ГЛАВА 3 СУБЪЕКТЫ МЕДИЦИНСКОГО ПРАВА

? 1. Состав участников здравоохранительных правоотношений

Субъекты (стороны) правоотношения - это участники конкретного правового отношения, обладающие взаимными правами и обязанностями (см. об этом также раздел IV).

Многочисленные по своему составу субъекты могут быть поделены по разным основаниям, в частности, на индивидуальных и коллективных.

К индивидуальным субъектам относятся в первую очередь физические лица (граждане, иностранцы, апатриды, бипатриды).

Среди коллективных субъектов можно выделить публично-правовые образования (Российская Федерация, субъекты РФ, муници- пальные образования), различные организации (юридические лица). Возможность субъекта быть участником того или иного правоотношения определяется его правосубъектностью, т.е. способностью быть субъектом права.

Правосубъектность как категория включает в себя следующие элементы: правоспособность; дееспособность; деликтоспособность. Эти базовые правовые категории будут нами рассмотрены далее.

Объем правосубъектности субъектов различен. Он зависит от многих факторов. Так, для индивидуальных субъектов он в основном зависит от возраста, гражданства, состояния здоровья. В ряде случаев для опре- деления объема имеют значение пол, образование, гражданство и др. Все это обусловливает то обстоятельство, что при общем правовом статусе физических лиц реальное положение каждого из них в конкретных жизненных обстоятельствах, конкретных общественных отношениях неодинаково.

Субъекты медицинского права - это, иными словами, участники здравоохранительных правоотношений.

Субъекты, объединяемые понятием «лица», подразделяются на 3 группы: физические лица; юридические лица; публично-правовые образования (РФ, субъекты РФ, муниципальные образования).

Можно различать также субъектов предоставления медицинской помощи, субъектов оказания и субъектов получения медицинской помощи.

Предоставляет медицинскую помощь и проводит иные мероприятия по охране здоровья граждан хозяйствующий субъект (юридическое лицо той или иной организационно-правовой формы либо предприниматель без образования юридического лица).

Непосредственно занимается оказанием медицинской помощи (услуги) медицинский персонал, состоящий по общему правилу в трудовых отношениях с работодателем (например, с ЛПУ). Исключение составля-

ет, к примеру, врач, занимающийся частной практикой и получивший в установленном порядке статус индивидуального предпринимателя.

Субъекты медицинского права характеризуются в нормах права в первую очередь общим или родовым образом, как вообще граждане- предприниматели, юридические лица, государство в лице Российской Федерации, субъекты РФ, органы местного самоуправления.

Под субъектами медицинского права можно понимать лиц, обращающихся за помощью, и лиц, управомоченных оказывать медицинскую помощь. Это основные субъекты здравоохранительных правоотношений.

Помимо основных субъектов, можно выделить и субъектов, выполняющих вспомогательные функции (организационного, управленческого, технического характера и др.). Например, фармацевтические организации и их работники (провизоры и фармацевты) занимаются лекарственным обеспечением медицинских организаций и населения. Вспомогательными они являются не потому, что не значимы для системы здравоохранения, второстепенны, а в силу того, что они лишь обеспечивают, делают возможной наиболее эффективной основную группу отношений: врач-пациент.

В России также существуют профессиональные медицинские и фармацевтические ассоциации, объединяющие лиц по профессиональному признаку и занимающихся защитой профессиональных прав и интересов этих категорий работников (например, Национальная ассоциация медицинского права, Стоматологическая ассоциация России и др.).

В отдельных зарубежных странах существуют саморегулируемые организации медицинских (фармацевтических) работников. Они представляют собой некоммерческие организации, основанные на обязательном и равноправном членстве в них физических лиц (медицинских или фармацевтических работников), имеющие своей целью обеспечение добросовестного осуществления профессиональной деятельности медицинскими (фармацевтическими) работниками, а также осуществления иных функций этой организации, установленных действующим законодательством о таких организациях и их уставами.

Такие организации появились в результате административных реформ в системе управления здравоохранением и передачи части государственных функций специально создаваемым организациям. В России в настоящее время также осуществляется административная реформа, в результате которой уже появились саморегулируемые организации арбитражных управляющих, аудиторов, оценщиков, профессиональных участников рынка ценных бумаг. Для появления саморегулируемых организаций медицинских (фармацевтических) работников в России требуются воля медицинского сообщества и соответствующие законодательные изменения.

Саморегулируемые организации могут осуществлять следующие функции: обеспечивать соблюдение своими членами законодательства, этических норм и иных правил профессиональной деятельности медицинских (фармацевтических) работников; принимать участие в разработке учебных программ и планов, осуществлении подготовки

лиц, занимающихся медицинской (фармацевтической) деятельностью в соответствии с квалификационными требованиями; представлять законные интересы своих членов в их отношениях с органами власти и органами местного самоуправления; обжаловать в судебном порядке акты и действия федеральных органов государственной власти, органов государственной власти субъектов Российской Федерации, органов местного самоуправления, нарушающих права и законные интересы любого из своих членов или группы членов; осуществлять страхование гражданской (профессиональной) ответственности своих членов; контролировать соблюдение своими членами правил и стандартов осуществления профессиональной деятельности; применять в отношении своих членов предусмотренные учредительными и иными документами меры дисциплинарной ответственности, в том числе исключение из числа членов саморегулируемой организации.

Отдельного упоминания также заслуживают этические комитеты, занимающиеся производством этических экспертиз, разрешением конфликтов в сфере здравоохранения и некоторыми другими вопросами, отнесенными законодательством к их компетенции. Особо следует отметить создание в 2006 г. Российского комитета по биоэтике (РКБ) - общественного экспертно-консультативного органа при Комиссии Российской Федерации по делам ЮНЕСКО.

Кроме того, к специальным субъектам могут быть отнесены конфликтные комиссии, создаваемые с целью разрешения возникающих конфликтов между исполнителем услуги и пациентом, третейские суды как негосударственные органы, разрешающие такого рода споры и др. В настоящее время многие из них находятся в стадии создания или накопления первоначального опыта.

Классификацию субъектов медицинского права можно производить и по целому ряду других оснований.

Рассмотрим субъектов, управомоченных оказывать медико-социальную помощь населению. В зависимости от наличия или отсутствия юридического лица субъекты делятся на индивидуальных предприни- мателей без образования юридического лица (ст. 23 ГК РФ) и организации (ст. 50 ГК РФ). По признаку происхождения собственности или капитала - на публичные (учрежденные государством, субъектом РФ, муниципальным образованием); частные (учрежденные гражданами и юридическими лицами). По экономическим критериям - на малые, средние и крупные. В специальной литературе можно встретить упоминание о делении субъектов и по иным основаниям (например, монополисты, субъекты, занимающие доминирующее положение на рынке и др.). Часть из приведенных нами оснований для классификации используется и законодателем.

? 2. Физические лица как субъекты здравоохранительных

правоотношений

Физические лица в рассматриваемых нами отношениях чаще всего выступают в качестве пациента организаций здравоохранения; они обладают рядом признаков, которые индивидуализируют каждого из них и влияют на его правовое положение. К таким признакам относятся: имя; гражданство; возраст; состояние здоровья; семейное положение; пол.

Имя. Каждый человек участвует в возникающих ежедневно и ежеминутно правоотношениях под своим именем. Право на имя является важнейшим неимущественным правом физического лица. Доброе имя, как благо, принадлежащее человеку, защищается в случаях и порядке, предусмотренных ГК РФ и другими законами.

Сведения об имени, полученном при рождении, а также его перемена, подлежат регистрации в порядке, установленном для регистрации актов гражданского состояния.

Гражданство. Гражданство - это принадлежность человека к народу определенной страны, вследствие чего он находится в сфере юрисдикции данного государства и под его защитой. Отношения, связанные с гражданством, регулируются Законом РФ «О гражданстве в Российской Федерации».

