжким последствиям, несут ответственность по ст. 293 ч. 2 УК РФ (халатность).

? 6. Незаконное помещение в психиатрический стационар

Статья 128 УК РФ гласит:

«1. Незаконное помещение лица в психиатрический стационар -

наказывается лишением свободы на срок до 3 лет.

2. То же деяние, если оно совершено лицом с использованием своего служебного положения либо повлекло по неосторожности смерть потерпевшего или иные тяжкие последствия, -

наказывается лишением свободы на срок от 3 до 7 лет с лишением права занимать определенные должности или заниматься определенной деятельностью на срок до 3 лет или без такового».

Законные основания и порядок госпитализации граждан в психиатрический стационар установлены Законом РФ от 2 июля 1992 г. «О психиатрической помощи и гарантии прав граждан при ее оказании», а также Основами законодательства РФ об охране здоровья граждан.

Основания и порядок помещения граждан в медицинский стационар для производства судебно-психиатрической экспертизы определены Федеральным законом ? 73-ФЗ от 31.05.01 «О государственной судеб- но-экспертной деятельности в Российской Федерации».

Помещение лица в психиатрический стационар в нарушение установленных правил является незаконным и образует состав настоящего преступления.

Объектом такого деяния является личная свобода человека.

Объективная сторона выражается в самом факте незаконного помещения человека в психиатрический стационар.

Субъективная сторона преступления предполагает только прямой умысел - виновный полностью сознает, что действует незаконно, и желает совершить такое действие из каких-либо личных соображений.

Субъект преступления, предусмотренного ч. 2 анализируемой статьи УК, - по признаку использования служебного положения - специальный. Им может быть только врач-психиатр.

Так, районным судом был осужден (условно) заведующий отделением областной психиатрической больницы, врач-психиатр З., который, используя свое служебное положение, путем обмана, незаконно поместил в стационар своего соседа по лестничной площадке, который по ночам часто устраивал пьяные оргии и мешал нормально отдыхать.

Данная категория уголовных дел относится к делам публичного обвинения и зачастую имеет резонансный характер в общественной жизни.

? 7. Нарушение правил обращения с наркотическими

веществами

В учреждениях, входящих в систему здравоохранения, - лечебно-профилактических, научно-исследовательских, фармацевтических, аптечного дела - довольно широко используются наркотические средства. При этом производство наркотических средств ограничивается исключительно потребностями для медицинских и научных целей.

В 1998 г. был принят Федеральный закон ? 3-ФЗ «О наркотических средствах и психотропных веществах», на основании ст. 2 которого постановлением Правительства РФ ? 681 был утвержден Перечень наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в РФ, состоящий из дифференцированных списков.

Установлено, что контроль распространяется на все средства и вещества, перечисленные в указанном Перечне, какими бы фирмен-

ными названиями (синонимами, аналогами) они не обозначались. Контроль также распространяется на препараты, содержащие такие средства (вещества), независимо от их количества и наличия нейтральных компонентов (сахар, крахмал и др.) Кроме того, определено, что транзит через территорию России любых наркотических и психотропных веществ категорически запрещен.

Наркотики - это природные (естественные) и синтетические вещес- тва (опий, морфин, кокаин, омнопон, героин, гашиш, марихуана, метадон, эфедрон и др.), которые производят одурманивающее действие или вызывают эйфорию. Наркотические средства - такие, как морфина гидрохлорид, омнопон, пантопон, промедол, являются активными анальгетиками, подавляющими все виды болевой чувствительности без выключения сознания, чем и обусловлено их использование в медицине. Вместе с тем регулярное употребление этих веществ влечет за собой развитие болезненного привыкания, патологического пристрастия к ним, или наркоманию (от гр. нарко - оцепенение и мания - страсть, безумие) - болезнь, характеризующуюся влечением к наркотикам.

Термин «наркомания» определяется не столько с клинических позиций, сколько с медико-юридических и социальных, и применим лишь к тем видам злоупотребления соответствующими веществами или лекарст- венными средствами, которые законом признаны наркотическими. Таким образом, к наркомании не может быть отнесено такое социально опасное явление, как алкоголизм; алкогольные напитки не признаются наркотическими. Здесь не должно быть терминологической путаницы.

