Глава 4. КЛИНИКО-ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ ПОДХОДЫ К ВЫБОРУ И ПРИМЕНЕНИЮ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ ПРИ ПЕРИКАРДИТЕ

В студенческом курсе по клинической фармакологии недостаточно внимания уделяется изучению стандартов фармакотерапии перикардитов. Прежде чем мы поговорим о фармакотерапии, давайте уделим немного времени вопросам физиологии.

Для чего нужен перикард?

Полость перикарда ограничивают висцеральный (эпикард) и париетальные листки серозного перикарда, последний окружен фиброзным перикардом. В норме полость перикарда содержит 15-50 мл серозной жидкости. Перикард не позволяет сердцу резко расширяться при физической нагрузке и гиперволемии.

В систолу желудочков возникает отрицательное внутриперикардиальное давление, оно способствует наполнению предсердий. Перикард уменьшает трение между сердцем и соседними органами, препятствует смещению сердца и перегибанию крупных сосудов и, возможно, служит барьером на пути инфекции из плевральных полостей легких.

Полное отсутствие перикарда (врожденный порок) клинически не проявляется. При левостороннем дефекте перикарда возможно выпячивание легочного ствола и левого предсердия, в редких случаях левое предсердие ущемляется, что ведет к внезапной смерти.

Перикардит - воспаление перикарда.

КЛАССИФИКАЦИЯ

• Течение:

I. Острый перикардит (<6 нед).

II. Подострый перикардит (6 нед - 6 мес):

А. Экссудативно-констриктивный перикардит. Б. Констриктивный перикардит.

III. Хронический перикардит (>6 мес):

A. Констриктивный перикардит. Б. Экссудативный перикардит.

B. Спаечный (неконстриктивный) или сухой перикардит. • Причины:

I. Инфекционные:

A. Вирусы [вирусы Коксаки А и В, Echo-вирусы, вирус эпидемического паротита, аденовирусы, вирусы гепатитов, вирус иммунодефицита человека (ВИЧ)].

Б. Гноеродные бактерии (пневмококки и другие стрептококки, стафилококки, Neisseria spp., Legionella spp.).

B. Микобактерии туберкулеза.

Г. Грибы (гистоплазмоз, кокцидиоидоз, кандидоз, бластомикозы). Д. Прочие (сифилис, паразитарные инфекции).

II. Предположительно аллергические и аутоиммунные:

A. Ревматизм.

Б. Коллагенозы (системная красная волчанка (СКВ), системная склеродермия), ревматоидный артрит, гранулематоз Вегенера.

B. Лекарственный перикардит (прокаинамид, гидралазин, фенитоин, изониазид, доксорубицин).

Г. Посттравматический перикардит:

1) синдром Дресслера;

2) постперикардиотомический синдром;

3) посттравматический перикардит.

III. Прочие:

A. Инфаркт миокарда (эпистенокардитический перикардит). Б. Хроническая почечная недостаточность.

B. Новообразования:

1) первичные (доброкачественные и злокачественные);

2) метастазы (лимфомы, лимфогранулематоз, рак легкого, молочной железы).

Г. Гипотиреоз.

Д. Гиперхолестеринемия (ксантоматозный перикардит).

Е. Хилоперикард.

Ж. Травмы грудной клетки:

1) проникающие ранения;

2) непроникающие ранения и тупая травма;

3) расслаивающая аневризма аорты (гемоперикард). З. Лучевая терапия.

И. Периодическая болезнь.

К. Врожденный перикардит (например, синдром Перхеентупы).

Л. Острый идиопатический перикардит.

ОСТРЫЙ ПЕРИКАРДИТ Этиология

1. Вирусная инфекция (вирусы Коксаки, аденовирусы, вирусы гриппа, Echo).

2. Бактериальная инфекция (стафилококки, пневмококки, менингококки, стрептококки, хламидии, сальмонеллы, микобактерии туберкулеза, Haemophilus, Corynebacterium).

3. Грибковая инфекция (аспергиллы, бластомицеты, кокцидиоидомицеты).

4. Риккетсии.