Некоторые отличия в правах российских и иностранных граждан установлены Конституцией России и ФЗ. Конституцией РФ право участвовать в управлении делами государства (ч. 1 ст. 32), право избирать и быть избранным в органы государственной власти и органы местного самоуправления, а также участвовать в референдуме (ч. 2 ст. 32) закреплено только за гражданами России. На гражданина РФ возлагается обязанность военной службы (ст. 59 Конституции РФ). Только граждане России могут быть государственными служащими, сотрудниками органов внутренних дел. Законодательство РФ ограничивает для иностранных граждан возможность входить в экипаж морского или воздушного судна России.

Иностранным гражданам, находящимся на территории РФ, гарантируется право на охрану здоровья в соответствии с международными договорами РФ. Лица без гражданства, постоянно проживающие в РФ, и беженцы пользуются правом на охрану здоровья наравне с гражданами РФ, если иное не предусмотрено международными договорами РФ. Непосредственный порядок оказания медицинской помощи таким категориям лиц определяется Правительством РФ и Министерством здравоохранения РФ.

Так, в соответствии с Правилами оказания медицинской помощи иностранным гражданам, на территории Российской Федерации скорая медицинская помощь оказывается иностранным гражданам бесплатно, а плановая - на платной основе в соответствии с заключаемым договором на предоставление платных медицинских услуг либо договором

ДМС и (или) ОМС.

Возраст. Третье обстоятельство, которому закон придает сущест- венное значение при определении статуса лица, - это возраст. Закон

прямо связывает ряд понятий (категорий) с определенным возрастом (например, право- и дееспособность).

Правоспособность - это способность иметь гражданские права и нести обязанности (ст. 17 ГК РФ). Правоспособность лица возникает с момента рождения и прекращается с его смертью или признанием лица умершим.

Содержанием правоспособности лица (гражданина) являются: способность иметь имущество на праве собственности; способность совершать любые (не противоречащие закону) сделки и участвовать в обязательствах; способность иметь права авторов произведений науки, литературы и искусства, изобретений и других охраняемых законом результатов интеллектуальной деятельности; способность заниматься предпринимательской и иной, не запрещенной законом деятельностью; способность наследовать и завещать имущество; способность создавать юридические лица; способность избирать место жительства; способность иметь иные имущественные и личные неимущественные права.

Эти возможности лица особым образом проявляются в случае его вовлечения в орбиту оказания медицинской помощи.

Дееспособность - это способность гражданина своими действиями приобретать и осуществлять гражданские права, создавать для себя гражданские обязанности и исполнять их (п. 1 ст. 21 ГК РФ).

Содержанием дееспособности являются: способность гражданина своими действиями приобретать гражданские права и создавать для себя гражданские обязанности; способность самостоятельно осуществлять гражданские права и обязанности; способность нести ответственность за гражданские правонарушения.

Для того чтобы приобретать права, принимать на себя обязанности, необходимо разумно рассуждать, понимать смысл правовых норм, осознавать последствия своих действий. Эти качества существенно различаются в зависимости от возраста лица и его психического состояния. С учетом указанных факторов различают следующие виды дееспособности: полная дееспособность (по общему правилу - с 18 лет); относительная дееспособность (несовершеннолетние в возрасте от 14 до 18 лет); частичная дееспособность (лица от 6 до 14 лет); ограниченная дееспособность (лица, злоупотребляющие алкоголем, наркотиками или психотропными средствами); абсолютная недееспособность (психически больные лица, не способные понимать значение своих действий или руководить ими).

Полная дееспособность возникает с достижением совершеннолетия, т. е. по достижении 18-летнего возраста. Закон знает и изъятия из данного правила - приобретение полной дееспособности до достижения уста- новленного законом возраста. Таких изъятий два: приобретение полной дееспособности в полном объеме со времени вступления в брак (ст. 21 ГК РФ); приобретение полной дееспособности путем эмансипации (ст.

27 ГК РФ).

Чтобы заниматься предпринимательской деятельностью, мало быть полностью дееспособным. Согласно действующему законодательству гражданин вправе заниматься предпринимательской деятельностью без

образования юридического лица с момента государственной регистрации в качестве индивидуального предпринимателя, а отдельными видами деятельности, в частности оказанием медицинских услуг населению, - с момента получения лицензии и в течение срока ее действия.

Возраст имеет значение и при решении таких вопросов, как вступление граждан в те или иные организации, при определении круга наследников, при определении круга лиц, имеющих право на возмещение вреда и в других случаях.

Человек встречается впервые с медицинским персоналом в момент своего рождения и нередко последним, кого он видит в этой жизни, бывает человек в белом халате. В связи с этим возникает вопрос о соот- ношении понятий право- и дееспособности применительно к медицинской практике. Согласно действующим Основам законодательства РФ об охране здоровья граждан по общему правилу несовершеннолетние в возрасте старше 15 лет имеют право на добровольное информированное согласие на медицинское вмешательство или отказ от него. Иными словами, законодатель предусматривает специальный (пониженный) возраст для самостоятельного решения вопросов, связанных с медицинским вмешательством или отказом от него. Согласие на медицинское вмешательство в отношении лиц, не достигших 15 лет, и граждан, признанных в установленном порядке недееспособными, дают их законные представители (родители, опекуны). При отсутствии законных представителей решение о медицинском вмешательстве принимает консилиум, а в исключительных случаях, при невозможности собрать консилиум, - непосредственно лечащий (дежурный) врач.

В случае угрозы жизни для того или иного лица вопрос о медицинском вмешательстве при отсутствии согласия законных представителей отдельных категорий граждан может быть решен судом на основании заявления ЛПУ.

Следует различать понятия «согласие на медицинское вмешательство» и «сделкоспособность». В отношении заключения сделки (чаще всего речь идет о заключении большинства гражданско-правовых договоров) требуется достижение лицом дееспособности в полном объеме (т.е. с 18-летнего возраста).

Достижение либо недостижение определенного возраста также служит одним из определяющих фактов для принятия положительного либо отрицательного решения о проведении некоторых медицинских вмешательств.

Например, в соответствии со ст. 3 Закона РФ «О трансплантации органов и (или) тканей человека» у живого донора, не достигшего 18 лет, не допускается изъятие органов и (или) тканей для трансплантации. Часть 5 ст. 40 ФЗ «О лекарственных средствах» запрещает проводить клинические исследования лекарственных средств на несовершен- нолетних, за исключением случаев, когда исследуемое лекарственное средство предназначается исключительно для лечения детских болезней или когда целью клинических исследований является получение данных о наилучшей дозировке лекарственного средства для лечения несовершеннолетних.

Медицинская стерилизация как метод (способ) контрацепции, согласно ст. 37 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан, по общему правилу может быть проведена по желанию гражданина, достигшего 35-летнего возраста.

Состояние здоровья. К числу индивидуализирующих признаков личности относится и состояние здоровья. В первую очередь законодателем учитывается психическое здоровье. Согласно п. 1 ст. 29 ГК РФ гражданин, который вследствие психического расстройства не может понимать значения своих действий или руководить ими, может быть признан судом недееспособным. В этом случае статус лица существенным образом меняется: он не может лично совершать юридические действия, в том числе обращаться за медицинской помощью, определять ее объем, заключать договор на оказание медицинской услуги. Сделка, совершенная гражданином, признанным недееспособным, ничтожна

(п. 1 ст. 171 ГК РФ).

Определенное значение имеет и физическое состояние здоровья гражданина. Следует помнить, что при некоторых соматических заболеваниях могут быть ограничены права человека. Делается это с целью обеспечения прав и законных интересов других лиц. Так, при заболеваниях, представляющих опасность для окружающих, возможно оказание медицинской помощи (медицинское освидетельствование, госпитализация, наблюдение, изоляция) без согласия гражданина или его законного представителя. Учитывая, что реализация такой нормы влечет за собой нарушение прав гражданина, перечень заболеваний и механизм реализации данной нормы должны быть регламентированы - во избежание возможных злоупотреблений со стороны медицинских работников и правоохранительных органов.

Семейное положение. Большое значение придают семейному положению семейное, жилищное, наследственное и медицинское право. Например, вред, возникший в связи со смертью кормильца, возмещается нетрудоспособным лицам, состоявшим на иждивении умершего или имевшим ко дню его смерти право на получение от него содержания

(ст. 1088 ГК РФ).