При наркомании поражаются внутренние органы, страдают физические функции организма, возникают тяжелые психические расстройства, и, наконец, этот процесс завершается социальной деградацией лич- ности и зачастую смертью. Проблема наркомании является в первую очередь проблемой социальной.

Четкое и безусловное наблюдение медицинскими и фармацевтическими работниками правил прописывания, учета, отпуска и хране- ния наркотических лекарственных средств - один из важных залогов профилактики наркомании. Нарушение установленных правил и норм влечет за собой не только дисциплинарную и административную, но и уголовную ответственность. Действующий уголовный кодекс содержит целый блок (9 статей) правовых норм, предусматривающих повышенную ответственность за различные нарушения в сфере незаконного оборота наркотических, психотропных, сильнодействующих и ядовитых веществ. Так, незаконное приобретение, хранение, перевозка, изготов- ление или переработка наркотических средств, психотропных веществ и их аналогов (ст. 228 УК РФ) в особо крупном размере (50 средних разовых доз потребления и более) наказывается лишением свободы на срок до 10 лет. В последнее время видные политики страны активно высказываются на эту злободневную тему и небезосновательно предлагают увеличить размер уголовного наказания для крупных наркодилеров вплоть до пожизненного лишения свободы.

Общественная опасность рассматриваемого преступления заключается в том, что подобные действия причиняют или могут причинить существенный вред здоровью людей.

Субъективная сторона здесь предполагает только прямой умысел, когда виновное лицо сознает, что незаконно, без специального разрешения приобретает, хранит, перевозит, изготавливает или перерабатывает наркотические средства в крупном размере и желает совершить эти действия.

Субъектом анализируемого преступления могут быть как физичес- кие, так и должностные лица, в том числе работники сферы здравоохранения.

Статья 229 УК РФ предусматривает суровое уголовное наказание за хищение наркотических средств. Приведем показательный пример.

Городской суд на выездном заседании, проходившем в актовом зале клинической больницы, рассмотрел уголовное дело по факту хищения с целью сбыта наркотических веществ в крупных размерах. На скамье подсудимых находились 5 медицинских сестер, работавших в хирургическом и урологическом отделениях двух многопрофильных больниц. По предварительному сговору, с целью наживы они на протяжении нескольких лет систематически похищали и добывали обманным путем сотни ампул промедола и омнопона. Излишки препаратов для последующего хищения создавались в основном путем необоснованного списания по журналам учета наркотических веществ на инъекции больным. Медицинские сестры К. и Л., исполняя обязанности старших медсестер хирургических отделений, располагали по своему подотчету значительным количеством наркотических препаратов. Злоупотребляя служебным положением, в нарушение действующих правил, подсудимые медицинские работники В., С., Х., К. и Л., преследуя корыстные цели, создавали неучтенный резерв наркотиков для последующего их хищения.

Делалось это как путем незаконного предварительного списания промедола и омнопона, так и за счет неоприходования возвращаемых медсестрами отделения ампул наркотиков, ошибочно списанных. Кроме того, хищение наркотических веществ производилось путем подмены ампул промедола на ампулы из-под промедола с предварительно запаянным в них кустарным способом другим сильнодействующим веществом - димедролом или седуксеном. В ходе следствия обвиняемые полностью признали свою вину. Суд назначил всем участникам преступной группы уголовное наказание в виде длительного лишения свободы (до 13 лет). В адрес соответствующих органов здравоохранения было направлено частное определение.

Особое значение для медицинских работников имеет ст. 233 УК РФ: «Незаконная выдача либо подделка рецептов или иных документов, дающих право на получение наркотических средств или психотропных веществ». Данная статья с учетом повышенной опасности незаконных деяний в сфере обращения наркотиков впервые введена как самостоятельная в действующий уголовный закон.

Объектом рассматриваемого преступления является безопасность здоровья населения. Предметом данного уголовно наказуемого деяния

служат рецепты и иные документы, дающие право на получение наркотических средств.