5. Травма (перикардотомия, травма грудной клетки).

6. Ионизирующая радиация и рентгеновские лучи (массивная рентгенотерапия).

7. Злокачественные опухоли (первичные, метастатические).

8. Диффузные заболевания соединительной ткани (ревматоидный артрит, СКВ, ревматизм).

9. Системные заболевания крови (гемобластозы) и геморрагические диатезы.

10. Инфаркт миокарда (эпистенокардический перикард).

11. Синдром Дресслера после инфаркта миокарда и операций на открытом сердце.

12. Аллергические состояния (сывороточная болезнь, лекарственная аллергия).

13. Заболевания с глубоким нарушением обмена веществ (подагра, амилоидоз, ХПН с уремией, тяжелый гипотиреоз).

14. Паразитарные инвазии (редко).

15. ЛС (прокаинамид, кромоглициевая кислота, гидралазин, гепарины, непрямые антикоагулянты, эметин, миноксидил).

16. Идиопатические перикардиты.

Клиническая картина и диагностика

Жалобы

1. Постоянные загрудинные боли.

2. Симптомы недостаточности кровообращения (отеки, одышка).

3. Приступы резкой слабости.

Объективное обследование

1. Кардиомегалия.

2. Цианоз.

3. Невозможность пропальпировать верхушечный толчок.

4. При синусовом ритме - парадоксальный пульс.

5. Пульсация и диастолический коллапс яремных вен (синдром Фридриха).

6. Шум трения перикарда (при значительном выпоте в полости перикарда отсутствует).

7. Симптомы правожелудочковой недостаточности (гепатомегалия, отеки, асцит, гидроторакс).

8. Расширение яремных вен при давлении на правую подреберную область (симптом Плеша).

9. Ослабление тонов сердца.

10. Протодиастолический тон броска - патологически измененный III тон.

Инструментальная диагностика

Электрокардиография

• Снижение вольтажа желудочковых комплексов.

• Расширение и увеличение амплитуды зубца Р.

• Низкая чувствительность и специфичность.

Эхокардиография

• При гидроперикарде объемом более 50 мл - визуализация жидкости в полости перикарда.

• Усиление эхосигнала и акустическая тень при кальцинозе перикарда.

• Отсутствие конечного диастолического пика на кривой наполнения правого желудочка.

• Высокочувствительный критерий констрикции - уменьшение конечного диастолического объема левого желудочка на вдохе.

• Диагноз тампонады может быть установлен только при фракции выброса левого желудочка более 40% (дифференциальный признак дисфункции миокарда как причины низкого выброса).

Рентгенография органов грудной клетки

1. При гидроперикарде объемом более 200-300 мл - расширение границ и сглаживание контуров сердечной тени.

2. При значительном объеме жидкости - колоколообразная (трапециевидная) конфигурация сердечной тени.

3. Снижение амплитуды или отсутствие пульсации сердечной ткани при сохранении пульсации крупных сосудов.

4. Обызвествление перикарда при хроническом констриктивном перикардите.

Катетеризация сердца

1. Уравнивание конечного диастолического давления в правом и левом желудочках (погрешность составляет 5 мм рт.ст.), повышение среднего давления в правом предсердии и центрального венозного давления (ЦВД) более 10 мм рт.ст. - основные диагностические критерии тампонады.

2. Симптом квадратного корня - конечное диастолическое плато на кривой наполнения желудочков из-за обрыва овершота давления, вызванного быстрым достижением лимита эластичности.

3. Глубокая волна на кривой давления в правом предсердии (волны а и v обычно невысокие, однако волны х и у могут быть аномально подчеркнуты и расширены).

4. Повышение конечного диастолического давления в правом желудочке (более одной трети конечного диастолического давления в левом желудочке).

Диагностический перикардиоцентез - эвакуация жидкости с ее последующим цитологическим и микробиологическим исследованиями. Проводят при выраженном гидроперикарде и неэффективности консервативного лечения острого экссудативного перикардита, а также при подозрении на гнойный характер процесса.

