Глава 2. КЛИНИКО-ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ ПОДХОДЫ К ВЫБОРУ И ПРИМЕНЕНИЮ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ ПРИ ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ

В этой главе мы с вами поговорим о гипертонической болезни. Это одно из наиболее распространенных сердечно-сосудистых заболеваний. Синдром артериальной гипертензии встречается практически у каждого второго больного, поэтому трудно переоценить важность знаний в области эффективной коррекции и в контроле уровня АД у пациента. Более подробно материал данной главы изложен в «Руководстве по амбулаторно-поликлинической кардиологии» под ред. академиков РАМН Ю.Н. Беленкова и Р.Г. Оганова.

Артериальная гипертензия - синдром повышения АД при гипертонической болезни и симптоматических артериальных гипертензиях.

Термин «гипертоническая болезнь» соответствует употребляемому в других странах понятию «эссенциальная артериальная гипертензия».

Взаимосвязь между уровнем АД и риском возникновения сердечнососудистых заболеваний линейна и не зависит от других факторов риска. Чем выше АД, тем больше вероятность инфаркта миокарда, инсульта, сердечной недостаточности и поражения почек. В связи с этим выделяют оптимальное, нормальное и высокое нормальное АД (табл. 44, 45).

Таблица 44. Определение и классификация уровней артериального давления

Таблица 45. Стратификация риска при гипертонической болезни

* САД - систолическое АД; ** ДАД - диастолическое АД.

КОДЫ МКБ-10

• I10 Эссенциальная (первичная) гипертензия.

• I11 Гипертензивная болезнь сердца (гипертоническая болезнь с преимущественным поражением сердца).

• I12 Гипертензивная (гипертоническая) болезнь с преимущественным поражением почек.

• I13 Гипертензивная (гипертоническая) болезнь с преимущественным поражением сердца и почек.

• I15 Вторичная гипертензия.

СКРИНИНГ

Измерение АД нужно проводить как минимум один раз в 5 лет у всех пациентов, обратившихся к врачу по другому поводу или при профилактических осмотрах.

При высоком нормальном АД (130-139 и 85-89 мм рт.ст.) или указании на повышение АД в прошлом необходим ежегодный контроль АД.

ФАКТОРЫ, ВЛИЯЮЩИЕ НА ПРОГНОЗ

Факторы, влияющие на прогноз заболеваний, показаны в табл. 46. Таблица 49. Определение прогноза заболевания

Окончание табл. 46

* Данные уровни общего холестерина и холестерина ЛПНП используют для стратификации риска при АГ; нормы для липидов представлены в разделе «Профилактика сердечно-сосудистых заболеваний». ** Референтные показатели и единицы измерения могут отличаться в разных лабораториях.

ПРИМЕРЫ ФОРМУЛИРОВОК ДИАГНОЗА

• Гипертоническая болезнь II стадии. Степень АГ 3. Дислипидемия. Гипертрофия левого желудочка. Риск 4 (очень высокий).

• Гипертоническая болезнь III стадии. Степень АГ 2. ИБС. Стенокардия напряжения II ФК. Риск 4 (очень высокий).

• Гипертоническая болезнь II стадии. Степень АГ 2. Атеросклероз аорты, сонных артерий. Риск 3 (высокий).

• Гипертоническая болезнь III стадии. Степень АГ 1. Облитерируюший атеросклероз сосудов нижних конечностей. Перемежающаяся хромота. Риск 4 (очень высокий).

ДИАГНОСТИКА Анамнез и физикальное обследование

Цели диагностики

1. Оценка стабильности и степени повышения АД.

2. Поиск причин симптоматической АГ.

3. Поиск других факторов риска, поражения органов-мишеней и ассоциированных или сопутствующих состояний.

Правила измерения артериального давления

Очень важно при измерении артериального давления следовать простым правилам, это позволит избежать диагностических ошибок.

• Дайте пациенту спокойно посидеть в течение нескольких минут.

• Используйте сертифицированные приборы.

• Проводите по меньшей мере два измерения с интервалом 1-2 мин.

• Используйте стандартную манжету (12-13 на 35 см), при необходимости - манжету большого диаметра.

• Поместите манжету на уровне сердца.

• Спускайте воздух из манжеты медленно (2 мм рт.ст. в секунду).

• У пожилых больных и пациентов с сахарным диабетом измеряйте также АД в положении стоя.