Рецепт, т.е. письменное предписание врача о составе лекарства, содержащего наркотики, его дозе и способе применения является единственным документом, дающим возможность гражданам получать и потреблять в медицинских целях наркотические средства и психотропные вещества. К иным документам, позволяющим больным (пациентам) получать такие препараты, относятся история болезни, амбулаторная карта, история родов, книга учета выдачи наркосодержащих препаратов СМП и другая первичная медицинская документация, в которой отражаются сведения о заболеваниях (травмах), лечение которых возможно лишь с помощью препаратов, содержащих наркотические (психотропные) вещества.

Объективная сторона преступления характеризуется незаконной выдачей подобного рода рецептов (иных документов) либо их подделкой. Под незаконной выдачей рецептов понимается их фактическая передача лицам, не имеющим объективного права на их получение. Подделка рецептов выражается в выдаче фальшивого рецепта, либо внесения в него ложных, не соответствующих действительности сведений, либо изменении подлинного рецепта путем подделки, подчистки, пометки другим числом и т.п.

Порядок и основания выдачи такого рода рецептов регламентируются приказом Минздравсоцразвития РФ от 12 февраля 2007 г. ? 110 «О порядке назначения и выписывания лекарственных средств, изделий медицинского назначения и специализированных продуктов питания». В качестве приложений к данному приказу утвержден ряд инструкций, в которых четко определены порядок назначения лекарственных средств (например, онкологическим больным с выраженным болевым синдромом, пациентам СМП в случаях травматического болевого шока и т.п.), формы рецептурных бланков и порядок их хранения в ЛПУ и

др.

Право выписывать рецепты на препараты, содержащие наркотические средства, имеют в основном лечащие или дежурные врачи. Такие назначения должны быть согласованы с заведующим отделением и обя- зательно зафиксированы в истории болезни (амбулаторной карте). По действующим правилам рецепты на наркотические средства (список II) действительны только в течение 5 дней со дня выписки, а психотропные вещества (список III) - 10 дней.

Преступление считается оконченным с момента незаконной выдачи рецепта. При этом не имеет значения, получило ли данное лицо препарат или по каким-либо причинам этого не произошло.

Субъективная сторона преступления характеризуется исключительно виной в виде прямого умысла.

Субъект преступления - специальный: врачи, фельдшеры, т.е. лица, обладающие правом выдавать рецепты на получение наркотических средств. При подделке рецептов субъектом преступления может быть любое частное лицо, в том числе фармацевтические работники, а равно и должностные лица сферы здравоохранения. Ежегодно в стране,

по данным судебной статистики, регистрируются десятки подобных уголовных дел.

Так, заведующий отделением городского онкологического диспансера Б. на протяжении нескольких лет по ложному диагнозу незаконно выписывал рецепты на получение лекарственных препаратов, содержащих наркотические средства и психотропные вещества (из списка II наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации), своему соседу по даче - наркоману с длительным стажем (за услуги по обработке земли на дачном участке). Врач Б. был привлечен к уголовной ответственности и приговорен судом к исправительным работам на 1 год.

Следует также особо подчеркнуть, что борьба с наркоманией является общей задачей учреждений здравоохранения и правоохранительных органов.

? 8. Незаконное занятие частной медицинской практикой или частной фармацевтической деятельностью. Незаконное врачевание

Статья 235 УК РФ гласит:

«1. Занятие частной медицинской практикой или частной фармацевтической деятельностью лицом, не имеющим лицензии на избранный вид деятельности, если это повлекло по неосторожности причинение вреда здоровью человека, -

наказывается штрафом в размере до 120 тысяч рублей или в размере заработной платы или иного дохода осужденного за период до 1 года, либо ограничением свободы на срок до 3 лет, либо лишением свободы на срок до 3 лет.

2. Те же деяния, повлекшие по неосторожности смерть человека, - наказываются ограничением свободы на срок до 5 лет или лишением свободы на тот же срок».