КОНСТРИКТИВНЫЙ ПЕРИКАРДИТ

Констриктивный перикардит (от лат. contsrictio - сдавление) характеризуется утолщением и сращением листков перикарда (в 50% случаев их кальцификацией), приводящим к сдавлению камер сердца и ограничению их диастолического наполнения.

Этиология

Может возникнуть после любого поражения перикарда. В большинстве случаев развивается после идиопатического или посттравматического перикардита. К более редким причинам возникновения относят опухоли, радиационное облучение, туберкулез, операции на сердце.

Клинические проявления

Изредка могут предшествовать жалобы, характерные для сухого перикардита. Чаще всего больных начинают беспокоить одышка при физической нагрузке, повышенная утомляемость, похудание, снижение аппетита. В последующем возникают признаки правожелудочковой сердечной недостаточности: тяжесть и боли в правом подреберье, периферические отеки, асцит.

При выраженной клинической картине заболевания отмечают своеобразный внешний вид пациента: больной худой, живот увеличен. Вынужденное положение (ортопноэ) наблюдают редко. Шейные вены расширены и не спадаются на вдохе. Характерен симптом Куссмауля - набухание шейных вен на вдохе из-за увеличения при этом венозного давления. Имеется асцит, появление которого нередко предшествует развитию отеков на ногах, расширение поверхностных вен живота. Отмечают артериальную гипотензию.

У трети больных определяют парадоксальный пульс, характеризующийся снижением наполнения на вдохе в результате снижения систолического АД более чем на 10 мм рт.ст. Область верхушки сердца втягивается во время систолы: выпячивается во время диастолы. Пальпируют увеличенные печень и селезенку.

Тоны сердца могут быть не изменены, при значительной облитерации полости перикарда приглушены. У трети больных в диастолу выслушивается перикардиальный щелчок в результате резкого прекращения наполнения желудочков в диастолу.

Лабораторные данные

При значительном нарушении функций печени возникает гипоальбуминемия, гипербилирубинемия и другие признаки печеночной недостаточности. Изменения показателей общего анализа крови зависят от основного заболевания.

Инструментальные данные

Электрокардиография

При синусовом ритме отмечают двугорбые зубцы Р. Характерны низкоамплитудные комплексы QRS. В 30-50% случаев при конструктивном перикардите возникает фибрилляция предсердий. Характерно изменение зубцов Т в виде их уплощения или инверсии в нескольких отведениях. При прорастании соединительной ткани в миокард

на ЭКГ могут фиксироваться нарушения внутрижелудочковой (в виде блокады правой ножки пучка Гиса) и предсердно-желудочковой (в виде АВ-блокады) проводимости.

Эхокардиография

Обнаруживают утолщение перикарда (два самостоятельных сигнала, соответствующих висцеральному и париетальному листкам перикарда), их сращивание, ограничение движения задней стенки левого желудочка, а также участки кальциноза. Функция миокарда левого и правого желудочков в пределах нормы.

Рентгенологическое исследование

Размеры сердца могут быть нормальными или даже уменьшенными. Увеличение сердца возникает в результате утолщения перикарда в сочетании с выпотом в его полость. Левое предсердие выглядит увеличенным у трети больных, особенно при возникновении мерцательной аритмии. На рентгенограмме в боковой проекции можно обнаружить кальцификацию перикарда («панцирное сердце»), которая развивается у 50% больных при длительном течении заболевания.

Компьютерная томография или магнитно-резонансная томография грудной полости

При констриктивном перикардите обнаруживают кальцинированный или утолщенный перикард.

Диагностика констриктивного перикардита основана на следующих признаках:

1) гепатомегалия;

2) асцит;

3) повышение ЦВД (обычно более 250 мм вод.ст.) при отсутствии явных признаков сердца и легких;

4) рассасывание перикардиального выпота при сохраняющемся повышении ЦВД;

5) кальцификация перикарда;

6) сочетание асцита и высокого ЦВД с нормальными размерами сердца.

