ГЛАВА 7 ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ ОБ ОБЯЗАТЕЛЬСТВАХ. ГРАЖДАНСКО-ПРАВОВОЙ ДОГОВОР. ДОГОВОР ВОЗМЕЗДНОГО ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ

Гражданско-правовые обязательства разнообразны и возникают в различных сферах общественной жизни, в том числе и при получении медицинской помощи. Особенно важное значение обязательства полу- чили с развитием рынка платных медицинских услуг, так как заключение соответствующих договоров, в которых определяются условия оказания медицинской помощи и основания для возложения ответственности в случае их нарушений, позволяет обеспечить нормальное функционирование и развитие такого вида рыночных отношений.

Определение обязательства дано в ст. 307 ГК РФ, в соответствии с которой одно лицо (должник) обязано совершить в пользу другого лица (кредитора) определенное действие, как-то: передать имущество, выполнить работу, уплатить деньги и т.п., либо воздержаться от определенного действия, а кредитор имеет право требовать от должника исполнения его обязанности. Таким образом, обязательство создает правовую связь в виде взаимных обязанностей и прав между 2 сторонами: обязанной (должником) и имеющей право требования (кредитором).

Сторонами в обязательстве могут выступать все участники граждан- ско-правовых отношений: граждане (физические лица), юридические лица, Российская Федерация, субъекты РФ, муниципальные образования.

Наиболее распространенным основанием возникновения обязательств в условиях рынка являются действия его участников, направленные на создание взаимных прав и обязанностей, т.е. договоры (ст.

420 ГК РФ).

Договор - центральный и важнейший институт гражданского права, который используется во всех сферах предпринимательства и обслуживает разнообразные имущественные и личные потребности граждан. Функции гражданско-правового договора определяются в литературе с известными различиями, однако большинство авторов отмечают следующие основные задачи (функции) договора.

Во-первых, договор является формой установления хозяйственных связей между участниками экономического оборота и основанием возникновения их взаимных обязанностей и прав. Договор наполняет эти связи конкретным содержанием, должен обеспечивать их практическую реализацию и ответственность за исполнение принятых обязательств.

Во-вторых, договор позволяет его участникам определить и согласовать взаимные права и обязанности с учетом как потребностей рынка,

так и индивидуальных запросов и возможностей каждого из контрагентов. Эта функция договора представляется особенно важной, ибо она обеспечивает обслуживание договором общественных нужд и потребностей. Практическое осуществление этой функции договора предполагает наличие необходимой свободы (диспозитивности) в законодательной регламентации условий договора и предоставление его участникам права самостоятельно определять условия договора в рамках общих предписаний закона.

В-третьих, заключение договора создает для сторон важные правовые гарантии. Это выражается в том, что договор подлежит обязательному исполнению (ст. 425 ГК), одностороннее изменение его условий допускается только в определенных случаях и лишь по решению суда (ст. 450 ГК), а нарушение принятых по договору обязательств влечет обязанность возместить причиненные этим убытки (ст. 15, 393 ГК). Стороны могут предусмотреть в договоре и другие правовые средства обеспечения его исполнения: условие о неустойке, поручительство, гарантию и др. Сопутствующий договору механизм имущественной ответственности дополняется правом расторгнуть договор при его существенном нарушении контрагентом (ст. 450 ГК).

Гражданским кодексом РФ предусмотрено 3 вида оснований изменения и расторжения договора в период его действия.

Основным и наиболее приемлемым способом является расторжение или изменение договора по соглашению сторон. Вместе с тем возможность расторжения или изменения договора по соглашению сторон может быть ограничена, в частности, в случае заключения договора в пользу третьего лица (например, договор страхования). Так, в соответствии с п. 2 ст. 430 ГК РФ стороны не могут расторгать или изменять заключенный ими договор без согласия третьего лица, если иное не предусмотрено законом, иными правовыми актами или договором.

Вторым способом считается расторжение или изменение договора судом по требованию одной из сторон. Законодательством предусмотрены 2 случая, когда изменение или расторжение договора производит- ся по требованию одной из сторон в судебном порядке. Это, во-первых, случаи нарушения условий договора, которые могут быть квалифицированы как существенное нарушение, т.е. нарушение, которое влечет для стороны договора такой ущерб, что она в значительной степени лишается того, на что была вправе рассчитывать при заключении договора. Например, договор найма жилого помещения может быть расторгнут в судебном порядке по требованию наймодателя в случае невнесения нанимателем платы за жилое помещение за 6 месяцев, если договором не установлен более длительный срок, а при краткосрочном найме - в случае невнесения платы более 2 раз по истечении установленного договором срока платежа либо в случае разрушения или порчи жилого помещения нанимателем или другими гражданами, за действия которых он отвечает (п. 2 ст. 687 ГК).