При осуществлении отдельных видов медицинской деятельности семейное положение лица может иметь существенное значение. Прежде всего это относится к услугам в области планирования семьи и репродукции человека.

Кроме того, семейное законодательство целого ряда стран предполагает медицинское обследование лиц, желающих вступить в брак. Предпосылкой такого решения законодателя является подход, согласно которому лишь здоровые мужчина и женщина могут создать полноценную семью, не перенося бремя серьезных заболеваний на «вторую половину» и будущее потомство, а также ограничивая возможные риски лиц, вступающих в брак, за счет полноценного профессионального информирования их о здоровье лиц, желающих зарегистрировать брак.

Согласно ст. 15 СК РФ медицинское обследование лиц, вступающих в брак, а также консультирование по медико-генетическим вопросам и вопросам планирования семьи проводится исключительно с их согласия.

При этом результаты медицинского обследования составляют медицинскую тайну и только с согласия лица, прошедшего обследование, могут быть сообщены лицу, с которым оно намерено вступить в брак.

Такой подход отечественного законодателя критикуется на страницах печати, так как полностью теряется смысл такого обследования, а право одного лица на здоровье и личную тайну «сталкивается» с правом на здоровье другого лица.

Семейные связи также следует учитывать при передаче конфиденциальной информации о здоровье пациента заинтересованным лицам. Свойственники (супруги) и родственники традиционно рассматриваются медиками как фактические участники здравоохранительных правоотношений. Именно они активно интересуются информацией о состоянии здоровья родственника или супруга, пытаются вмешиваться в лечебно-диагностический процесс и порядок принятия решения о медицинском вмешательстве, а также иногда обжалуют действия или бездействие конкретных медицинских работников. Здесь следует учитывать изложенные выше положения законодательства, в соответствии с которыми лицо, достигшее установленного возраста, самостоятельно и лично решает вопросы, связанные со своим здоровьем. Иными словами, родственники и свойственники по общему правилу вообще не являются участниками здравоохранительных правоотношений. Общение с ними лечащих врачей и должностных лиц организаций здравоохранения, а также органов, осуществляющих контроль и надзор за соблюдением законодательства в сфере здравоохранения, может быть сведен к минимуму.

Исключение составляют случаи законного представительства (родители, реже - другие родственники) лиц, не достигших установленного возраста, либо достигших соответствующего возраста, но признанных судом недееспособными.

Кроме того, возможно договорное представительство, в соответствии с которым интересы пациента представляет указанное им лицо (это может быть как родственник или свойственник, так и иное лицо). Чаще всего представляют интересы пациента в различных инстанциях лица, имеющие юридическую подготовку (например, адвокаты).

Пол. Иногда пол имеет определенное значение для правового положения личности. Отдельные нормы, учитывающие половую принадлежность лица, содержатся в жилищном, семейном, трудовом законодательстве и законодательстве об охране здоровья граждан. Так, статья 23 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан определяет права беременных и матерей, а ст. 36 Основ посвящена искусственному прерыванию беременности.

? 3. Права и обязанности пациента. Информированное согласие на медицинское вмешательство. Врачебная тайна

Права физических лиц (граждан) при оказании медицинской помощи в России впервые получили четкое закрепление на законодательном уровне в начале 90-х годов XX века.

Под правами пациента понимают ряд гарантированных законом и государством возможностей граждан, имеющих статус пациента. Они являются частным случаем отражения прав человека и гражданина, обратившегося за медицинской помощью, попавшего в орбиту здравоохранительных отношений.

Пациент имеет право на:

1) выбор врача, ЛПУ в соответствии с условиями оказания медицинской помощи и порядком ее оплаты (договором ОМС и ДМС, непосредственной оплаты услуг и др.);

2) получение информации о своих правах и обязанностях;

3) получение необходимой информации о состоянии своего здоровья;

4) информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство и отказ от медицинского вмешательства;

5) уважительное и гуманное отношение со стороны медицинского персонала;

6) пребывание (обследование, лечение, содержание) в соответствующих санитарно-гигиенических условиях;

7) проведение консилиума и консультаций других специалистов по его просьбе;

8) облегчение боли доступными способами и средствами;

9) медицинскую (врачебную) тайну, т.е. сохранение в тайне информации о факте обращения за помощью, о состоянии здоровья, диагнозе, иных сведениях, полученных при его обследовании и лечении;

10) выбор лиц, которым в его интересах может быть передана информация о состоянии его здоровья;

11) допуск к нему адвоката или иного представителя для защиты его прав;

12) допуск к нему священнослужителя;

13) возмещение вреда, причиненного жизни или здоровью;

14) обжалование действий (бездействия) медицинских работников должностным лицам и органам, рассматривающим в определенном законом порядке такие жалобы.

Под правом пациента на выбор врача и медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь, понимают возможность гражданина обратиться за помощью в любую медицинскую организацию на территории России с просьбой оказать ему медицинскую помощь, а также на выбор лечащего врача в этой организации. Границы этого права определяются условиями финансирования медицинской помощи, уровнем организации и конкретного врача, к которым обратился за помощью гражданин. Понятно, что если гражданин обращается за помощью в частную клинику, не обслуживающую граждан по ОМС или ДМС, то

условием реализации его права на такой выбор и оказание медицинской помощи будут предварительное заключение договора возмездного оказания медицинской услуги и оплата оказанных услуг. Гражданину может быть на законных основаниях отказано в обслуживании в конкретной медицинской организации в случае, если имеется несоответствие между возникшей потребностью пациента и уровнем оказываемых клиникой услуг.

Обычно это право осуществляется «незаметно» для исполнителя услуги. Однако в случае, если гражданин желает лечиться, наблюдаться у конкретного врача (с которым налажен хороший контакт либо име- ется убежденность в качественном лечении именно конкретным врачом клиники), администрация организации не должна препятствовать этому.

Кроме того, закрепление этой нормы положило конец сохраняющемуся пока в отдельных поселениях участковому принципу организации здравоохранения, привязке гражданина к конкретной поликлинике, больнице и прочее. Отказ от обслуживания по причинам отнесения какой-либо категории граждан к определенной клинике, безусловно, будет незаконным. И ГК РФ, и Законы РФ «О защите прав потребителей», «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации», «О конкуренции и ограничении монополистической деятельности на товарных рынках» исходят из единства экономического пространства России, свободного перемещения товаров, работ и услуг, невозмож- ности навязывания гражданам под какими-либо предлогами дополнительных услуг, ограничения административными и иными способами конкуренции на тех или иных рынках.

Право пациента на получение информации о своих правах и обязанностях проявляется в предоставлении лицу, обратившемуся за медицинской помощью, исчерпывающего перечня прав, а также их разъяснения. Гражданин должен знать не только свои обязанности, о которых ему обычно охотно сообщают, но и свои права. Желательно, чтобы администрация клиники и особенно лечащий врач уже при первом общении обговорили основные права пациента и возможности их практической реализации. Без выполнения этого правила в первую очередь рискует или попадает в положение правовой неопределенности лечащий врач. Ведь сразу же перед ним встает вопрос о согласии пациента на медицинское вмешательство, определение круга лиц, которым может быть передана информация о состоянии его здоровья и др.

Право на получение необходимой информации о состоянии своего здоровья - одно из базовых прав гражданина, без которых немыслим лечебно-диагностический процесс в рамках правового поля. Право на жизнь и здоровье - это личные неимущественные блага человека, которыми он распоряжается по своему усмотрению, они подлежат правовой охране от действий любых третьих лиц, включая медицинских работни- ков. Чтобы решить вопрос о согласии на медицинское вмешательство либо отказе от него, необходимо обладать всей полнотой информации, имеющейся в распоряжении медиков на момент принятия решения.