Дифференциальная диагностика (табл. 95-97)

Таблица 95. Дифференциальная диагностика при констриктивном перикардите (1)

Таблица 96. Дифференциальная диагностика при констриктивном перикардите (2)

Окончание табл. 96

Таблица 97. Дифференциальная диагностика при констриктивном перикардите (3)

Лечение

Хирургическое лечение

Обычно проводят перикардэктомию. Показание - увеличение давления в яремных венах более 70-80 мм вод.ст. При подозрении на активный туберкулезный процесс предварительно проводят лечение противотуберкулезными средствами. Операция заключается в полном удалении перикарда между диафрагмальными нервами с освобождением вен сердца от окружающей их фиброзной ткани. Большинство неблагоприятных последствий связано со сниженным сердечным выбросом в результате сопутствующего тяжелого поражения миокарда. Отдаленные результаты такой операции хорошие: значительное улучшение наблюдается у 90% больных.

Консервативное лечение

Проводят при длительно существующем констриктивном перикардите с вовлечением в процесс миокарда, выряженной застойной сердечной недостаточностью, кахексией и нарушением функций печени.

1. Назначают диуретики и сердечные гликозиды, при отсутствии артериальной гипотензии показан каптоприл.

2. Следует помнить, что лечение сердечной недостаточности сердечными гликозидами у больных констриктивным перикардитом может привести к ухудшению состояния, так как урежение ритма сопровождается уменьшением сердечного выброса.

Прогноз

Прогноз зависит от этиологии заболевания. В большинстве случаев после перикардэктомии наступает выраженное улучшение.

МКБ-10. I31.1 ХРОНИЧЕСКИЙ КОНСТРИКТИВНЫЙ ПЕРИКАРДИТ

ПЕРИКАРДИТ ЭКССУДАТИВНЫЙ

Экссудативный перикардит - это развернутая форма воспаления перикарда с накоплением выпота в полости околосердечной сумки. Если жидкость накапливается стремительно, то уже при 200 мл выпота могут возникнуть симптомы тампонады сердца. При медленном накоплении экссудата даже значительно больший его объем не вызывает

изменений клинической картины. Экссудативный перикардит с тампонадой сердца может быть острым и подострым.

Этиология

Наиболее частые причины экссудативного перикардита:

1) острый перикардит - вирусный (в том числе как вероятная причина при идиопатическом перикардите) или идиопатический;

2) злокачественные опухоли;

3) воздействие радиационного излучения;

4) травма;

5) диффузные заболевания соединительной ткани (СКВ, ревматоидный артрит);

6) постперикардотомный синдром;

7) синдром Дресслера;

8) скопление жидкости в полости перикарда может вызывать любое заболевание, поражающее перикард;

9) у большинства больных этиологию экссудативного перикардита установить не удается даже на операции.

Патогенез

Влияние перикардиального выпота на гемодинамику зависит во многом от скорости его накопления и растяжимости наружного листка перикарда. Быстрое накопление жидкости в перикардиальной сумке может привести к выраженным нарушениям гемодинамики, в то время как постепенное увеличение ее количества долгое время может оставаться практически бессимптомным. Перикардиальный выпот затрудняет наполнение кровью сердца с уменьшением ее притока и застоем, прежде всего в большом круге кровообращения.

Клинические проявления

• Выпот в перикарде часто обнаруживают во время рентгенологического (флюорографического) обследования или при проведении ЭхоКГ. Его наличие следует предполагать у больных с опухолями легких или грудной клетки, у больных с уремией, при необъяснимой кардиомегалии, необъяснимом увеличении ЦВД.

• Шум трения перикарда не характерен.

• Постепенное накопление жидкости в полости перикарда не сопровождается какими-либо жалобами. Объективное обследование обычно малоинформативно.

• При накоплении значительного количества жидкости:

- боль в грудной клетке, усиливается при дыхании, кашле, иногда отдает в левое плечо, шею, реже в область эпигастрия; часто начинается внезапно; уменьшается при изменении положения тела - наклоне вперед и приседании;

- отечность лица и шеи при осмотре;

- симптомы, связанные со сдавлением сердца;

- расширение границ относительной сердечной тупости во все стороны, уменьшение и исчезновение верхушечного толчка;

- симптом Куссмауля - увеличение набухания шейных вен на вдохе;

- увеличенное ЦВД, артериальная гипотензия, тахикардия (иногда аритмии сердца, часто преходящие); характерен парадоксальный пульс.