В Российской Федерации за последние 10-15 лет произошли коренные изменения в отношении общества и государства к частной системе здравоохранения. К последней относятся ЛПУ и аптечные учреждения, имущество которых находится в частной собственности; лица, занимающиеся частной медицинской практикой и частной фармацевтической деятельностью (ст. 14 Основ). Сюда же можно отнести и лиц, занимающихся народной медицины (целительством), в том числе традиционной медицинской деятельностью (например, термо- и акупунктурой, мануальной терапией, биоэнерготерапией, траволечением, фитотерапией, психоэнергетикой и т.п.). Произошли легализация и достаточно активное становление частной медицинской практики, появились многочисленные «частные клиники», особенно в области стоматологии, офтальмологии, косметологии, возникли новые формы и виды медицинского обслуживания и медицинских услуг. Все это нашло свое отражение и в уголовном законе.

В отличие от ранее действовавшего УК РСФСР, где ответственность предусматривалась за незаконное врачевание, под которым понималось

занятие врачеванием как профессией лицом, не имеющим надлежащего медицинского образования, спектр деяний, предусмотренных анализируемой статьей, существенно иной. Данное преступление посягает на здоровье населения и порядок регулирования частной медицинской и фармацевтической деятельности.

Касаясь частной фармацевтической деятельности, хотелось бы, пусть в виде краткой ремарки, отметить не вполне понятную и корректную формулировку названия и текста анализируемой статьи. Дело в том, что частная фармацевтическая деятельность как бы невозможна в при- нципе. Ведь согласно Закону «О лекарственных средствах» фармацевтическая деятельность - это деятельность оптовых и розничных организаций. Выдача лицензий гражданам на частную фармацевтическую деятельность четко не предусмотрена. Да и судебная практика в этой части практически неизвестна. Поэтому далее речь будет идти, скорее, лишь о частной медицинской практике.

С введением порядка лицензирования медицинской и фармацевтической деятельности именно лицензия стала главным официальным документом, дающим право на осуществление этих видов деятельнос- ти. Статья 55 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан определила основной порядок и условия выдачи лицам лицензий на определенные виды медицинской деятельности.

В настоящее время в Российской Федерации порядок лицензирования в сфере здравоохранения детально регулируется такими основными нормативно-правовыми актами, как «Положение о лицензировании медицинской деятельности», утвержденное постановлением Правительства РФ ? 30 от 22 января 2007 г., соответствующим положением о лицензировании фармацевтической деятельности, а также приказом Минздравсоцразвития РФ ? 323 от 10 мая 2007 г. (зарегистрирован в Министерстве юстиции РФ 7.06.2007), в котором содержится исчерпывающий перечень специальностей, подлежащих лицензированию.

Практически деятельность по проведению лицензирования на всей территории России осуществляется органами Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития (Росздравнадзор).

В соответствии со ст. 56 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан под частной медицинской практикой понимается регулярное оказание лечебно-диагностических услуг медицинскими работниками вне учреждений государственной или муниципальной системы здравоохранения за счет личных средств граждан или за счет средств предприятий, организаций или учреждений, в том числе страховых медицинских организаций, в соответствии с заключенными договорами. Право на занятие частной медицинской практикой имеют лица, получившие диплом о высшем или среднем медицинском образовании, сертификат специалиста и лицензию на избранный вид деятельности.

Анализируя данную статью УК, следует коснуться еще одной проблемы. Особый порядок разрешения на право заниматься народной медициной (целительством) определен ст. 57 Основ. В ней предусмот-

рено, что правом на занятие народной медициной обладают граждане Российской Федерации, получившие диплом целителя, выдаваемый министерствами здравоохранения республик в составе Российской Федерации, органами Управления здравоохранения автономных областей, автономных округов, краев, областей, Москвы и Санкт-Петербурга. Из содержания данной статьи вытекает, что право на выдачу диплома целителя дано исключительно органам Управления здравоохранения субъекта Федерации. Следовательно, даже Минздравсоцразвития РФ этим правом не обладает. Тем более лишены его различного рода «академии», «центры народной медицины» и подобные «научно-образова- тельные» фирмы. Выдаваемые ими дипломы, сертификаты и другие «документы» (даже на «русском и английском языках с правом работы за рубежом»(?!) не имеют и не могут иметь никакой юридической силы.