Суточное мониторирование артериального давления

Суточное мониторирование АД имеет ряд преимуществ перед традиционным измерением. Когда его проводит врач, оно дает информацию о профиле АД вне медицинского учреждения в течение суток, позволяет оценить влияние повседневной активности больного на АД, а также выявить пациентов с недостаточным снижением АД ночью.

Когда следует проводить суточное мониторирование артериального давления?

• Определенные показания:

- подозрение на «гипертонию белого халата»;

- подозрение на амбулаторную (скрытую) АГ;

- подозрение на ночную АГ;

- определение степени ночного снижения АД;

- рефрактерная АГ;

- АГ при беременности.

• Возможные показания:

- пожилой возраст;

- подбор антигипертензивного лечения;

- сахарный диабет 1-го типа;

- оценка симптомов ортостатической гипотонии.

Кому проводить повторное суточное мониторирование артериального давления?

• У пациентов с «гипертонией белого халата» желательно подтверждение диагноза через 3-6 мес с помощью повторного суточного мониторирования АД.

• При доказанной «гипертонии белого халата» и низком риске суточное мониторирование АД следует проводить каждые 2 года.

• Частота суточного мониторирования АД для контроля антигипертензивного лечения зависит от тяжести АГ и ответа на лечение.

В табл. 47 показано, как условия измерения АД влияют на его уровень.

Таблица 47. Референтные показатели для разных методов измерения артериального давления. Влияние условий измерения на уровень артериального давления

ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Обязательные тесты

• Биохимический анализ крови (глюкоза натощак, общий холестерин и холестерин ЛПВП; триглицериды; креатинин, мочевая кислота и калий сыворотки).

• Общий анализ крови (гемоглобин и гематокрит).

• Анализ мочи (тест-полоска и исследование осадка).

• Электрокардиография.

Рекомендуемые дополнительные тесты

• Эхокардиография.

• Ультразвуковое исследование сонных и бедренных артерий.

• Глюкоза плазмы крови после еды (если уровень глюкозы натощак превышает 6,1 ммоль/л).

• С-реактивный белок (высокочувствительный).

• Микроальбуминурия (особенно важно при диабете).

• Количественная оценка протеинурии (при положительном качественном тесте).

• Исследование глазного дна (при тяжелой АГ).

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Необходимо дифференцировать эссенциальную АГ (гипертоническую болезнь) и вторичную (симптоматическую АГ). Чтобы заподозрить вторичную АГ, врач должен ориентироваться на данные анамнеза и физикального исследования. При подозрении на вторичную АГ пациента необходимо направить в специализированное учреждение, где будет проведен дальнейший дифференциально-диагностический поиск.

Данные анамнеза, позволяющие предположить вторичную (симптоматическую) АГ

1. Случаи поликистоза почек у близких родственников.

2. Болезни почек, инфекции мочевыводящих путей, гематурия, злоупотребление анальгетиками (болезни паренхимы почек).

3. Прием препаратов: пероральные контрацептивы, сосудосуживающие капли в нос, кокаин, амфетамины, глюкокортикоиды, НПВС, эпоэтин альфа, циклоспорин.

4. Приступы потливости, головной боли, тревожности, сердцебиений (феохромоцитома).

5. Приступы мышечной слабости и судорог (гиперальдостеронизм).

Признаки, позволяющие предположить вторичную (симптоматическую)

АГ:

- внешний вид, характерный для синдрома Кушинга;

- кожные признаки нейрофиброматоза (феохромоцитома);

- пальпируемые увеличенные почки (поликистоз);

- шум в проекции почечных артерий (реноваскулярная АГ);

- сердечный шум или шум в прекардиальной области (болезни аорты или коарктация аорты);

- сниженный и замедленный пульс на бедренных артериях и низкое АД при измерении на ногах (коарктация аорты).

ПОКАЗАНИЯ К КОНСУЛЬТАЦИИ

У ДРУГИХ СПЕЦИАЛИСТОВ

Показания для направления в кардиологический диспансер или консультативно-диагностический центр.