Не являются исключением и случаи так называемых неблагоприятных прогнозов развития заболевания. Гражданин имеет право и должен знать правду о состоянии своего здоровья для принятия информированного согласия о вариантах медицинского вмешательства, решения иных вопросов. Имеющаяся в отдельных клиниках практика сокрытия информации под любыми, самыми благовидными предлогами, в целом противоречит закону. Вместе с тем в подобных случаях информация должна сообщаться особо вдумчиво, осторожно, в деликатной форме самому пациенту и членам его семьи, если больной не запретил сообщать им об этом и (или) не назначил лицо, которому должна передаваться такая информация.

Гражданин в соответствии со ст. 31 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан имеет право не только получать такую информацию от врача, но и непосредственно знакомиться с медицинской документацией, отражающей состояние его здоровья, получать консультации по ней у других специалистов. По требованию гражданина ему предоставляются копии медицинских документов, отражающих состояние его здоровья.

Другое дело, что в отдельных случаях гражданин не стремится узнать все о состоянии своего здоровья. В этом случае у врача нет юридической обязанности сообщать пациенту эти сведения вопреки его воле. Более того, в соответствии со ст. 31 Основ законодательства РФ информация о состоянии здоровья не может быть предоставлена гражданину против его воли. Правда, в такой ситуации возникает проблема с обеспечением права пациента на информированное добровольное согласие. Выход из нее возможен за счет четкого и непротиворечивого закрепления в законодательстве презумпции согласия лица на медицинское вмешательство.

Право пациента на информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство и отказ от медицинского вмешательства - проявление принципа автономии воли; оно получило законодательное закрепление в связи с отказом от патерналистской модели медицины (от лат. paternus - отцовский, отеческий), характерной для советского периода развития здравоохранения.

В статье 32 Основ законодательства об охране здоровья граждан говорится: «Необходимым предварительным условием медицинского вмешательства является информированное добровольное согласие гражданина».

Общеизвестно, что действительно мудрый законодательный акт отличается тем, что каждое слово несет в нем большую смысловую нагрузку. Давайте вместе, с помощью «Словаря русского языка» С.И. Ожегова, проанализируем каждое слово из цитируемого положения:

«необходимый» - такой, без которого нельзя обойтись (обязательный, неизбежный);

«предварительный» - предшествующий чему-нибудь (бывающий только перед чем-нибудь);

«условие» - требование, предъявляемое одной из сторон (правила, установленные в данной области деятельности);

«вмешательство» - участие в каком-нибудь деле с целью изменения хода его (например, хирургическое вмешательство);

«информированный» - хорошо осведомленный о чем-нибудь;

«добровольное» - совершаемое по собственному желанию,

«согласие» - разрешение, утвердительный ответ, единомыслие.

Итак, информированное согласие - это добровольное согласие пациента на медицинское вмешательство, основанное на полученной от медицинского работника в доступной для понимания форме достаточ- ной информации о возможных вариантах медицинского вмешательства, предлагаемых методах диагностики и лечения, а также их последствиях для здоровья.

Таким образом, медицинское вмешательство любого характера: диагностические мероприятия (рентгенологическое исследование, УЗИ и т.п.), анализы (взятие крови из вены для биохимического исследования и т.п.), все лечебные мероприятия (а тем более хирургическое вмешательство, применение сложных методов лечения и диагностики) ни при каких условия не могут быть выполнены без получения информированного добровольного согласия пациента, достигшего 15-летнего возраста и находящегося в таком физическом и психическом состоянии, которое позволяет ему адекватно оценивать обстановку, отдавать отчет в своих действиях и осознанно выразить свою волю.

Следует особо подчеркнуть, что законодатель установил конкретный возраст - 15 лет, по достижении которого пациент вправе самостоятельно принимать решения без уведомления родителей, т.е. сам может реализовать свое право на дачу такого согласия (для больных наркоманией - 16 лет).

Согласие на медицинское вмешательство в отношении лиц, не достигших возраста 15 лет, дают их родители (опекуны). Незнание данного положения врачами-клиницистами, особенно хирургических специальностей, может привести к негативным последствиям.

При расследовании уголовного дела, возбужденного в отношении хирургов Центральной городской больницы (ЦГБ), было установлено, что у больного К., 17 лет, учащегося медицинского колледжа, доставленного в хирургическое отделение машиной СМП с «кишечной непроходимос- тью», диагноз был необоснованно отвергнут. Больной не был тщательно обследован, ему не проводились необходимые лабораторные и специальные исследования, отсутствовали диагностическое наблюдение и консультативная помощь. Вследствие несвоевременного (запоздалого) оказания хирургической помощи К. умер. В обвинительном заключении указывалось, что операция была необоснованно задержана более чем на 12 ч. При этом хирурги ссылались на то обстоятельство, что не могли начать операцию, не получив согласия родителей, хотя такое согласие требуется лишь в отношении лиц, не достигших 15-летнего возраста, о чем хирурги ЦГБ должны были знать. Таким образом, подобные доводы не могут быть признаны состоятельными.

Еще раз вернемся к самому понятию «медицинское вмешательство». Несмотря на простоту и широкую распространенность в медицинской среде и специальной литературе этого словосочетания, на практике

иногда возникают сложности в определении существа медицинского вмешательства.

Под медицинским вмешательством понимают правомерное, прямое или опосредованное воздействие на организм человека с целью диагностики, профилактики, лечения заболеваний, предотвращения нежелательной беременности, а также удовлетворения иных потребностей индивида, осуществляемое специально подготовленным лицом (врачом, фельдшером, медицинской сестрой, целителем).

Иными словами, под медицинским вмешательством понимают самые разнообразные виды медико-здравоохранительных воздействий: лечебные, диагностические, профилактические, реабилитационные, протезные, научно-исследовательские вмешательства в медицине. Способы или методы воздействии также многообразны: физическое, химическое, психическое, медикаментозное и др. К видам медицинского вмешательства в медицине относят и такие формы, как медицинское освидетельствование, госпитализация, наблюдение, изоляция и др.

В соответствии со ст. 32 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан необходимым предварительным условием медицинского вмешательства является информированное добровольное согласие гражданина. Статья 31 Основ детализирует понятие права на информацию о состоянии своего здоровья: «Каждый гражданин имеет право в доступной для него форме получить имеющуюся информацию о состоянии своего здоровья, включая сведения о результатах обследования, наличии заболевания, его диагнозе и прогнозе, методах лечения, связанном с ним риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, их последствиях и результатах проведенного лечения».

Применительно к отдельным видам медицинского вмешательства перечень сведений, сообщаемых гражданину, расширяется.

Согласно ч. 3 ст. 40 ФЗ «О лекарственных средствах» пациент, дающий согласие на участие в клинических исследованиях, должен быть информирован: о лекарственном средстве и сущности клинических исследований; об ожидаемой эффективности, о безопасности лекарственного средства, степени риска для пациента; о действиях пациента в случае непредвиденных эффектов влияния лекарственного средства на состояние его здоровья; об условиях страхования здоровья пациента.

Информированное согласие, таким образом, подразумевает добровольное, компетентное и осознанное принятие пациентом предложенного варианта медицинского вмешательства, основанное на полученной им полной и всесторонней информации о сущности предстоящего вмешательства и возможных осложнениях.

Добровольность подразумевает принятие решения при отсутствии влияния любых внешних факторов, которые могут отразиться на фор- мировании волеизъявления лица. Должны исключаться любые формы давления на пациента со стороны медицинского персонала.

Компетентность подразумевает принятие пациентом решения в условиях полноты и достоверности сообщаемой ему информации о вмешательстве, а также об исполнителе. Речь идет о компетентном информировании пациента как потребителя, а не как профессионала.

Иными словами, врач в доступной, доходчивой форме должен разъяснить сущность предлагаемого и предполагаемого вмешательства с обязательным указанием отмеченных в законе сведений (методы лечения, риск и др.) в объеме, позволяющем сделать выбор между «за» и «против». Не допускается получение согласия путем обмана, введения пациента в заблуждение относительно существа вмешательства, степени риска и др.

Осознанность включает в себя способность на момент принятия решения о согласии или несогласии на медицинское вмешательство понимать значение своих действий и руководить своим поведением.