Дополнительные исследования

Электрокардиография

Снижение вольтажа комплексов QRS при значительном скоплении жидкости в полости перикарда. Возможны также подъем сегмента ST, признаки полной электрической альтернации: колебания амплитуды комплекса QRS, зубцов Р и зубцов Т (результат изменения положения сердца в грудной клетке при большом количестве жидкости).

Эхокардиография

Это наиболее специфичный и чувствительный метод диагностики перикардиального выпота: в двухмерном режиме выявляют жидкость в полости перикарда.

1. При небольшом скоплении жидкости возникает «свободное» пространство за задней стенкой левого желудочка.

2. При умеренном скоплении жидкости в полости перикарда определяются «свободное» пространство за задней стенкой левого желудочка толщиной более 1 см и появление ее в области передней стенки, особенно во время систолы.

3. Значительное количество жидкости в полости перикарда характеризуется обнаружением «свободного» пространства вокруг сердца во всех проекциях в обе фазы сердечного цикла.

Рентгенологическое исследование

При небольшом и умеренном скоплении жидкости в полости перикарда контуры сердца не изменяются. Кардиомегалия возникает при значительном скоплении жидкости в полости перикарда. Левый контур сердца может выпрямиться. Иногда сердце принимает треугольную форму, уменьшается его пульсация.

Исследование перикардиальной жидкости

Для уточнения причины гидроперикарда проводят пункцию его полости и анализ полученной жидкости (опухолевый характер заболевания, бактерии, грибы).

1. Изучают цитологический состав жидкости.

2. Проводят бактериологические исследования.

3. Определяют содержание белка и активность ЛДГ.

4. После центрифугирования проводят анализ на атипичные клетки.

5. Для дифференциальной диагностики с ревматическими заболеваниями исследуют полученную жидкость на АНАТ и LE-клетки.

6. Наличие геморрагического экссудата (характерно для опухолей и туберкулеза) может быть следствием случайного прокола иглой стенки желудочка (кровь из желудочка сворачивается, а из экссудата - нет).

Возможна биопсия с морфологическим исследованием ткани перикарда.

Лечение

Проводят в стационаре, при возможности - с учетом его этиологии. Тактика ведения зависит от объема жидкости в полости перикарда. При небольшом количестве жидкости лечения не требуется.

Лекарственное лечение

1. Применяют НПВС в средних терапевтических дозах.

2. Возможно назначение глюкокортикоидов, например преднизолона, в дозе до 60 мг/сут в течение 5-7 дней с последующим постепенным снижением. Применение преднизолона обеспечивает достаточно быстрое рассасывание.

Перикардиоцентез с введением глюкокортикоидов в полость сердечной сумки показан, если в течение 2 нед глюкокортикоиды не дают эффекта и сохраняется большой выпот.

Осложнения и прогноз зависят от этиологии заболевания. Вирусный и туберкулезный перикардиты часто осложняются тампонадой сердца

или заканчиваются развитием констриктивного перикардита. Выпот, связанный с уремией, опухолью, микседемой, диффузными заболеваниями соединительной ткани, обычно требует специфического лечения, значительно реже - перикардэктомии. Синоним: перикардит выпотной.

См. также «Перикардит», «Тампонада сердца», «Перикардит констриктивный».

МКБ-10. I30 ОСТРЫЙ ПЕРИКАРДИТ ТАМПОНАДА СЕРДЦА

Когда выпот резко нарушает наполнение желудочков, наступает тампонада сердца. Без своевременной диагностики и лечения тампонада может привести к смерти. Основные причины тампонады - опухолевый, уремический и идиопатический перикардиты. Тампонада сердца возможна также при гемоперикарде: после операций на сердце, при травме (включая перфорацию сердца при катетеризации и ангиографии, биопсии миокарда и катетерной деструкции дополнительных путей проведения), туберкулезе и в результате применения антикоагулянтов на фоне любого острого перикардита.