Подозрение на вторичную (симптоматическую) АГ:

- любые указания в анамнезе или физикальные признаки, позволяющие предположить вторичный характер АГ;

- молодой возраст (появление АГ до 20 лет, необходимость медикаментозного лечения в возрасте до 30 лет);

- повышение креатинина сыворотки крови, протеинурия или гематурия;

- внезапное начало или ухудшение течения АГ. Трудности антигипертензивного лечения:

- непереносимость нескольких лекарственных препаратов;

- наличие противопоказаний к назначению нескольких классов препаратов;

- плохая приверженность к лечению. Особые ситуации:

- АГ при беременности;

- подозрение на «гипертонию белого халата».

ЛЕЧЕНИЕ

Решение о назначении антигипертензивного лечения необходимо принимать на основании двух критериев:

1) уровня общего сердечно-сосудистого риска;

2) уровня систолического и диастолического АД.

Я предлагаю использовать простую таблицу при выборе тактики лечения гипертонической болезни (табл. 48).

Алгоритмы врачебной тактики при высоком нормальном артериальном давлении, при артериальной гипертензии различных степеней приведены на рис. 85-87.

Таблица 48. Выбор тактики ведения больного с гипертонической болезнью

АЛГОРИТМЫ ДЕЙСТВИЯ

Рис. 85. Алгоритмы действия при высоком нормальном артериальном давлении

Рис. 86. Алгоритмы действия при артериальной гипертензии I и II степени

Рис. 87. Алгоритмы действия при артериальной гипертензии III степени

Цели лечения

1. Максимальное снижение общего сердечно-сосудистого риска.

2. Коррекция всех модифицируемых факторов риска (курения, дислипидемии, диабета и др.), лечение ассоциированных клинических состояний в дополнение к коррекции повышенного АД.

3. Снижение как систолического, так и диастолического АД до 140 и 90 мм рт.ст. и ниже при хорошей переносимости.

4. У больных диабетом целевые уровни АД - 130 и 80 мм рт.ст.

5. Достижение уровня систолического АД ниже 140 мм рт.ст. может быть затруднительным у пожилых пациентов.

Лечение, направленное на снижение артериального давления, уменьшает:

- сердечно-сосудистую и общую смертность;

- частоту инсульта;

- частоту коронарных событий.

Следующие классы антигипертензивных препаратов продемонстрировали положительное влияние на прогноз в плацебоконтролируемых исследованиях:

- диуретики;

- β-адреноблокаторы;

- блокаторы медленных кальциевых каналов;

- ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента;

- блокаторы ангиотензиновых рецепторов.

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

• Неясность диагноза и необходимость в специальных методах исследования для уточнения формы АГ.

• Частые гипертонические кризы, рефрактерная АГ.

ПОКАЗАНИЯ К ЭКСТРЕННОЙ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

• Гипертонический криз, не купирующийся на догоспитальном этапе.

• Гипертонический криз с выраженными явлениями гипертонической энцефалопатии.

• Осложнения АГ, требующие интенсивной терапии: инсульт, субарахноидальное кровоизлияние, острые нарушения зрения, отек легких.

НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Модификация образа жизни

Мероприятия по изменению образа жизни необходимо рекомендовать всем пациентам, включая лиц с нормальным и высоким нормальным АД с дополнительными факторами риска, а также больным, которым требуется медикаментозное лечение.

Цель мероприятий по изменению образа жизни - снижение АД и контроль других факторов риска.

Следующие мероприятия по изменению образа жизни снижают риск развития сердечно-сосудистой патологии:

- отказ от курения;

- снижение массы тела;

- ограничение употребления алкоголя;

- физические нагрузки;

- снижение потребления поваренной соли;

- увеличение потребления фруктов и овощей;

- снижение доли насыщенного и общего жира в диете больного.

МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Принципы медикаментозного воздействия

1. Лечение должно быть постепенным, с достижением целевых уровней АД.

2. Для достижения целевого АД большому числу пациентов требуется комбинированное лечение.

3. Возможны как монотерапия в низкой дозе, так и комбинация двух препаратов в низких дозах.

Выбор антигипертензивного препарата

• Основные классы антигипертензивных препаратов (диуретики, β-адреноблокаторы, блокаторы медленных кальциевых каналов, ИАПФ, блокаторы ангиотензиновых рецепторов) подходят как для начала, так и продолжения лечения.

• Выбор препарата зависит от многих факторов, в числе которых:

- предшествующий опыт применения пациентами антигипертензивных препаратов;

- стоимость лечения (но не в ущерб индивидуальной эффективности и переносимости);

- поражения органов-мишеней, клинически значимые сердечнососудистые или почечные заболевания или диабет;

- предпочтения пациента.