Как информировать в каждой конкретной клинической ситуации пациента - дело медицинской организации, в которой осуществляется лечебно-диагностический процесс, и, конечно, лечащего врача. На практике внедряются формы информированного согласия для отдельных групп пациентов. Положительным при этом являются указание в них типичных для «среднего» пациента вопросов, указание на права и обязанности пациента, экономия времени, а недостатком - их усредненность, не позволяющая учитывать индивидуальные особенности пациента (возраст, состояние психического и физического здоровья, культурный уровень). Поэтому даже внедрение таких форм не исключает обязанности врача по предоставлению пациенту всей необходимой информации, позволяющей определиться с дальнейшей тактикой лечебно-диагностического процесса.

Исключения из этого общего правила прямо перечислены законодателем. Так, в случаях, когда состояние гражданина не позволяет ему выразить волю (бессознательное состояние, болевой шок, коллапс и др.) а медицинское вмешательство должно быть выполнено незамедлительно, вопрос о его проведении решает консилиум. Лишь при невозможности созвать консилиум (как правило, в ночное время) вопрос о вмешательстве и его объеме решает лечащий (дежурный) врач с последующим уведомлением руководства ЛПУ о выполненном вмешательстве.

Законодатель исходит из презумпции согласия лица на медицинское вмешательство, т.е. предположения, что гражданин, жизни которого угрожает непосредственная опасность, будь он в состоянии выразить свою волю, согласился бы на проведение вмешательства, целью которого является спасение жизни.

В отношении лиц, не достигших 15-летнего возраста, и граждан, признанных недееспособными, функции субъекта принятия решения о медицинском вмешательстве возлагаются на их законных представи- телей. Кроме того, следует учитывать, что этим категориям пациентов также должна сообщаться необходимая информация о вмешательстве. Например, ст. 24 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан прямо закрепляет за несовершеннолетними право на получение необходимой информации о состоянии здоровья в доступной для них форме.

Отметим также, что между представителями пациента, пациентом и лечащим врачом может возникнуть конфликт относительно необходимости медицинского вмешательства. Например, родители ребенка

в силу религиозных или иных убеждений отказываются от согласия на конкретное медицинское вмешательство, а лечащий доктор считает, что в интересах ребенка такое вмешательство необходимо. Такие конфликты окончательно разрешаются в судебном порядке.

При отказе родителей или иных законных представителей лица, не достигшего возраста, установленного ч. 2 ст. 24 Основ, либо законных представителей лица, признанного в установленном законом порядке недееспособным, от медицинской помощи, необходимой для спасения жизни указанных лиц, ЛПУ имеет право обратиться в суд для защиты интересов этих лиц и принятия справедливого и оперативного решения.

Без согласия пациента или его законного представителя (ст. 34 Основ) медицинская помощь оказывается следующим категориям лиц: страдающим заболеваниями, представляющими опасность для окружающих; страдающим тяжелыми психическими расстройствами; совершившим общественно опасные деяния (преступления). Во всех иных случаях проведение медицинского вмешательства, даже из самых лучших, гуманных побуждений, без согласия пациента (его законных представителей) будет рассматриваться как противоправное.

Право на отказ от медицинского вмешательства является отражением права на информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство. Ведь результатом информирования пациента о состоянии его здоровья, диагнозе, прогнозе, рисках, вариантах лечения и прочее, могут быть как согласие на вмешательство, так и отказ от него. В этой ситуации законодатель совершенно справедливо исходит из основополагающего принципа - каждый здравомыслящий человек имеет неотъемлемое право по своему усмотрению (самостоятельно) распоряжаться своей жизнью и здоровьем. При этом отказ от вмешательства должен быть четким, ясно выраженным. Отказ может быть полным или частичным. Полный отказ означает, что пациент отказывается от дальнейшего сотрудничества, общения с врачом по поводу лечебно-диагностических вмешательств, госпитализации, продолжения лечения и т.п.

Статья 33 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан в этом случае обязывает разъяснить пациенту (в установленных случаях - законному его представителю) все возмож- ные последствия такого отказа для здоровья. Отказ от медицинского вмешательства оформляется записью в медицинской документации и подписывается гражданином либо его законным представителем, а также медицинским работником. Запись должна содержать не только указание об отказе от вмешательства с соответствующими подписями, но и отражать предоставленную пациенту информацию о возможных негативных последствиях такого решения.

Частичный отказ проявляется в отсутствии согласия лица на какоелибо отдельное вмешательство или вмешательства в рамках проводимого лечения (отказ от сдачи отдельных анализов, лечения конкретным лекарством, проведения операции и др.). Частичный отказ в отличие от полного отказа от медицинского вмешательства не препятствует про-

должению хода лечебно-диагностического процесса, но влияет на его содержание, объем, качество.

Право на уважительное и гуманное отношение со стороны медицинского персонала является отражением в сфере здравоохранительных правоотношений гражданских прав общего порядка - права на жизнь, здоровье, честь и достоинство, личную неприкосновенность, т.е. личных неимущественных прав граждан, закрепленных в Конституции РФ

и ГК РФ.

Личные неимущественные права граждан обладают следующими особенностями: являются неимущественными, т.е. никоим образом не связаны с имущественными правами, не имеют точной оценки и не являются объектом большинства сделок; являются правами строго личного характера (принадлежат гражданину от рождения или в силу закона, являются неотчуждаемыми и непередаваемыми другим лицам, кроме случаев, прямо установленных законом - например, нормами о наследовании и абсолютными, т.е. управомоченному лицу противостоит неопределенный круг лиц, обязанных воздерживаться от каких бы то ни было нарушений этих прав.

Для личных неимущественных прав характерно наличие двух правомочий: требование управомоченного лица воздерживаться от нарушения его права; возможность в случае нарушения его права прибегнуть к установленным законом мерам защиты.

Следует также отметить, что пределы осуществления личных неимущественных прав часто определяются через установление законодателем границ вмешательства посторонних лиц в личную сферу. Иными словами, субъект личных неимущественных прав осуществляет их по своему усмотрению в пределах, определенных законом, а все другие лица должны воздерживаться от нарушения этих прав. Законом определяются пределы осуществления личных неимущественных прав (ст. 9 и 10 ГК РФ).

Личные неимущественные права прекращаются со смертью гражданина.

При нарушении личных неимущественных прав между управомоченным лицом и правонарушителем возникают правоотношения охра- нительного характера. Защищаются личные неимущественные блага в основном способами, не имеющими целью восстановление нарушенной имущественной сферы потерпевшего (признание этих прав; восстановление положения, существовавшего до нарушения права; пресечение действий, нарушающих право или создающих условия его нарушения; признание недействительным акта государственного органа или органа местного самоуправления; прекращение или изменение правоотношения; неприменение судом акта государственного органа или органа местного самоуправления, противоречащего закону).

В медицине нарушение этих прав проявляется чаще всего несвоевременным оказанием или неоказанием помощи в необходимом объеме и на должном уровне.

Право на пребывание (обследование, лечение, содержание) в соответствующих санитарно-гигиенических условиях не связано непосредственно

с лечебно-профилактической помощью, но во многом определяет ее качество, обстановку конфликтности или бесконфликтности и в целом результат лечения.

Условия размещения пациента должны соответствовать всем требованиям, предъявляемым к пребыванию и проживанию гражданина установленными санитарно-гигиеническими правилами.

Изменения, происходящие в социуме, рост уровня и качества жизни населения заставляют медицинские организации уделять больше внимания не соблюдению минимально необходимых законодательных требований к пребыванию пациента, а обеспечению такого качества сервисных или вспомогательных услуг, к которым привык больной. В противном случае сам факт пребывания лица в стационаре с отсутствием ряда элементарных (с позиций современной жизни) удобств (общий санузел, отсутствие средств связи, неприглядный вид палат и мебели и др.) способен серьезно ухудшить течение заболевания.