Законодатель отчетливо определил, что диплом целителя дает право на занятие народной медициной только на территории, подведомственной органу Управления здравоохранения, выдавшему диплом. Иными словами, если диплом целителя выдан, например, Управлением здравоохранения администрации Ивановской области, то получивший его в законном порядке гражданин имеет право заниматься народной медициной, т.е. применять «методы оздоровления, профилактики, диагностики и лечения, основанные на опыте многих поколений людей, утвердившиеся в народных традициях, и не зарегистрированные в порядке, установленном законодательством Российской Федерации», исключительно (только лишь) на территории Ивановской области. Деятельность этого целителя на территории, к примеру, Владимирской области, будет считаться незаконной.

Следует особо отметить, что «проведение сеансов массового целительства, в том числе с использованием средств массовой информации, запрещается» (ч. 6 ст. 57 Основ).

В соответствии с этим Министерством здравоохранения РФ был издан приказ ? 245 от 13 июня 1996 г. «Об упорядочении применения методов психологического и психотерапевтического воздействия», в п. 2 которого предписано: «Руководителям органов здравоохранения субъектов Российской Федерации обеспечить строгий контроль за соблюдением ч. 6 ст. 57 Основ законодательства об охране здоровья граждан о запрещении проведения сеансов массового целительства, в том числе с использованием средств массовой информации, принимать все предусмотренные законом меры при выявлении нарушителей». Далее в приказе подчеркивается, что применение методов психологического и психотерапевтического воздействия допускается только при наличии лицензии на данный вид деятельности в учреждениях здравоохранения при условии тщательного отбора пациентов на индивидуальном приеме. При этом к такой работе допускаются лишь специалисты, имеющие соответствующую подготовку по психиатрии, наркологии, психотерапии, медицинской психологии и получившие в установленном порядке сертификат специалиста по указанным специальностям.

Итак, субъектом преступления, предусмотренного ст. 235 УК РФ,

могут быть как лица, имеющие высшее образование, незаконченное высшее или среднее специальное образование (врачи, провизоры, медицинские сестры, фельдшеры, акушерки, фармацевты, студенты старших курсов), так и граждане, не имеющие медицинского образования вообще. То есть субъект комментируемого преступления - специальный: это лицо, занимающееся частной медицинской практикой без лицензии на избранный вид деятельности.

По прямому тексту рассматриваемой статьи незаконным является как отсутствие лицензии вообще, так и продолжение деятельности после окончания срока выданной лицензии либо изменение вида частной медицинской деятельности без получения отдельной процедурой иной лицензии. Другими словами, лицом, не имеющим лицензии, признается тот, кто не получал лицензию на занятие частной медицинской практикой, и тот, кто занимался такой деятельностью после окончания срока действия лицензии либо имел лицензию на занятие иной деятельностью или выданную другому лицу.

Кардинальным условием для наступления уголовной ответственности является наличие преступных последствий в виде причинения вреда здоровью хотя бы одного человека. При этом степень тяжести вреда не имеет значения для квалификации деяния по ч. 1 рассматриваемой статьи.

В Комментарии к УК РФ (Особенная часть) прямо указывается, что «вред здоровью может быть любым по степени тяжести, включая ухудшение состояния здоровья, вызванное определенными процедурами или принятием лекарственных препаратов, равно как и зафиксированные во врачебном порядке стрессовые состояния, а также иные явные ухудшения психического состояния человека». Важно лишь, чтобы между незаконным занятием частной медицинской (фармацевтической) деятельностью и наступившими негативными последствиями (в виде вреда здоровью) была установлена причинная связь. Квалифицирующим признаком анализируемого состава преступления (ч. 2 ст. 235) является смерть человека, которая охватывается любой формой неосторожности. Естественно, при этом также должны быть установлены причинноследственные связи с незаконной медицинской или фармацевтической деятельностью. К сожалению, следует констатировать, что на практике установление такой причинной связи - зачастую не только проблематичная, но порой и неразрешимая задача даже для высококвалифицированной судебно-медицинской экспертной комиссии. Чаще всего это объясняется объективными трудностями - такими, как значительный разрыв в сроках между самим «незаконным врачеванием» и наступившей смертью пациента, лечение за указанный промежуток времени в ЛПУ и т.п.