Назначайте длительно действующие препараты или лекарственные формы, обеспечивающие антигипертензивную эффективность в течение 24 ч при приеме 1 раз в сутки.

Врач должен назначать препарат конкретному пациенту, принимая во внимание все факторы и учитывая предпочтения пациента.

Переносимость лечения служит весьма важным фактором приверженности к лечению. Необходимо каждый раз спрашивать пациента о побочных эффектах и при необходимости изменять назначения.

Схемы назначения препаратов и их комбинаций приведены на рис. 88, 89, а показания и противопоказания - в табл. 49-51.

Рис. 89. Выбор комбинации антигипертензивных препаратов (2008)

Таблица 49. Показания и противопоказания к назначению основных классов антигипертензивных средств

Таблица 50. Показания и противопоказания к назначению основных классов антигипертензивных средств

Таблица 51. Показания и противопоказания к назначению основных классов антигипертензивных средств

Особенности антигипертензивного лечения в отдельных группах больных

Пожилые пациенты

1. Антигипертензивное лечение способно предотвратить сердечнососудистые осложнения у пожилых больных изолированной систолической АГ.

2. Снижение АД должно быть постепенным, особенно у ослабленных больных.

3. Необходимо измерять АД в положении стоя для оценки выраженности постуральных эффектов.

4. Проводите лечение сопутствующих факторов риска и заболеваний (частых в пожилом возрасте).

5. Если необходимо, используйте два препарата и более.

6. У лиц >80 лет убедительные доказательства преимуществ антигипертензивного лечения отсутствуют.

Пациенты с сахарным диабетом

1. Рекомендуйте мероприятия по изменению образа жизни (особенно снижение массы тела и уменьшение потребления соли при диабете 2-го типа).

2. Целевой уровень АД - 130 и 80 мм рт.ст. и ниже.

3. Почти всегда требуется комбинированное лечение.

4. Можно применять все классы антигипертензивных препаратов.

5. При нефропатии необходимо включить в комбинации ИАПФ (диабет 1-го типа) и блокаторы ангиотензиновых рецепторов (диабет 2-го типа).

6. Если есть микроальбуминурия (при диабете 1-го или 2-го типа), необходимо назначение блокаторов ангиотензиновых рецепторов, независимо от уровня АД.

Пациенты с уже имеющимися сердечно-сосудистыми заболеваниями

1. У пациентов, перенесших инсульт или транзиторную ишемическую атаку, антигипертензивное лечение (диуретики и ИАПФ) снижает риск повторного инсульта даже при нормальном или высоком нормальном АД.

2. Применение нескольких классов антигипертензивных препаратов благоприятно влияет на прогноз после перенесенного инфаркта миокарда.

3. При ХСН диуретики, антагонисты альдостерона, β-адреноблокаторы, ИАПФ и блокаторы ангиотензиновых рецепторов благоприятно влияют на прогноз.

Пациенты с нарушенной функцией почек

1. Интенсивное снижение АД необходимо не только у больных с диабетом для предотвращения поражения почек, но и у больных нефропатией, не связанной с диабетом.

2. Необходимо максимально снижать степень протеинурии, насколько это возможно.

3. С этой целью можно применять блокаторы ангиотензиновых рецепторов и ИАПФ (или комбинацию этих препаратов). Для достижения целевого АД часто требуется комбинированное воздействие с добавлением диуретика, блокатора медленных кальциевых каналов и других препаратов.

4. Рассмотрите сочетанный терапевтический подход (антигипертензивные препараты, статины, дезагреганты).

Артериальная гипертензия при беременности

• У беременных с предшествующей АГ:

- немедикаментозное лечение, если АД 140-149 и 90-99 мм рт.ст.;

- снижение массы тела противопоказано (приводит к снижению массы тела новорожденного);

- ацетилсалициловая кислота в низких дозах у беременных с преэклампсией в анамнезе.

Показания к назначению антигипертензивного лечения

• Систолическое АД 140 мм рт.ст. или диастолическое АД 90 мм рт.ст. при АГ беременных или предшествующей АГ с поражением органов мишеней.

• Во всех остальных случаях - 150 и 95 мм рт. ст.

• Систолическое АД >170 или диастолическое АД >110 мм рт.ст. у беременных расценивается как неотложное состояние и требует экстренной госпитализации.