Проведение консилиума и консультаций других специалистов по просьбе пациента по сути является детализацией права на информацию. В случае сомнений, которые терзают пациента, а также потребностей лечебно-диагностического процесса пациент и врач могут прийти к выводу о необходимости проведения консилиума или получения консультации у другого специалиста. Помимо воли лица консилиум или консультация другого специалиста не проводятся.

Облегчение боли доступными способами и средствами как право пациента очень многогранно. Во-первых, облегчение боли служит проявлением гуманного отношения к лицу, позволяет уменьшить страдания, причиняемые болью. Во-вторых, облегчение боли иногда становится единственной целью медицинского вмешательства.

Кроме того, следует учитывать границы этого права. Они определяются исключительно медицинским использованием анальгетиков. Основной проблемой медицины здесь становятся объективизация боли в каждом конкретном клиническом случае и определение потребностей в лекарственных средствах для адекватного обезболивания.

Право на медицинскую или врачебную тайну является отраслевым отражением конституционного права на неприкосновенность частной жизни.

Статьи 23 и 24 Конституции РФ провозгласили право на неприкосновенность частной жизни и недопустимость сбора, хранения и распространения информации о частной жизни лица без его согласия.

Отраслевое законодательство отразило эти права следующим образом. Согласно ст. 61 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан под врачебной тайной понимают «информацию о факте обращения за медицинской помощью, состоянии здоровья гражданина, диагнозе его заболевания и иные сведения (выделено нами - Ю.С.), полученные при его обследовании и лечении». Следует подчеркнуть, что отсутствие прямого указания на то, что сведения не только о самом заболевании, но также об интимной и семейной сторонах жизни пациента (психологически наиболее ранимых) являются составными частями врачебной тайны, ведет порой к весьма негативным последствиям.

Согласно ст. 9 Закона РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» под медицинской (врачебной) тайной понимают: сведения о наличии у гражданина психического расстройства; сведения о факте обращения за психиатрической помощью и лечении в учреждении, оказывающем такую помощь; иные сведения о состоянии психического здоровья.

В соответствии с п. 4 ст. 16 ФЗ «О государственной судебно-экспертной деятельности в Российской Федерации» эксперт обязан не разглашать сведения, которые стали ему известны в связи с производством судебной экспертизы, в том числе сведения, которые могут ограничить конституционные права граждан, а также сведения, составляющие государственную, коммерческую или иную охраняемую законом тайну. Законодатель не дает развернутого определения врачебной (медицинской) тайны, предоставив такую возможность ученым.

Медицинская тайна - это охраняемая федеральным законом не общедоступная информация как комплекс (совокупность) сведений о состоянии здоровья гражданина, а также иные сведения, полученные при его обследовании и лечении, в том числе об интимной и семейной сторонах жизни, ставшие известными медицинскому работнику в силу исполнения им своих профессиональных обязанностей. Эта информация представляет действительную или потенциальную ценность для пациента (физического лица) и иных заинтересованных лиц (родствен- ников, наследников) и разглашение ее может нанести реальный вред.

В своем историческом развитии медицинская или врачебная тайна во многих странах мира прошла путь от абсолютного неразглаше- ния соответствующих сведений кому-либо до определения отдельных исключений или изъятий из данного правила.

По пути определения случаев, когда медицинские данные могут передаваться сторонним пользователям, пошел и российский законодатель. Причем одной из тенденций развития отечественного законодательства является постепенное расширение списка лиц, имеющих доступ к сведениям, составляющим врачебную тайну. Связано это с необходимостью обеспечения баланса как частных интересов конкретного лица (пациента), так и интересов публичных (других лиц, общества).

В настоящее время предоставление сведений, составляющих врачебную тайну, без согласия гражданина или его законного представителя допускается: в целях обследования и лечения гражданина, не способного изза своего состояния выразить свою волю; при угрозе распространения инфекционных заболеваний, массовых отравлений и поражений; по запросу органов дознания и следствия, прокурора и суда в связи с проведением расследования или судебным разбирательством; в случае оказания помощи несовершеннолетнему в возрасте до 15 лет - для информирования его родителей или законных представителей; при наличии оснований, позволяющих полагать, что вред здоровью гражданина причинен в результате противоправных действий; в целях проведения военно-врачебной экспертизы в порядке, установленном положением о военно-врачебной экспертизе, утверждаемым Правительством РФ.

Гражданину должна быть подтверждена гарантия конфиденциальности передаваемых им сведений. Не допускается разглашение све- дений, составляющих врачебную тайну, лицами, которым они стали известны при обучении, исполнении профессиональных, служебных и иных обязанностей. С согласия гражданина или его законного представителя допускается передача сведений, составляющих врачебную тайну, другим гражданам, в том числе должностным лицам, в интересах обследования и лечения пациента, для проведения научных исследований, публикации в научной литературе, использования этих сведений в учебном процессе и иных целях.

Неправомерным разглашением врачебной тайны считается умышленное или неосторожное предание огласке медицинским работником сведений такого рода без разрешения больного, в результате чего они стали достоянием посторонних лиц или хотя бы одного лица. Например, во время «доверительной беседы» с кем-либо из знакомых, в докладе или научном сообщении (если не изменена фамилия больного), в не предусмотренных законом случаях ознакомления посторонних лиц с записями в истории болезни, амбулаторной карте и т.д.

Конечной целью охраны врачебной тайны, естественно, является предотвращение случаев возможного причинения больному реального морального или материального ущерба. Медицинская и юридическая практика знает неединичные случаи, когда разглашение врачебной тайны явилось причиной суицидальных действий больного и иных тяжелых последствий. В настоящее время, когда отечественное гражданское законодательство твердо встало на позиции компенсации морального вреда, суды на практике удовлетворяют многотысячные иски, данный аспект приобретает особое значение.

Обязывая медицинских работников хранить врачебную тайну, закон не только охраняет интересы пациентов, но и в значительной мере помогает врачам успешнее лечить больных. Только если взаимоотношения врача и пациента основаны на абсолютном доверии, если больной уверен в том, что все сказанное им врачу будет сохранено в тайне, можно ожидать хороших результатов лечения (см. также главу 3 в разделе IV).

Право на выбор лиц, которым в интересах пациента может быть передана информация о состоянии его здоровья, является одним из правомочий пациента, обеспечивающих возможность сохранения или разглашения сведений, составляющих медицинскую тайну.

Пациент, в отличие от медицинских работников и иных обязанных лиц, вправе передать сведения, относящиеся к конфиденциальным, любому лицу. Он может это сделать как лично, так и указать лицо (лиц), которому такая информация может передаваться медицинскими работниками. Кроме круга лиц, пациент определяет и объем передаваемой им информации.

Во избежание возможных споров в медицинской документации следует отражать и удостоверять подписью пациента круг лиц и объем передаваемой им конфиденциальной информации.

Допуск к пациенту адвоката или иного законного представителя для

защиты его прав позволяет в необходимых случаях профессионально и эффективно защитить права и законные интересы пациента. Адвокат или иной юрист могут потребоваться гражданину как для решения текущих вопросов (заключение различных сделок, ведение переговоров, представительство в суде и др.), так и для отстаивания своих прав как пациента. В частности, пациенту нередко безосновательно отказывают в отдельных услугах, пытаются взыскать средства за виды лечения, входящие в программу ОМС, отказывают в возможности знакомиться с медицинской документацией, делать необходимые выписки из нее и

др.

Вопросы представительства детально регулируются ГК РФ, ГПК РФ, УПК РФ, а также ФЗ «Об адвокатской деятельности и адвокатуре в Российской Федерации».

Допуск к пациенту священнослужителя и предоставление условий для отправления религиозных обрядов также служат проявлением закрепления на отраслевом уровне конституционного принципа, согласно которому каждому гарантируются свобода совести, свобода вероисповедания (ст. 28 Конституции РФ).

Верующему больному может потребоваться совершение религиозных таинств (например, покаяние, причащение, соборование). Кроме того, следует с пониманием относиться к предметам религиозного культа, которые имеются у пациентов и не нарушают предъявляемых требований (в первую очередь санитарно-гигиенических).

