Глава 6. ОРГАНИЗАЦИЯ СЛУЖБЫ КЛИНИЧЕСКОЙ ФАРМАКОЛОГИИ В РОССИИ: ПРИОРИТЕТНЫЕ НАПРАВЛЕНИЯ РАЗВИТИЯ

Вопросы оказания медицинской помощи больным (взрослым и детям) с различными заболеваниями, осуществляемой врачами - клиническими фармакологами в организациях государственной и муниципальной систем здравоохранения в настоящее время регулируется целым рядом документов. Одним из основополагающих является утвержденный Порядок оказания медицинской помощи населению Российской Федерации по специальности «Клиническая фармакология».

Врач - клинический фармаколог имеет весьма внушительный перечень должностных обязанностей. На наш взгляд, именно их незнание во многих случаях является причиной недооценки роли данных специалистов в практическом здравоохранении. Перечислим эти обязанности и кратко прокомментируем:

1. Оказание медико-консультативной помощи на основе взаимодействия с врачами других специальностей

Пациент должен быть направлен на консультацию врачаклинического фармаколога при подозрении или в случае:

• выявления у больных значимых нежелательных лекарственных реакций (НЛР);

• применения комбинаций лекарственных средств, увеличивающих частоту НЛР;

• нарушения функций почек или печени, изменяющих фармакокинетику лекарственных средств;

• выявления фармакогенетических особенностей пациента;

• резистентности к проводимой фармакотерапии.

При направлении должны предоставляться амбулаторная карта (или история болезни), либо выписка из них с указанием предварительного (или заключительного) диагноза, сопутствующих заболеваний и клинических проявлений болезни, а также имеющихся данных лабораторных и функциональных исследований.

Вне всяких сомнений, опираться в своих рекомендациях клинический фармаколог должен на международный и национальный опыт работы, наиболее свежие клинические руководства и обновленные стандарты лечения.

2. Помимо непосредственного консультирования, врач-клинический фармаколог осуществляет взаимодействие с коллегами путем:

• участия в консилиумах при разборе сложных клинических случаев (одна из наших ключевых задач, особенно в многопрофильных стационарах);

• организации конференций, проведения информационной работы с врачами и пациентами по рациональному выбору лекарственных средств, режиму их дозирования, взаимодействию, мониторингу НЛР, доведением информации до медицинского персонала и пациентов о терапевтической и экономической целесообразности различного лекарственного воздействия.

3. Участие в разработке и внедрении формулярной системы медицинской организации. Формулярная система была и будет одной из сфер влияния клинического фармаколога на лечебный процесс и закупку лекарств.

4. Внедрение и контроль над исполнением стандартов медицинской помощи в части лекарственного обеспечения и его оптимизация путем:

• оценки рациональности использования денежных средств на лекарственное обеспечение с помощью ABC/VEN-анализа;

• согласования закупаемого ассортимента лекарственных препаратов по номенклатуре и количеству;

• участия в экспертизе качества проведенной фармакотерапии.

5. Направление пациента на проведение фармакокинетического мониторинга в случае назначения лекарственных препаратов с низким терапевтическим индексом (к ним относятся многие антибиотики, антиаритмические и противосудорожные препараты и др.).

6. Направление пациента на фармакогенетическое исследование.

7. Организация мониторинга нежелательных лекарственных реакций в медицинском учреждении, а также своевременного информирования центров по регистрации НЛР.

8. Участие в клинических исследованиях, проводимых в медицинской организации (либо согласование проведения таких исследований). По нашему мнению, все клинические исследования лекарств должны производиться с участием клинического фармаколога лечебного учреждения. При этом, разумеется, должны соблюдаться стандарты GCP («Good Clinical Practice», Надлежащая клиническая практика), необхо-

димо иметь доступ к рынку клинических исследований, где «все равны, но некоторые - равнее». Эту ситуацию можно и нужно менять.

По итогам проведенной работы врач - клинический фармаколог представляет ежегодный отчет руководителю медицинской организации и главному внештатному специалисту - клиническому фармакологу субъекта Российской Федерации.

Несколько слов необходимо сказать об организации деятельности отделения клинической фармакологии в медицинской организации.

На сегодня в стране функционируют несколько таких отделений. Наша задача - чтобы при наличии двух клинических фармакологов больница могла уже создавать отделение клинической фармакологии. Это повысит значимость службы и усилит ее влияние и статус.

Основная функция отделения клинической фармакологии состоит в обеспечении рационального и безопасного применения лекарственных средств в медицинской организации, что по сути, дублирует функции клинического фармаколога. Обычно при организации отделения административные функции делегируются заведующему (к примеру, определение ассортимента и объема закупок ЛС в медицинской организации в соответствие с действующей формулярной системой). Лечебная нагрузка распределяется по отделениям, что позволяет учесть специализацию врачей, например, если один из них дипломированный педиатр или пришел в клиническую фармакологию из кардиологии и т.д.

Рекомендуемые штатные нормативы медицинского персонала, осуществляющего помощь населению по специальности «Клиническая фармакология».

Для медицинских организаций, имеющих в структуре отделение клинической фармакологии:

- заведующий отделением клинической фармакологии (это, разумеется, должен быть врач - клинический фармаколог) - 1 должность на медицинскую организацию;

- врач - клинический фармаколог - 1 должность на 250 коек в стационаре или 500 посещений в смену в поликлинике;

- медицинская сестра - 1 должность на отделение.

Обратите внимание: мы говорим об 1 враче на 250 коек - раньше предлагалось 1 врач на 150 коек, но документ был рекомендательным и не соблюдался. Теперь цифра изменяется до более реальной - 2 врача (с возможностью создать отделение) уже в 500-коеч- ной больнице.

Для медицинских организаций, не имеющих в своей структуре отделения клинической фармакологии, - аналогично. Одна должность

врача - клинического фармаколога на 250 коек в стационаре или 500 посещений в смену в поликлинике.

В заключении отметим наиболее важные, с нашей точки зрения, направления развития службы клинической фармакологии в России:

1) совершенствование законодательной базы, которая регламентировала бы нашу работу;

2) решение кадровой проблемы, подготовка новых специалистов, создание условий, в которых медицинские организации и органы управления здравоохранением будут вводить должности клинических фармакологов, создавая необходимые условия для работы и предотвращая уход в коммерческие структуры.

3) обеспечение появления клинических фармакологов в комитетах здравоохранения и страховых фондах

4) обмен опытом между службами отдельных регионов, активное участие специалистов в работе профессиональной Ассоциации клинических фармакологов;

5) актуализация стандартов оказания медицинской помощи, их реализация в практическом здравоохранении с учетом реальных экономических возможностей конкретного ЛПУ;

6) развитие вертикали управления службой в сочетании с защитой интересов врачей-клинических фармакологов. Сбор информации, оценка ситуации, мониторирование результатов, помощь вышестоящей инстанции конкретному клиническому фармакологу - все это становится возможным только, когда система хорошо отлажена и полноценно функционирует.

Однако эти задачи не решатся собой, необходимы настойчивые совместные усилия клинических фармакологов на всех уровнях, развитие преемственности. Достижение намеченных целей - далеко не простая задача. Но не будем забывать: «Дорогу осилит идущий».