Метилдопа, блокаторы медленных кальциевых каналов и β-адреноблокаторы служат препаратами выбора.

Рефрактерная артериальная гипертензия

Определение: ситуация, когда мероприятия по изменению образа жизни и комбинация по меньшей мере трех препаратов в адекватных дозах не обеспечивают достаточного снижения систолического и диастолического АД.

• Причины:

- нераспознанная вторичная АГ;

- несоблюдение назначений врача;

- прием препаратов, повышающих АД (глюкокортикоиды, НПВС, пероральные контрацептивы и др.);

- невыполнение мероприятий по изменению образа жизни;

- перегрузка жидкостью (недостаточное применение диуретиков, почечная недостаточность, чрезмерное употребление поваренной соли);

- обструктивное апноэ во сне;

- псевдогипертензия (например, узкая манжета при большой окружности плеча).

При рефрактерной АГ рекомендуют консультацию специалиста или госпитализацию.

Коррекция сопутствующих факторов риска

Гиполипидемическое лечение

Статины надо назначать пациентам с АГ как при наличии, так и при отсутствии других сердечно-сосудистых заболеваний, если:

- 10-летний сердечно-сосудистый риск превышает 20% (высокий или очень высокий риск);

- уровень общего холестерина превышает 5,0 ммоль/л. Цель - снижение холестерина на 30%.

Антитромбоцитарное лечение

Необходимо назначать ацетилсалициловую кислоту в низких дозах пациентам с АГ старше 50 лет даже с небольшим повышением креатинина сыворотки или когда 10-летний сердечно-сосудистый риск превышает 20% (высокий или очень высокий риск).

Назначению низких доз ацетилсалициловой кислоты должна предшествовать стабилизация АД.

Неотложные состояния при артериальной гипертензии

Гипертонические кризы - состояния, требующие неотложной терапии.

Цель - снижение АД в течение первых минут и часов с помощью парентеральных препаратов (табл. 52).

Неотложная терапия необходима при повышении АД >180 и 120 мм рт.ст., приводящем к появлению или усугублению симптомов со стороны органов-мишеней:

- нестабильная стенокардия;

- острая левожелудочковая недостаточность;

- расслаивающая аневризма аорты;

- эклампсия;

- инсульт;

- отек соска зрительного нерва.

Незамедлительное снижение АД показано также при травме ЦНС, у послеоперационных больных и при угрозе кровотечения.

Пациент с гипертоническим кризом должен быть госпитализирован в отделение интенсивной терапии для постоянного мониторинга АД и парентерального введения антигипертензивных препаратов с целью быстрого снижения АД.

АД необходимо снижать на 25% в первые 2 ч и до 160 и 100 мм рт.ст. в течение последующих 2-6 ч. Не следует снижать АД слишком быстро. При АД >180 и 120 мм рт.ст. его следует измерять каждые 15-30 мин.

Таблица 52. Парентеральные препараты для лечения гипертонических кризов

Состояния, требующие снижения артериального давления в течение нескольких часов

Резкое повышение АД, не сопровождающееся симптомами со стороны органов-мишеней, не требует неотложного вмешательства. АД может быть снижено пероральным приемом препаратов с относительно быстрым действием: β-адреноблокаторов, клонидина, короткодействующего ИАПФ каптоприла, петлевых диуретиков. Лечение можно проводить в амбулаторных условиях. Короткодействующий нифедипин под язык не следует применять для лечения неотложных состояний при АГ во избежание почечной, мозговой или коронарной ишемии из-за резкого снижения АД.

КЛИНИЧЕСКИЙ РАЗБОР

Очень часто врач в своей практической деятельности встречается с симптоматической гипертензией. Предлагаю вашему вниманию клинический разбор истории болезни пациентки с симптоматической артериальной гипертензией.

Пациентка В., 1956 г. рождения, поступила в кардиологическое отделение клиники кафедры 15 октября 2007 г.

Анамнез жизни

С 19 лет отмечает периодические подъемы артериального давления до высоких значений 200/100 мм рт.ст., частые кризы, сопровождающиеся головными болями, ощущением выраженного сердцебиения, потливостью, продолжительностью до 40 мин, в связи с чем часто госпитализировалась в кардиологическое отделение. Такое течение болезни позволяло подозревать феохромоцитому, так как клиническая картина была очень похожа:

1) кризовое течение АГ;

2) тяжелая стойкая АГ;

3) эпизодические головные боли, пароксизмальная тахикардия, избыточное потоотделение - на фоне АГ;

4) анамнестические сведения о сердечно-сосудистых пароксизмах во время физических и эмоциональных нагрузок.