Бесспорно, оказывать медицинскую помощь могут лишь специалисты высокой квалификации, профессиональные знания которых соответствуют современному уровню медицинской науки и практики. Однако нередки случаи, когда медицинская помощь оказывается лицами, не имеющими надлежащего медицинского образования, разного

рода недоучками, а порой и просто невежественными и малограмотными людьми. Особо нетерпимо «врачевание», проводимое лицами, пусть и имеющими отношение к здравоохранению (средние и младшие медицинские работники, студенты медицинских институтов, а порой даже врачи), но не обладающими достаточными познаниями в данной области медицины и не допущенными в установленном порядке к этого рода лечебной деятельности. Их «лечение» пагубно сказывается на здоровье пациентов, пролонгирует период обращения больных в лечебное учреждение, подрывает веру людей в медицинскую науку, наконец, дискредитирует авторитет всей системы здравоохранения.

По факту смерти гражданина К., 35 лет, было возбуждено уголовное дело в отношении врача З. В ходе следствия выяснилось, что 3., работая выездным врачом СМП, на протяжении ряда лет незаконно занимался лечением гемангиом, пигментных невусов, фибром и другой патологии кожи у детей и взрослых с применением хинин-уретана в нарушение действующих инструкций. В результате у некоторых пациентов после лечения возникли осложнения болезни. Так, 28 июля в областном онкологическом диспансере умер гражданин К. от злокачественного новообразования кожи - меланомы заушной области. В апреле предшествующего года он по рекомендации знакомых обратился к 3. по поводу воспаления пигментного пятна, возникшего после проведения курса физиотерапии при лечении острого респираторного заболевания. 3. в тот же день ввел ему в пятно препарат хинин-уретан. Такое же лечение он применил повторно в сентябре. После лечения состояние К. ухудшилось, он вынужден был обратиться в онкологический диспансер, однако обращение было запоздалым, и К. умер. Кроме того, 3. у себя на дому аналогичным способом лечил больных М., Р., 3. и др., у которых после лечения наступили осложнения. По делу были проведены 4 комиссионные судебно-медицинские экспертизы, работало несколько ведомственных комиссий. В заключении одной из них говорилось: «Врач 3. занимается саморекламой, через государственные и общественные органы, многочисленные письма больных (скорректированные лично им) добивается создания специального кабинета. Комиссия проанализировала 450 «амбулаторных карт», составленных крайне некачественно, невежественно. При собеседовании 3. проявил полную медицинскую безграмотность по вопросам онкологии и дерматологии. Не смог назвать ни одной монографии или статьи по лечению гемангиом, не знает механизма действия препаратов, используемых им. «Лечение» производится в антисанитарных условиях, отсюда множество осложнений в виде гнойно-некротических процессов лица и т.п.».

Еще один пример.

В правоохранительные органы города поступило заявление от гражданина Т. о том, что ему незаконно, на дому, была оказана некачественная стоматологическая помощь и причинен вред здоровью. Следователем управления внутренних дел в ходе проверки было выяснено, что П-ко, являясь студентом выпускного курса стоматологического факультета меди- цинского университета, систематически, без соответствующей лицензии, занимался лечением и протезированием зубов у себя на дому. Установлено, что нескольким пациентам нерадивый студент поставил неудобные, из

некачественных материалов коронки, потребовавшие в дальнейшем замены. У одного из пациентов после установки мостовидного протеза образовался пролежень, понадобились длительное лечение с удалением опорного зуба и повторное протезирование. Суд признал действия П-ко уголовно наказуемыми и приговорил по ч. 1 ст. 235 УК РФ к штрафу в крупном размере.

С субъективной стороны преступление, предусмотренное ст. 235 УК РФ, характеризуется прямым умыслом по отношению к самому деянию (осуществление деятельности без лицензии) и неосторожной формой вины по отношению к последствиям (причинение вреда здоровью либо смерть человека). Преступление считается оконченным только с момента наступления указанных негативных последствий.