Главные проявления - рост диастолического давления в предсердиях и желудочках, нарушение их наполнения и падение сердечного выброса.

Если жидкость накапливается быстро, то для возникновения тампонады достаточно 200 мл, а если медленно, то перикард растягивается и может вместить более 2 л.

Критический объем тем больше, чем толще стенки желудочков, и тем меньше, чем толще перикард.

Классическая триада (триада Бека) - падение АД, рост ЦВД и глухие тоны сердца - возникает только при тяжелой острой тампонаде, вызванной, например, разрывом миокарда.

При постепенном развитии тампонады клиническая картина напоминает сердечную недостаточность: одышка, ортопноэ, гепатомегалия, набухание шейных вен. При артериальной гипотонии, набухании шейных вен и выраженном Х-спаде венозного пульса надо заподозрить тампонаду, даже если нет явной ее причины.

В отличие от констриктивного перикардита, при тампонаде Y-спад часто уменьшен или отсутствует. Расширение сердечной тупости, пара-

доксальный пульс, отсутствие застоя в легких, ослабление пульсации сердца, при рентгеноскопии расширение тени сердца (характерно для подострых и хронических случаев), снижение амплитуды комплекса QRS и полная электрическая альтернация (зубец Р, комплекс QRS, зубец Т) - все это признаки тампонады сердца. Симптом Куссмауля и перикардиальный щелчок для тампонады нехарактерны, их наличие говорит об образовании спаек и сдавлении сердца.

Парадоксальный пульс - это понижение систолического АД на вдохе более чем на 10 мм рт.ст. Для выявления парадоксального пульса больного просят дышать глубоко и медленно и измеряют АД тонометром. В тяжелых случаях пульс на вдохе ослабевает или совсем исчезает.

Поскольку тампонада сердца угрожает жизни, при подозрении на нее необходима экстренная ЭхоКГ. Если измерить внутриперикардиальное давление, то оно оказывается повышенным и равным давлению в правом предсердии и давлению заклинивания легочной аритмии (ДЗЛА), давление в правых отделах сердца и диастолическое давление в легочной артерии становятся почти одинаковыми. Диастолическое западение и плато на кривой давления желудочках и выраженный Y-спад венозного пульса, характерные для констриктивного перикардита, при тампонаде бывают редко. В экстренных случаях перикардиоцентез проводят без катетеризации сердца, но, если есть возможность, ЭхоКГ надо провести обязательно.

Лечение

Ведут наблюдение за больным, следят за объемом выпота. Если выпот большой или умеренный, его госпитализируют, чтобы не пропустить тампонаду сердца. Следят за АД, ЦВД и ЧСС, несколько раз проводят ЭхоКГ. При появлении тампонады показан экстренный перикардиоцентез. При диагностическом перикардиоцентезе, когда имеется большой выпот, стараются удалить как можно больше жидкости. Иногда для дренирования полости перикарда в нее по игле устанавливают небольшой сосудистый катетер.

КЛИНИЧЕСКИЙ РАЗБОР

В рамках данной темы мне хотелось бы привести вам в качестве примера клинический случай, когда на первый взгляд не вызывающий сомнения диагноз острого бактериального перикардита на самом деле

оказался дебютом развития лимфобластной лимфомы с преимущественным поражением средостения больного, и только ранняя диагностика позволила своевременно начать химиотерапию и дать пациенту шанс на выздоровление.

Больной Ч., 1985 года рождения (22 года), поступил в ПИТ кардиологического отделения клиники нашей кафедры 16.10.07 в 13:32 с тяжелой сердечной недостаточностью.

Анамнез жизни

Рос и развивался нормально. Служил в армии. Из перенесенных заболеваний редко - простудные заболевания, острый бронхит (1 раз).

Анамнез заболевания

Заболел остро, около 2 нед назад, когда после переохлаждения появилась боль в груди и стали нарастать одышка сначала при физической нагрузке, а затем и в покое, слабость, повысилась температура тела (через 5-6 дней от начала заболевания) до субфебрильных цифр. В связи с чем обратился в поликлинику по месту жительства. Направлен в Калачевскую центральную районную больницу Волгоградской области с диагнозом: лакунарная ангина.