Триада признаков, выявляемых у 92,8% больных:

- тахикардия;

- потливость;

- головная боль.

Прежде чем мы продолжим рассмотрение этого клинического случая, давайте несколько слов скажем о феохромоцитоме.

Этиология

Частота выявления феохромоцитомы составляет 0,1-0,8% среди всех форм АГ. Феохромоцитомы могут наблюдаться в любом возрасте, наиболее часто (в 70%) в возрасте от 25 до 55 лет, у детей в возрасте от 5 до 15 лет - в 10% случаев. У взрослых эта опухоль одинаково часто отмечается как у женщин, так и у мужчин. Чаще феохромоцитома имеет одностороннюю локализацию. В 80% случаев феохромоцитома - доброкачественная опухоль, продуцирующая норадреналин. Ее размеры варьируют от 1 до 15 см и масса от 1 до 75 г. У 10% больных выявляются злокачественные опухоли - феохромобластомы. Отмечено, что при вненадпочечниковой и множественной локализации феохромоцитома чаще бывает злокачественной (до 10%).

В основе патогенеза заболевания лежит способность феохромоцитомы секретировать большое количество катехоламинов, преимущественно норадреналина. Некоторые опухоли секретируют только норадреналин, реже - только адреналин, очень редко преобладает дофамин. Патофизиологические эффекты заболевания обусловлены как характером секреторной активности опухоли, так и состоянием α- и β-адренергических рецепторов сердечно-сосудистой системы.

Считается, что основные гемодинамические эффекты у пациентов с феохромоцитомой ассоциируются с гиперкинетическим типом кровообращения, вазоконстрикцией и формируют гиповолемическую форму АГ. Повышенное периферическое сосудистое сопротивление рассматривается в качестве ведущего патогенетического механизма поддержания АГ.

Диагностика феохромоцитомы

Лабораторная диагностика

1. Исследование экскреции катехоламинов с мочой.

2. Определение в моче ванилин-миндалевой кислоты.

3. Определение общей концентрации метанефринов (метанефрин и норметанефрин) в суточной моче.

Фармакологические пробы, направленные на подавление секреции катехоламинов

• С адренолитическими средствами [фентоламин, троподифен (тропафен^)].

• Проба с празозином - постсинаптическим адреноблокатором.

Топическая диагностика

1. УЗИ области надпочечников.

2. Компьютерная томография (КТ) и (или) МРТ - это высокочувствительные методы (98 и 100%), но их специфичность составляет 70 и 67% (около ¹/₃ объемных образований при проведении КТ - МРТ могут быть функционально неактивными инциденталомами).

3. Сцинтиграфия с мета-[¹²³I]-бензилгуанидином или мета-[¹³¹I] -бензилгуанидином - аналогом гуанидина, сходным по структуре с норадреналином.

Вернемся к анамнезу жизни нашей пациентки.

Так как консервативное лечение не было эффективным, пациентка была прооперирована в Москве - выполнена резекция надпочечника (гистологически была подтверждена феохромоцитома). После операции было назначено комплексное лечение: β-адреноблокаторы, ИАПФ, блокаторы медленных кальциевых каналов. Однако ожидаемый эффект снижения уровня АД достигнут не был. У пациентки сохранялись частые церебральные ангиогипотонические гипертензивные кризы. Она продолжала неоднократно госпитализироваться в кардиологический стационар. Несколько лет назад диагностирован хронический пиелонефрит и выявлены кисты почек.

В результате течения симптоматической гипертензии у больной сформировались осложнения: гипертрофия левого желудочка, нефросклероз, атеросклероз сосудов нижних конечностей.

Ухудшение состояния отмечает с августа 2007 г., когда на фоне подъема АД впервые стали появляться давящие боли за грудиной (чаще ночью и утром), чувство нехватки воздуха, ощущение сердцебиения, головокружение. Была госпитализирована в стационар кардиологического отделения. При госпитализации предъявляла вышеописанные жалобы.

Имеющаяся клиническая картина позволяла предположить, что болевой синдром у данной пациентки вызван гемодинамической стенокардией.