Во-вторых, договор может быть изменен или расторгнут в судебном порядке в случаях, прямо предусмотренных ГК, другими законами или договором. К примеру, основанием для изменения или расторжения

договора может служить включение в него условий, хотя и не противоречащих закону, но являющихся явно обременительными для другой стороны (ст. 428 ГК).

Третий способ расторжения или изменения договора заключается в том, что одна из сторон реализует свое право, предусмотренное законом или договором, на односторонний отказ от договора (от исполнения договора). Односторонний отказ от договора (от исполнения договора) возможен только в случаях, когда это прямо допускается законом или соглашением сторон. Например, после истечения срока договора аренды он считается возобновленным на неопределенный срок и каждая из сторон вправе в любое время отказаться от договора, предупредив об этом другую сторону не менее чем за 3 месяца (ст. 621 ГК).

Самостоятельным случаем прекращения либо изменения договора является существенное изменение обстоятельств, из которых стороны исходили при заключении договора (ст. 451 ГК).

«Существенным» признается изменение обстоятельств настолько, что если бы стороны могли это разумно предвидеть, договор вообще не был бы ими заключен или был бы заключен на значительно отли- чающихся условиях. При этом конкретные явления, события, факты, которые могут признаваться существенным изменением обстоятельств, применительно к конкретным условиям в состоянии определить лишь суд при рассмотрении соответствующего требования.

При расторжении договора в связи с существенным изменением обстоятельств суд по требованию любой из сторон должен определить последствия расторжения договора, исходя из необходимости справед- ливого распределения между сторонами расходов, понесенных ими в связи с исполнением договора. При расторжении договора в обычном порядке стороны, напротив, не вправе требовать возвращения того, что было исполнено ими по обязательству до момента расторжения договора (если иное не установлено законом или их соглашением).

При наличии существенно изменившихся обстоятельств изменение договора по решению суда допускается лишь в исключительных случаях и только тогда, когда его расторжение будет противоречить общественным интересам либо повлечет для сторон ущерб, который значительно превышает затраты, необходимые для исполнения договора на изме- ненных судом условиях (п. 4 ст. 451 ГК).

В настоящий момент в сфере медицинской деятельности все большее распространение получает договор возмездного оказания услуг. Условия применения данного договора и его основные правовые особенности определены нормами главы 39 ГК РФ (ст. 779-783).

В связи с разнообразием оказываемых возмездных услуг их регулирование, определяемое нормами главы 39 ГК, является кратким и общим (всего 4 статьи) и содержит нормативное предписание, согласно которому общие положения о договоре подряда и положения о бытовом подряде ГК применяются к договору возмездного оказания услуг, если это не противоречит особенностям предмета договора оказания услуг. Ввиду близости отношений подряда и услуг это правило позволяет уст-

ранять пробелы в правовом регулировании оказываемых на практике услуг.

ГК РФ определены основные сферы оказания возмездных услуг: это услуги связи, медицинские, аудиторские, консультационные, информационные, по обучению, туризму и иные. Вместе с тем представляется очевидным, что данный перечень не является исчерпывающим, так как круг оказываемых возмездных услуг постоянно расширяется.

Итак, предоставление платных медицинских услуг должно быть оформлено договором. По договору возмездного оказания медицинской услуги исполнитель (медицинская организация любой организационноправовой формы) обязуется по заданию заказчика (пациента) оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги.

Договором должны быть четко определены условия и сроки получения медицинских услуг, порядок расчетов, права, обязанности и ответственность сторон. Одним из обязательных условий оказания медицинской услуги является информированность пациента о сущности предстоящего вмешательства. В связи с этим представляется очевидным, что договор должен включать в себя достоверную и полную информацию о конкретной услуге, изложенную в доступной для потребителя (пациента) форме.