В отдельных крупных ЛПУ сегодня существуют церкви, часовни, комнаты, в которых можно проводить отдельные религиозные культы, встречаться с представителями церкви.

Возмещение вреда, причиненного жизни или здоровью, - одно из базовых прав пациента (в отдельных случаях - и иных лиц), получивших законодательное закрепление в действующем законодательстве.

Действенность права проявляется в том числе и через возможность возмещения вреда, причиненного охраняемым законом благам и интересам. Отмеченные выше права пациента во многом остались бы пустой декларацией, пожеланием для медицинского сообщества и не более, если бы не положение о возмещении вреда, причиненного при нарушении права пациента.

Кроме того, несмотря на стремление медиков к самому качественному, надлежащему оказанию медицинской помощи, встречаются и случаи причинения вреда здоровью и даже жизни пациента. В такой ситуации также на повестку дня выносится вопрос о возмещении причиненного вреда (подробно - см. главу 4 в разделе 4).

Право пациента на обращение с жалобой, обжалование действий или бездействий медицинских работников является еще одним механизмом, позволяющим защитить нарушенное либо оспариваемое право.

Действия (бездействие) медицинских работников могут быть обжалованы руководителю медицинской организации, в конфликтной комиссии, этическом комитете (совете), медицинской ассоциации, обществах защиты прав потребителей, суде и др.

Обязанности пациента до настоящего времени не получили четкого законодательного закрепления, они могут быть выведены из содержания ряда норм, а также существа возникающих правоотношений.

К обязанностям пациента относят:

1) соблюдение предписанного режима лечения, реабилитации и проч.;

2) соблюдение внутреннего распорядка, правил и режима работы медицинской клиники;

3) оплату оказанных услуг, видов помощи в установленном законодательством порядке.

? 4. Медицинские работники как субъекты здравоохранительных правоотношений, их права и обязанности

К медицинским работникам как субъектам медицинского права применимы все те общие положения, которые мы отмечали для физических лиц. В то же время имеется определенная специфика в их правовом статусе.

Право на занятие медицинской деятельностью в России имеют лица, получившие высшее или среднее медицинское образование, имеющие диплом и специальное звание, а также сертификат специалиста.

Подготовка медицинских кадров осуществляется в образовательных учреждениях высшего и среднего профессионального образования соответствующего профиля, имеющих государственную аккредитацию.

По окончании обучения и после успешной сдачи выпускных испытаний этим лицам выдается диплом государственного образца, в котором указываются специальность и квалификация.

Лица, окончившие высшие медицинские образовательные учреждения, при получении диплома дают клятву врача. Ее содержание закреплено в ст. 60 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан: «Получая высокое звание врача и приступая к профессиональной деятельности, я торжественно клянусь:

честно исполнять свой врачебный долг, посвятить свои знания и умения предупреждению и лечению заболеваний, сохранению и укреплению здоровья человека;

быть всегда готовым оказать медицинскую помощь, хранить врачебную тайну, внимательно и заботливо относиться к больному, действовать исключительно в его интересах независимо от пола, расы, национальности, языка, происхождения, имущественного и должностного положения, места жительства, отношения к религии, убеждений, принадлежности к общественным объединениям, а также других обстоятельств;

проявлять высочайшее уважение к жизни человека, никогда не прибегать к осуществлению эвтаназии;

хранить благодарность и уважение к своим учителям, быть требовательным и справедливым к своим ученикам, способствовать их профессиональному росту;

доброжелательно относиться к коллегам, обращаться к ним за помощью и советом, если этого требуют интересы больного, и самому никогда не отказывать коллегам в помощи и совете;

постоянно совершенствовать свое профессиональное мастерство, беречь и развивать благородные традиции медицины».

Согласно ст. 54 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан условием допуска к профессии является сертификат специалиста. Сертификат специалиста - это документ, подтверждающий соответствие подготовки специалиста государственному образовательному стандарту по определенной специальности. Сертификат специалиста выдается на основании послевузовского профессионального образования (аспирантура, ординатура) или дополнительного образования (повышение квалификации, специализация), или проверочного испытания, проводимого комиссиями профессиональных медицинских и фармацевтических ассоциаций, по теории и практике избранной специальности, вопросам законодательства в области охраны здоровья граждан.

Сертификат выдается на определенный срок. Один медицинский работник может иметь несколько сертификатов.

Врачи или провизоры, не работавшие по своей специальности более 5 лет, могут быть допущены к практической медицинской или фармацевтической деятельности после прохождения переподготовки в соответствующих учебных заведениях или на основании проверочного испытания, проводимого комиссиями профессиональных медицинских и фармацевтических ассоциаций.

Работники со средним медицинским или фармацевтическим образованием, не работавшие по своей специальности более 5 лет, могут быть допущены к практической медицинской или фармацевтической деятельности после подтверждения своей квалификации в соответствующем учреждении государственной или муниципальной системы здравоохранения либо на основании проверочного испытания, проводимого комиссиями профессиональных медицинских и фармацевтических ассоциаций.

Лица, получившие медицинскую и фармацевтическую подготовку в иностранных государствах, допускаются к медицинской или фар- мацевтической деятельности после экзамена в соответствующих учебных заведениях Российской Федерации в порядке, устанавливаемом Правительством Российской Федерации.

Одним из механизмов, направленных на совершенствование профессионального уровня медицинских работников, является аттестация специалистов. Она проводится специально создаваемыми аттестационными комиссиями в субъектах РФ. Решение аттестационной комиссии дейс- твительно на всей территории Российской Федерации. Аттестационная комиссия в установленные сроки по заявлению и прилагаемым к нему документам решает вопрос о возможности аттестации специалиста.

К аттестации на квалификационную категорию допускаются лица с высшим и средним специальным образованием, получившие право на занятие медицинской и фармацевтической деятельностью. К аттеста-

ции не допускаются лица, не прошедшие повышения квалификации по аттестуемой специальности в течение последних 5 лет.

Основной формой проверки знаний соискателя квалификационной категории является экзамен. По результатам аттестации специалистам системы здравоохранения присваивается квалификационная катего- рия.

Специалистам, имеющим достаточный уровень теоретической подготовки и практических навыков, с учетом их соответствия квалификационным характеристикам специалистов и стажа работы по аттестуемой специальности могут быть присвоены следующие квалификационные категории: II - не менее 3 лет для специалистов с высшим и средним профессиональным образованием; I - не менее 7 лет для специалистов с высшим профессиональным образованием и не менее 5 лет для специалистов со средним профессиональным образованием; высшая - не менее 10 лет для специалистов с высшим профессиональным образованием и не менее 7 лет для специалистов со средним профессиональным образованием.

Перейдем к рассмотрению прав и обязанностей медицинских и фармацевтических работников.

В соответствии со ст. 63 Основ законодательства об охране здоровья граждан медицинские и фармацевтические работники имеют право на:

1) обеспечение условий их деятельности в соответствии с требованиями охраны труда;

2) работу по трудовому договору (контракту);

3) защиту своей профессиональной чести и достоинства;

4) получение квалификационных категорий в соответствии с достигнутым уровнем теоретической и практической подготовки;

5) совершенствование профессиональных знаний;

6) переподготовку при невозможности выполнять профессиональные обязанности по состоянию здоровья, а также в случаях высвобождения работников в связи с сокращением численности или штата, ликвидации предприятий, учреждений и организаций в соответствии с законода- тельством Российской Федерации;

7) страхование профессиональных рисков (профессиональной ответственности);

8) беспрепятственное и бесплатное использование средств связи, принадлежащих предприятиям, учреждениям, организациям или гражданам, а также любого имеющегося вида транспорта для перевозки гражданина в ближайшее ЛПУ в случаях, угрожающих его жизни.

Статья 64 Основ требует от обязанных лиц проведения для медицинских, фармацевтических и иных работников государственной и муниципальной систем здравоохранения, работа которых связана с угрозой их жизни и здоровью, обязательного страхования в соответствии с перечнем должностей, занятие которых связано с угрозой жизни и здоровью работников. Эту обязанность, в свою очередь, можно рассматривать как право отдельных категорий медицинских и фармацевтических работников на социальное страхование.