Данные осмотра пациентки

Сердечно-сосудистая система

Границы относительной сердечной тупости: справа на 1 см от правого края грудины, верхняя граница по третьему межреберью слева по парастернальной линии, слева на 2 см влево от срединно-ключичной линии.

Тоны: ритмичные, приглушенные, акцент II тона над аортой. Сердечных шумов нет. Сердечный толчок: локализованный, высокий

PS - 80 в минуту, ЧСС - 80 в минуту, АД - 200/120 мм рт.ст.

Эхокардиография

Левый желудочек: КДР - 43, КСР - 23, МЖП - 12,8, ЗСЛЖ -

12,4.

Митральный клапан: V - 0,7 м/с, митральная регургитация - 1, уплотнение, кальциноз задней створки. Аортальный клапан: V - 1,9 м/с, открытие створок 10 мм, уплотнение. Гемодинамические показатели: ударный объем - 65 мл, ФВ - 78%, масса левого желудочка - 260 г.

Заключение: концентрическая гипертрофия левого желудочка умеренной степени тяжести, кальциноз обеих створок митрального клапана, митральная регургитация - 1 степени. Уплотнение створок аортального клапана, аортальная регургитация - 1 степени. Ложные хорды.

Электрокардиография и суточное мониторирование ЭКГ

Рис. 90. Электрокардиограмма больной В.

Заключение: регистрировался синусовый ритм со средней частотой 60 в минуту (от 49 до 99 в минуту). Зарегистрировано 11 наджелудочковых экстрасистол. Эпизодов ишемии миокарда нет (рис. 90).

Ультразвуковое исследование почек

Правая: опущение, 92x42 мм, толщина паренхимы 15 мм, структура диффузно-неоднородная, лоханка 14x6 мм, в верхнем сегменте - анэхогенное образование 17x12 мм.

Левая: 60x32 мм, контуры неровные, нечеткие, дифференцировка «паренхима - синус» практически отсутствует, толщина паренхимы 9-11 мм, в среднем сегменте анэхогенное образование 10x9 мм.

Заключение: левосторонний нефросклероз. Диффузные изменения в паренхиме правой почки. Паренхиматозные кисты обеих почек. Незначительная пиелоэктазия.

Дуплексное исследование брахиоцефальных сосудов

Заключение: магистральные артерии шеи проходимы. Скоростные, спектральные в пределах нормы. Экстравазальная компрессия обеих позвоночных артерий, на фоне остеохондроза, без асимметрии кровотока в бассейнах позвоночных артерий.

Дуплексное исследование артерий нижних конечностей

Заключение: интима артерий нижних конечностей на всем протяжении с выраженным кальцинозом. УЗИ-признаки:

- атеросклероз артерий нижних конечностей;

- гемодинамически значимых стенозов нет.

Лабораторные анализы

Общий анализ крови

Эритроциты - 3,5х10¹²/л, лейкоциты - 7,7х10⁹/л (палочкоядерные - 4%, сегментноядерные - 68%, лимфоциты - 19%, моноциты - 9%, эозинофилы - 5%), гемоглобин - 115 г/л, цветовой показатель - 0,96.

Общий анализ мочи

Количество - 80,0 мл; цвет соломенно-желтый; слабо мутная; реакция кислая; относительная плотность - 1010 г/л; белок - 0,49 г/л; сахар - 0; слизи немного; лейкоциты - 1-3 в поле зрения; эритроциты единичные; эпителий 6-8 в поле зрения; гиалиновый цилиндр 0-1 в поле зрения.

Коагулограмма

Протромбиновое время - 18 с; время рекальцификации - 110 с; АЧТВ - 30 с; фибриноген - 3,5; фибриназа - 50; В-нафтол +; этанол - 0; МНО - 1,33.

Электролиты

Na+ - 142 ммоль/л, K+ - 4,4 ммоль/л, Ca²+ - 1,26 ммоль/л, pH 7,4. Печеночные пробы

Билирубин - 7,0; тимоловая проба - 2; АЛТ - 0,06; АСТ - 0,03; мочевина - 10,6; креатинин - 195; холестерин - 6,6; сахар - 4,7 ммоль/л. Тропонин - отрицателен.