Отличительной особенностью договора возмездного оказания медицинских услуг является невозможность четкого определения конечного результата (например, полного восстановления здоровья), так как достижение такой цели при оказании медицинской услуги зависит от объективных обстоятельств, на которые исполнитель услуги не всегда может в полной мере воздействовать. Излечение пациента зависит от ряда факторов: своевременности обращения к врачу, общего состояния здоровья, физиологических особенностей организма, наследственности и т.д. А в определенных случаях результата может вообще не последовать или он последует по прошествии какого-то времени (даже через годы). Следовательно, если исполнитель (медицинская организация) предпринял все необходимые меры, которые от него требовались по характеру обязательства, оплате подлежит сам факт предоставления услуги и исполнитель вправе рассчитывать на получение вознаграждения в полном объеме.

Вместе с тем необходимо констатировать, что включение в договор условия о качестве оказываемой медицинской услуги является довольно сложной проблемой. В настоящее время на законодательном уровне закрепляются стандарты лечения того или иного заболевания, поэтому в договоре может содержаться ссылка на соответствующий нормативноправовой акт.

Представляется очевидным, что результат лечения не может быть достигнут без встречных действий со стороны пациента, без выполнения которых может не наступить положительный эффект от оказываемой услуги. Поэтому целесообразно установить в договоре необходимые обязательства по выполнению назначенных врачом рекомендаций для пациента.

Необходимыми условиями договора являются условия о цене медицинской услуги и о сроке выполнения тех или иных этапов лечения. В случае, если исполнитель своевременно не приступил к оказанию услуги или во время выполнения работы (оказания услуги) стало очевидным, что она не будет выполнена в срок, то заказчик (пациент) в соответствии со ст. 28 ФЗ «О защите прав потребителей» вправе по своему выбору: потребовать: назначить исполнителю новый срок; поручить выполнение работы (оказание услуги) третьим лицам за разумную цену или выполнить ее своими силами и потребовать от исполнителя возмещения понесенных расходов; потребовать уменьшения цены за выполнение работы (оказание услуги); отказаться от исполнения договора о выполнении работы (оказании услуги). Потребитель вправе потребовать также полного возмещения убытков, причиненных ему в связи с нарушением сроков выполнения работы (оказания услуги).

В то же время если имеет место нарушение заказчиком своих обязанностей по договору, которое препятствует исполнению договора, исполнитель вправе не приступать к оказанию услуг. Например, если пациент не предоставляет результаты обследования, которые должны быть выполнены в другой медицинской организации, или если он не принял необходимые меры по подготовке к процедуре.

В договоре должна быть определена ответственность каждой из сторон, которая определяется теми обстоятельствами, которые привели к этой ответственности. Исполнитель несет ответственность за неисполнение или ненадлежащее исполнение услуги. Данный факт должен устанавливаться заключением специальной комиссии. В свою очередь, заказчик (пациент) может оказаться сам виновен в ненадлежащем качестве услуги, если не выполнит требований и рекомендаций медицинского персонала. Задачей договора на оказание услуги и является регулирование отношений между сторонами, в том числе в области ответственности.

Кроме того, договор распределяет последствия невозможности исполнения между сторонами с учетом вины той или иной из них. В договоре также определяется ответственность за последствия невозможности исполнения, возникающие по обстоятельствам, за которые ни одна из сторон не отвечает.

Если невозможность исполнения возникла по вине заказчика (пациента), на него возлагаются все последствия такой невозможности, состоящие в обязанности заказчика оплатить услуги в полном объеме. В случае невозможности исполнения по вине самого исполнителя он полностью утрачивает право на получение оплаты за оказанные услуги. А если ранее пациентом был выплачен аванс, он, как правило, должен быть возвращен.

Договор должен содержать также достоверные и полные сведения об исполнителе услуг. Поскольку медицинская деятельность подлежит лицензированию, в договоре обязательно должна быть ссылка на номер лицензии, срок ее действия.

Необходимо отметить еще одну особенность договора о возмездном оказании медицинской услуги, которая заключается в том, что данный вид договора признается публичным.

Из публичного характера договора вытекают следующие его правовые особенности, закрепленные в ст. 426 ГК: а) при заключении договора нельзя оказывать предпочтение одному лицу перед другим; б) цена товара и услуг и иные условия договора должны быть одинаковыми для всех потребителей; в) отказ в заключении договора при наличии соответствующих услуг не допускается; г) при необоснованном уклонении от заключения публичного договора можно заявлять требования о понуждении заключить договор и о возмещении понесенных вследствие такого уклонения убытков. Эти правила призваны защитить интересы потребителей-граждан.