Как можно убедиться, большинство изложенных в Основах прав медицинских и фармацевтических работников носят общий характер; они неспецифичны и перекликаются с правами работников, закрепленными в ТК РФ.

ТК РФ называет в ст. 21 следующие основные права работника:

1) на заключение, изменение и расторжение трудового договора в порядке, установленном ТК РФ и иными федеральными законами;

2) на предоставление ему работы, обусловленной трудовым договором;

3) на предоставление рабочего места, соответствующего условиям, предусмотренным стандартами организации, безопасности труда и коллективным договором;

4) на своевременную и в полном объеме выплату заработной платы в соответствии с квалификацией, сложностью труда, количеством и качеством работы;

5) право на отдых, обеспечиваемый установлением определенной продолжительности рабочего времени, еженедельных выходных дней, нерабочих праздничных дней, оплачиваемых ежегодных отпусков;

6) на полную и достоверную информацию об условиях труда и требованиях охраны труда;

7) на профессиональную подготовку, переподготовку и повышение квалификации;

8) на объединение, включая право на создание профессиональных союзов и вступление в них;

9) на участие в управлении организацией;

10) на ведение коллективных переговоров;

11) на защиту своих трудовых прав.

Трудовой кодекс устанавливает и иные права, связанные с особенностями правового положения отдельных категорий работников (на дополнительные оплачиваемые отпуска, отпуска по уходу за ребенком

и др.).

Обязанности медицинских и фармацевтических работников в настоящее время не нашли четкого законодательного закрепления, что является недостатком. Данные обязанности частично определены в поло- жениях «Клятвы врача», они также корреспондируют закрепленным в законе правам пациента (соблюдение прав пациента - обязанность врача), а также в этических нормах, закрепленных в этических кодексах.

Общие обязанности работников, закрепленные в ТК РФ, распространяются также на медицинских и фармацевтических работников. В соответствии со ст. 21 ТК РФ работник обязан:

1) добросовестно исполнять свои трудовые обязанности, возложенные на него трудовым договором;

2) соблюдать правила внутреннего трудового распорядка организации;

3) соблюдать трудовую дисциплину;

4) выполнять установленные нормы труда;

5) соблюдать требования по охране труда и обеспечению безопасности труда;

6) бережно относиться к имуществу работодателя и других работников;

7) незамедлительно сообщить работодателю либо непосредственному руководителю о возникновении ситуации, представляющей угрозу жизни и здоровью людей, сохранности имущества работодателя.

? 5. Юридические лица как субъекты здравоохранительных

правоотношений

Юридическое лицо - это организация, имеющая в собственности, хозяйственном ведении или оперативном управлении обособленное имущество и отвечающее им по своим обязательствам, которая может от своего имени приобретать и осуществлять гражданские права и нести обязанности, быть истцом и ответчиком в суде. Следует отметить, что наличия перечисленных признаков недостаточно для признания организации юридическим лицом. Для этого необходима также государственная регистрация в этом качестве (признание таковой публичной властью).

Как и любой из участников гражданского оборота, юридическое лицо должно обладать правоспособностью и дееспособностью. В отличие от физического лица, право- и дееспособность юридического лица возни- кают одновременно, в момент его государственной регистрации (п. 3 ст. 49, п. 2 ст. 51 ГК РФ). В связи с этим для юридических лиц различие данных категорий практического значения не имеет. Прекращаются они также одновременно - в момент завершения ликвидации юридического лица путем внесения соответствующей записи об этом в единый государственный реестр юридических лиц (п. 8 ст. 63 ГК РФ).

Необходимо отметить, что осуществление отдельных видов деятельности возможно лишь с момента получения лицензии и до истечения срока ее действия (п. 3 ст. 49 ГК РФ). Перечень лицензируемых видов деятельности определяется федеральным законом. Медицинская и фармацевтическая деятельность относится к лицензируемым видам деятельности.

Содержанием правоспособности юридического лица являются:

1) способность иметь гражданские права, соответствующие целям деятельности, предусмотренным его учредительными документами;

2) способность нести связанные с этой деятельностью обязанности;

3) способность заниматься определенными видами деятельности только на основании лицензии.

Правоспособность юридического лица может быть как общей (универсальной), так и специальной (ограниченной), дающей возможность участия в ограниченном, заранее определенном круге гражданских правоотношений. Такие ограничения устанавливаются федеральными законами или учредителями организации (самоограничение правоспособности).

В зависимости от целей деятельности различают два вида юридических лиц: коммерческие организации и некоммерческие.

Коммерческая организация - юридическое лицо, преследующее извлечение прибыли в качестве основной цели своей деятельности. Различают следующие формы коммерческих организаций: производственный кооператив; хозяйственное товарищество (полное товарищество, товарищество на вере); хозяйственное общество (общество с ограниченной ответственностью, общество с дополнительной ответственностью, акционерное общество открытого или закрытого типа); государственное (муниципальное) унитарное предприятие.

Некоммерческая организация - юридическое лицо, не имеющее извлечение прибыли в качестве основной цели деятельности и не распределяющее прибыль между участниками. Некоммерческие организации создаются для достижения социальных, культурных, образовательных, научных, управленческих и иных целей, не связанных с извлечением прибыли и последующим ее распределением среди участников (учредителей). Иными словами, от своей деятельности некоммерческие организации могут получать прибыль, однако она не может быть распределена между ее участниками (учредителями) и направляется полностью для достижения указанных в уставе такой организации целей.

Различают следующие формы некоммерческих организаций: потребительский кооператив; общественная и религиозная организация; учреждение; ассоциация и союз; благотворительный и иной фонд; некоммерческое партнерство; другие формы, предусмотренные федеральными законами.

Медицинская помощь и медицинские услуги населению наиболее часто оказываются физическими лицами (индивидуальными предпринимателями) и юридическими лицами следующих организационноправовых форм: учреждениями; обществами с ограниченной ответственностью.

Организационно-правовая форма юридических лиц - понятие, широко используемое для характеристики субъектов экономической деятельности. Оно воплощает организационные и правовые признаки, являющиеся общими для организаций различных видов. Эти признаки можно объединить в две группы.

Первая группа отражает организационную связь любого юридического лица с правом: создается только в порядке, установленном законодательством; создается только в одной из тех организационно-правовых форм, которые установлены законом; правомочно действовать только в пределах, которые очерчены законом для того вида юридического лица, к которому оно принадлежит.

Вторая группа признаков отражает имущественный статус юридического лица определенной организационно-правовой формы: указывает происхождение имущества, на базе которого создано и действует данное юридическое лицо; указывает на внутренние имущественные правоотношения участников юридического лица; определяет состав и объем имущества юридического лица, которым оно отвечает по своим обязательствам.

Знание организационно-правовых признаков юридических лиц позволяет ориентироваться во всем многообразии участников тех или иных правоотношений. С помощью этих признаков можно определить особенности правовых возможностей организации, ее обязанностей и юридической ответственности.

Здравоохранение с функциональных позиций включает в себя медицинские и оздоровительно-реабилитационные организации различных типов и профилей (стационары, амбулаторно-поликлинические учреж- дения, специализированные санатории и профилактории, реабилитационные центры и др.), различные формы медицинской помощи (экстренная, лечебно-диагностическая, помощь на дому и др.) и различные уровни ее организации (низший, средний, высший).

К юридическим лицам как хозяйствующим субъектам примыкает индивидуальный предприниматель без образования юридического лица, который занимает промежуточное положение по своему правово- му статусу между юридическим лицом и обычным физическим лицом, не являющимся предпринимателем. В плане ведения хозяйственной деятельности он практически утратил специфичные черты, которые ему придавались ранее действовавшим законодательством. В настоящее время его правовой статус близок к юридическому лицу: он выступает в качестве работодателя и может набирать персонал для выполнения различного рода работ или услуг. В то же время следует учитывать специфику выполняемых работ или оказываемых услуг. Дело в том, что отдельные виды деятельности могут оказываться управомоченными лицами только лично.