Диагноз

Основной: состояние после оперативного лечения феохромоцитомы. Симптоматическая артериальная гипертензия с частыми генерализованными гипертоническими кризами. Степень АГ - III. Гипертрофия левого желудочка с развитием гемодинамической стенокардии. Двусторонний нефросклероз. Атеросклероз сосудов шеи, почек, нижних конечностей. Риск 3 (высокий).

Осложнение: хроническая почечная недостаточность (ХПН) IIА, ХСН IIА (ФК III).

Сопутствующие: распространенный остеохондроз позвоночника.

Лечение

• Метопролол (эгилок^) 25 мг 2 раза в сутки.

• Амлодипин 2,5 мг на ночь.

• Телмисартан (микардис^) 80 мг 1/2 таблетки 2 раза в сутки.

• Торасемид (диувер^) 5 мг 1 раз в сутки.

• Винпоцетин (кавинтон^) раствор NaCl 0,9% - 200,0 внутривенно капельно 1 раз в сутки.

• Мельдоний (милдронат^) 5,0 раствор NaCl 0,9% - 10,0 внутривенно струйно 1 раз в сутки.

• Актовегин^ 200 мг и глюкоза^ 5% - 200,0 внутривенно капельно 1 раз сутки.

Давайте подумаем. Почему же оперативное лечение феохромоцитомы не было эффективным? Наблюдаемая клиническая картина у нашей больной свидетельствует именно о том, что мы столкнулись со случаем вненадпочечниковой локализации феохромоцитомы. Чем можно было бы еще дополнить обследование, чтобы достоверно говорить об этом диагнозе?

Следующий этап - топическая диагностика

Следует помнить, что УЗИ области надпочечников позволяет обнаружить феохромоцитому, если ее диаметр более 2 см.

Нижеперечисленные методы диагностики не относятся к первичным методам скринингового обследования, поэтому к ним прибегают тогда, когда либо данные исследования гормонального профиля, либо клиническая картина указывает на высокую вероятность наличия гормонально-активного образования надпочечника.

КТ и (или) МРТ - это высокочувствительные методы (98 и 100%), но специфичность их 70 и 67% (около 1/3 объемных образований при проведении КТ - МРТ могут быть функционально неактивными инциденталомами).

При КТ феохромоцитома выглядит как достаточно крупная (около 2 см в диаметре) гомогенная округлая опухоль надпочечника с четкими контурами, плотностью 20-70 HU. В ее паренхиме могут наблюдаться некрозы, кровоизлияния, кальцинаты. После внутривенного контрастирования плотность опухоли значительно повышается.

При МРТ (рис. 91-93) для феохромоцитомы и параганглиом очень характерна высокая интенсивность сигнала на Т₂-взвешенных изображениях от ткани опухоли. Опухоль не снижает интенсивности на изображениях с подавлением сигнала от жира.

Сцинтиграфия с мета- [¹²³I] -бензилгуанидином

или мета-[¹³¹I]-бензилгуанидином - аналогом гуанидина, сходным

по структуре с норадреналином

Специфичность метода 100%, и он позволяет обнаружить феохромоцитому различной локализации, однако чувствительность - 78% (15% опухолей не удается визуализировать этим методом, а злокачественные опухоли накапливают нуклеотид в 50% случаев). На фоне приема некоторых лекарственных препаратов (резерпина, блокаторов медленных кальциевых каналов, симпатомиметиков) метод может давать ложноотрицательные результаты.

Позитронная эмиссионная томография - высокочувствительный и специфичный метод.

Рис. 91. Опухоль феохромоцитома правого надпочечника. МРТ

Рис. 92. Интраперикардиальная параганглиома. МРТ. Фронтальный срез

Трансфеморальная брюшная аор- гография позволяет обнаружить феохромоцитому надпочечникоой локализации и параганглиомы по ходу аорты и ее бифуркации. Проведенное дообследование полостью подтвердило наши предпоожения о генезе симптоматической ртериальной гипертензии у данной пациентки.

Рис. 93. Параганглиома под бифуркацией аорты. МРТ с контрастированием гадолинием

Как известно, самые прочные знания те, которые получены в ходе самообразования. Именно интенсивная внеаудиторная самостоятельная работа позволяет студенту самосовершенствоваться,

поэтому даю вам для самостоятельного обсуждения следующий вопрос: как можно скоррегировать лечение данной больной с учетом установленного этиопатогенеза имеющейся симптоматической гипертензии?