Таким образом, коммерческие медицинские организации обязаны оказывать медицинские услуги каждому обратившемуся, причем исполнитель не вправе оказывать предпочтение одному лицу перед другим в отношении заключения договора и его условий.

Подводя итог, необходимо отметить, что отношения, возникающие при осуществлении медицинской помощи, многогранные, комплексные, поэтому согласование условий, которые должны составлять содержание договора, нуждаются в дальнейшем изучении правоведами, медицинскими работниками и требуют индивидуального подхода для каждого вида медицинских услуг.

Главой 39 ГК РФ закреплены только общие нормы и подходы к регулированию отношений, связанных с возмездным оказанием меди- цинских услуг. Однако сама суть таких отношений обеспечивает необходимость более детального решения определенных вопросов такой правовой формы, как договор возмездного оказания медицинских услуг. Это связано с тем, что возникающие противоречия, недостатки и пробелы в правовом регулировании предоставления платных медицинских услуг, как правило, приводят к нарушению законных прав и интересов медицинского учреждения и потребителей платных медицинских услуг.

Гражданка Н. обратилась в частную клинику для консультации и последующего косметического лечения излишков жировой ткани и кожи в области шеи и подбородка, а также на бедрах. При первичном осмотре и консультировании хирург «выявил» у пациентки на животе грыжу, о которой она не догадывалась. Врач рекомендовал сделать хирургическую операцию по устранению грыжи с одновременной подтяжкой живота. В соответствии с заключенным договором пациентка заплатила в кассу клиники 24 000 руб., т.е. сумму, которая была указана в договоре. После операции врач сообщил, что необходимо доплатить еще 18 900 руб., так как встретились трудности, осложнившие работу хирургов. Требуемую денежную сумму гражданка внесла в кассу клиники.

Вскоре после операции у пациентки на животе, возле рубца, образовались гнойники, но врачи клиники ничего не предприняли для их устранения. В результате она была вынуждена обратиться к хирургу городской поли-

клиники ? который вскрыл гнойники, а затем неоднократно делал перевязку раны.

Спустя некоторое время в том же месте, на животе, у пациентки снова появилась грыжа. Через 2 недели из-за резкого ухудшения самочувствия женщина была доставлена машиной СМП в городскую клинику ? где больную прооперировали по поводу ущемления грыжи и одновременно выполнили пластику грыжевых ворот. С целью предотвращения повторного образования вентральной грыжи пациентка обратилась в медицинский центр, где ей оперативным путем была установлена проленовая сетка «онлай» для укрепления стенки живота. За операцию она заплатила 21 000 руб.

Пострадавшая обратилась в мировой суд с требованием:

•  взыскать с ответчика в пользу истца 21 000 руб. в счет устранения третьими лицами существенных недостатков медицинской услуги;

•  взыскать с ответчика в пользу истца убытки в размере 7750 руб., понесенные в качестве оплаты за юридические услуги и фактические действия в представлении интересов;

•  взыскать денежную компенсацию причиненного морального вреда вследствие интенсивности болевого синдрома, индивидуальной значимости и влияния перенесенных страданий и нравственных переживаний в размере 20 000 руб.

Мировой судья судебного участка ? ., рассмотрев дело в открытом судебном заседании, установил, что в данном случае были существенно нарушены нормы Гражданского кодекса, а также нормы Закона «О защите прав потребителей». В частности, изменив цену договора после его заключения, ответчик нарушил положения п. 2 ст. 424 ГК РФ: «Изменение цены после заключения договора допускается в случаях и на условиях, пре- дусмотренных договором, законом либо в установленном законом порядке». Кроме того, в соответствии с п. 1 ст. 29 Закона «О защите прав потребителей» убытки, причиненные в связи с недостатками операции, выполненной в частной клинике, а также понесенные расходы по устранению третьими лицами этих недостатков, исполнитель обязан возместить в полном объеме.

В судебном заседании стороны пришли к единому мнению о целесообразности урегулирования возникшего между ними спора путем заключения мирового соглашения, в результате которого требования истицы были удовлетворены в полном объеме.

Рассматривая условия заключения договора возмездного оказания медицинских услуг, считаем необходимым более подробно остановиться на правовом регулировании порядка оказания платных медицинских

услуг.

В настоящее время платные медицинские услуги оказываются не только коммерческими медицинскими организациями, но также в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения.