Ранее мы уже обращали внимание на ужесточение уголовного наказания за неоказание и ненадлежащее оказание помощи больному. Санкции, предусмотренные в анализируемой ст. УК РФ, подтверждают эту тенденцию. Так, ч. 2 ст. 235 в этом случае предусмотрено лишение свободы на срок до 5 лет. Пока следственно-судебная практика о данной категории дел широко не известна, но сам факт ужесточения уголовного наказания свидетельствует о решимости вести бескомпромиссную борьбу с подобными правонарушениями в сфере здравоохранения.

Следует также подчеркнуть, что в связи с введением в УК РФ специальной статьи об ответственности за незаконное занятие частной медицинской практикой, где незаконность в первую очередь означает отсутствие лицензии, существует реальная необходимость еще больше оптимизировать деятельность всех лицензионных органов, оказать им необходимую научно-методическую и финансово-материальную помощь, сделать их работу максимально объективной, оперативной и открытой. Здесь пересекаются и взаимно дополняют друг друга интересы практического здравоохранения и профилактического направления уголовного законодательства страны. Ибо в конечном счете они вместе призваны обеспечить защиту прав граждан в сфере охраны здоровья.

? 9. Нарушение санитарно-эпидемиологических правил

Обеспечение санитарно-эпидемиологического благополучия населения - важнейшая задача каждого медицинского работника (подробно данная проблема рассматривалась в главе 4). Здесь же мы остановимся на вопросах уголовной ответственности, в том числе и лиц медицинского персонала, за нарушение санитарно-эпидемиологических правил.

Статья 236 УК РФ гласит:

«1. Нарушение санитарно-эпидемиологических правил, повлекшее по неосторожности массовое заболевание или отравление людей, -

наказывается штрафом в размере до 80 тысяч рублей или в размере заработной платы или иного дохода осужденного за период до 6 месяцев, либо лишением права занимать определенные должности или заниматься определенной деятельностью на срок до 3 лет, либо обязательными рабо-

тами на срок до 180 часов, либо исправительными работами на срок до 1

года, либо ограничением свободы на срок до 3 лет.

2. То же деяние, повлекшее по неосторожности смерть человека, - наказывается обязательными работами на срок от 180 до 240 часов,

либо исправительными работами на срок от 6 месяцев до 2 лет, либо

ограничением свободы на срок до 5 лет, либо лишением свободы на тот

же срок».

Разработанная в стране и эффективно действующая система мер по профилактике, локализации и ликвидации спорадически возникающих в результате действия биологических факторов среды обитания очагов особо опасных инфекционных заболеваний (чума, холера, тифы, дифтерит, туляремия, бруцеллез, корь, скарлатина и др.) является надежной защитой здоровья населения.

Общественная опасность данного преступления заключается в том, что нарушение обязательных санитарно-эпидемиологических правил, установленных с целью ограждения населения от проникновения и распространения подобных заболеваний, может повлечь причинение существенного вреда здоровью людей.

Объектом преступления являются общественная безопасность, а также здоровье и жизнь людей.

Объективная сторона может состоять в активных действиях, запрещенных установленными правилами. Например, это выпуск и реализация продовольственных товаров и иной пищевой продукции, содержащих возбудителей инфекционных заболеваний и не имеющих документов, подтверждающих их происхождение, качество и безопасность, или некачественная обработка и мытье посуды на предприятиях общественного питания и в школьных столовых. Объективная сторона преступления также может проявляться и в виде бездействия (невыполнения обязательных требований). Например, в несообщении в органы здравоохранения или сокрытии случаев острых заразных заболеваний, уклонении медицинских работников от карантинных мероприятий и больных - от обязательной госпитализации, в несоблюдении правил хранения пищевых продуктов, уклонении от прохождения обязательного профилактического медицинского осмотра лицами, которые должны его проходить по роду деятельности.

Субъективная сторона преступления состоит в прямом умысле по отношению к самому деянию и в неосторожности по отношению к последствиям.