Статья 41 Конституции РФ гарантирует возможность получения медицинской помощи в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения бесплатно за счет средств соответствующего бюд- жета, страховых взносов, других поступлений. Граждане имеют право

на дополнительные медицинские и иные услуги на основе программ ДМС, а также за счет средств предприятий, учреждений и организаций, своих личных средств и иных источников, не запрещенных законода- тельством Российской Федерации.

Платное оказание медицинской помощи является гарантией реализации свободы выбора граждан на получение платных или бесплатных услуг в сфере медицины. Вместе с тем, предоставляя платные медицин- ские услуги, государственные и муниципальные лечебные учреждения не должны допустить замещения бесплатных услуг платными, так как возмездные медицинские услуги могут оказываться населению только дополнительно к гарантированному объему бесплатной медицинской помощи. Таким образом, обязанностью медицинского учреждения перед оказанием платной медицинской услуги являются информирование пациента о видах медицинской помощи, входящей в гарантированный перечень бесплатных медицинских услуг, и соблюдение принципа добровольности при оказании платных медицинских услуг.

Порядок и условия предоставления платных медицинских услуг населению ЛПУ определен постановлением Правительства РФ от 13.01.96 г. ? 27 «Об утверждении Правил предоставления платных медицинских услуг населению медицинскими учреждениями». Указанный нормативно-правовой акт содержит ряд требований, обязательных для исполнения всеми медицинскими учреждениями независимо от их ведомственной подчиненности и формы собственности:

1. Предоставление платных медицинских услуг населению медицинскими учреждениями должно осуществляться при наличии у них сертификата и лицензии на осуществление тех видов медицинской деятель- ности, по которым планируется оказание платных медицинских услуг.

2. Государственные и муниципальные медицинские учреждения могут оказывать платные медицинские услуги населению только по специальному разрешению соответствующего органа управления здра- воохранением.

3. Предоставление платных медицинских услуг должно быть оформлено договором, которым регламентируются условия и сроки их получения, порядок расчетов, права, обязанности и ответственность сторон.

4. Руководителем ЛПУ должен быть разработан приказ, утверждающий Положение о порядке оказания платных медицинских услуг в данном медицинском учреждении.

5. Государственные и муниципальные медицинские учреждения, предоставляющие населению платные медицинские услуги, обязаны вести статистический и бухгалтерский учет и отчетность раздельно по основной деятельности и платным медицинским услугам.

6. Медицинские учреждения обязаны обеспечивать соответствие предоставляемых платных медицинских услуг населению требованиям, предъявляемым к методам диагностики, профилактики и лечения, раз- решенным на территории Российской Федерации.

7. Медицинские учреждения обязаны обеспечить граждан бесплатной, доступной и достоверной информацией, включающей в себя

сведения о местонахождении учреждения (месте его государственной регистрации), режиме работы, перечне платных медицинских услуг с указанием их стоимости, об условиях предоставления и получения этих услуг, включая сведения о льготах для отдельных категорий граждан, а также о квалификации и сертификации специалистов.

При оказании медицинских услуг, предусмотренных Программой государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи, на платной основе по желанию пациента медицинские учреждения обязаны информировать его о возможности получить данную услугу бесплатно и дополнительно к договору получить его письменное согласие на платную медицинскую услугу, содержащее информацию об ознакомлении пациента с имеющейся альтернативой бесплатного получения медицинских услуг и его волеизъявлением на получение данных медицинских услуг за плату.

В свою очередь потребитель, пользующийся платными медицинскими услугами, обязан:

1) оплатить стоимость предоставляемой ему медицинской услуги;

2) выполнять требования, обеспечивающие качественное предоставление платной медицинской услуги, включая сообщение необходимых для этого сведений.

Согласно законодательству РФ, медицинские учреждения несут перед потребителем ответственность за неисполнение или ненадлежащее исполнение условий договора, несоблюдение требований, предъ- являемых к методам диагностики, профилактики и лечения, разрешенным на территории РФ, а также в случае причинения вреда здоровью и жизни потребителя.

За неисполнение или ненадлежащее исполнение условий договора потребители, пользующиеся платными медицинскими услугами, вправе предъявлять требования о возмещении связанных с этим убытков, ущерба в случае причинения вреда здоровью и жизни, а также о компенсации за причинение морального вреда в соответствии с законодательством РФ и правилами предоставления платных медицинских услуг.