Субъектом преступления может являться лицо, на которое возложены обязанности соблюдения санитарно-эпидемиологических правил или для которого эта обязанность вытекает из его правового статуса (компетенции) и характера осуществляемой деятельности. На практике субъект данного преступления определяется в зависимости от того, какие правила нарушены: обязательные для выполнения всеми гражданами либо четко обозначенным кругом лиц (должностными лицами предприятий, учреждений или организаций, работниками санитарной противоэпидемиологической службы, персоналом лечебных учреждений). Должностные лица, обязанные в силу занимаемого служебного

положения выполнять правила по предупреждению и борьбе с эпидемическими и другими заразными заболеваниями (например, главный врач СЭС), за нарушение этих правил отвечают по совокупности пре- ступлений, предусмотренных анализируемой статьей Уголовного кодекса и соответствующей статьей о должностных преступлениях.

Так, по 2 статьям Уголовного кодекса - нарушение санитарно-эпидемиологический правил и халатность - было возбуждено уголовное дело по факту массового заболевания инфекционным гепатитом учащихся школы поселка городского типа. Первые 3 случая заболевания вирусным гепатитом среди учащихся зарегистрированы 17 сентября. В одном из них заболевание закончилось летальным исходом. С 18 ноября по 20 декабря в школе было зарегистрировано 105 больных, из них в активной форме - 71. Заболевание протекало преимущественно в легкой форме. Причиной вспышки явилось грубое нарушение санитарно-гигиенического режима в школе: ненадлежащее санитарное состояние столовой (плохое мытье посуды, допуск детей к этой работе, обратное затекание сточных вод в моечную), а также снабжение школы водой, не соответствующей санитарным нормам (низкий колититр, наличие фекальных загрязнений, несоблюдение санитарной охраны источника водоснабжения, грязные бачки для питьевой воды, отсутствие у них питьевых фонтанчиков). Администрация школы не приняла активных мер по устранению недостатков, выявлен- ных ранее органами санитарной службы. Санитарно-эпидемиологическая станция района не осуществляла надлежащего контроля за выполнением противоэпидемических и санитарно-гигиенических мероприятий. Виновные должностные лица были привлечены к уголовной и административной ответственности.

Нужно подчеркнуть, что ответственность за преступление, предусмотренное ч. 1 данной статьи, наступает только тогда, когда нарушение санаторно-эпидемиологических правил влечет за собой массовое заболевание или отравление людей. При этом последнее может быть как пищевым (в результате употребления недоброкачественных или зараженных продуктов), так и иного происхождения, например, химическим - в результате выброса в атмосферу или попадания в воду отравляющих веществ. К сожалению, подобные случаи далеко не единичны, о чем достаточно регулярно сообщают СМИ.

Надлежит постоянно помнить о том, что строгое соблюдение санитарно-эпидемиологических правил является обязательным для всех без исключения юридических лиц, предпринимателей и граждан, а тем более медицинских работников.

Оглавление

Медицинское право: учебный комплекс для вузов / Сергеев Ю.Д. - 2008. - 784 с.

ВВЕДЕНИЕ

РАЗДЕЛ I ОСНОВЫ ТЕОРИИ ГОСУДАРСТВА И ПРАВА ГЛАВА 1 ТЕОРИЯ ГОСУДАРСТВА

ГЛАВА 2 ТЕОРИЯ ПРАВА

РАЗДЕЛ II КОНСТИТУЦИОННОЕ ПРАВО ГЛАВА 1 ПОНЯТИЕ, ПРЕДМЕТ И ИСТОЧНИКИ КОНСТИТУЦИОННОГО ПРАВА

ГЛАВА 2 КОНСТИТУЦИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ - ОСНОВНОЙ ЗАКОН СТРАНЫ: СУЩНОСТЬ, СТРУКТУРА И ЮРИДИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ

ГЛАВА 3 ОСНОВЫ КОНСТИТУЦИОННОГО СТРОЯ РОССИИ

ГЛАВА 4 КОНСТИТУЦИОННЫЕ ПРАВА, СВОБОДЫ И ОБЯЗАННОСТИ ЧЕЛОВЕКА И ГРАЖДАНИНА

ГЛАВА 5 ИЗБИРАТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ГЛАВА 6 ПРЕЗИДЕНТ РОССИИ

ГЛАВА 7 ФЕДЕРАЛЬНОЕ СОБРАНИЕ - ПАРЛАМЕНТ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ: СОВЕТ ФЕДЕРАЦИИ И ГОСУДАРСТВЕННАЯ ДУМА