При проведении Ro-графии ОГК обнаружен уровень жидкости в плевральной полости слева. Проведена плевральная пункция, эвакуирован 1 л геморрагической жидкости. Повторно 15.10.2007 плевральная пункция - 900 мл геморрагической жидкости (результат без цитологии).

Так как на фоне лечения (антибиотиками) состояние не улучшалось, а на Ro-графии была выявлена шаровидная тень сердца, больной был направлен для постановки диагноза в клинику кафедры клинической фармакологии.

Жалобы при поступлении:

- на выраженную слабость;

- одышку в покое и при малейшей физической нагрузке;

- кашель без мокроты;

- боли в левой половине и по передней поверхности грудной клетки, связанные с движением;

- похудание за период болезни на 4-5 кг.

При осмотре

Состояние тяжелое (рис. 101). Положение активное. Телосложение астеническое, отмечается гипотрофия. Кожные покровы цианотичные.

Слизистые оболочки бледные. Передние шейные и надключичные лимфатические узлы слева плотные, безболезненные, не спаяны с кожей. Дыхание равномерное. При аускультации ослабленное в нижних отделах (больше слева от середины лопатки), выслушиваются влажные хрипы в нижних отделах больше слева. ЧДД - 24 в минуту. Границы относительной сердечной тупости - правая - +2,5-3 см от правого края грудины, левая - +3 см кнаружи от левой средней ключичной линии, верхняя - второе межреберье. Тоны сердца ритмичные, глухие. Выслушивается систолический шум на верхушке. Верхушечный толчок разлитой. Пульс - 98 в минуту, АД - 110/70 мм рт.ст. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Отеков нет.

Рис. 101. Больной Ч. при поступлении в палату интенсивной терапии

Анализы 16.10.2007

Общий анализ крови

• Гемоглобин - 155 г/л.

• Эритроциты - 4,8х10¹²/л.

• Лейкоциты - 7,4х10⁹/л.

• Палочкоядерные - 10%.

• Сегментноядерные - 64%.

• Лимфоциты - 20%.

• Моноциты - 6%.

• Цветовой показатель - 0,91.

• СОЭ - 40 мм/ч.

• Тромбоциты - 207х10⁹/л.

• Ретикулоциты - 10%.

• Гематокрит - 0,46.

Биохимический анализ крови

• Мочевина - 4,7 ммоль/л.

• Креатинин - 102 мкмоль/л.

• Тропонин - отрицательно, Д-димер - отрицательно.

• С-реактивный белок (СРБ) - 0, LE-клетки - не обнаружены.

• Антитела к вирусу гепатита С - не обнаружен, HB_SAg - не обнаружено.

• КФК - 193 нмоль/л (N до 166,7 нмоль/л).

Бактериологический посев крови

• Роста нет.

Коагулограмма

• Протромбиновое время - 21 с.

• Время рекальцификации - 164 с.

• Фибриноген - 5,5 г/л.

• Фибриназа - 49 с.

• В-нафтанал - 0.

• Этанол - 0.

Инструментальное исследование 16.10.2007

Электрокардиография

Ритм синусовый, тахикардия 117 в минуту, перегрузка правого предсердия, диастолическая перегрузка левого желудочка.

Ультразвуковое исследование органов брюшной полости и почек

Заключение: забрюшинные лимфатические узлы не увеличены. Свободной жидкости в брюшной полости не обнаружено. Структурных изменений почек не выявлено.

Ультразвуковое исследование сердца

В левой плевральной полости визуализируется жидкость. Верхние края доходят до четвертого межреберья. Кпереди от правых отделов визуализируется свободная жидкость гетерогенного характера вдоль передней стенки правого желудочка толщиной 13 мм, за верхушкой 21 мм, вдоль правого предсердия 31 мм.

Заключение: наличие жидкости в перикарде (умеренного количества) без признаков тампонады. Нарушение диастолической функции левого желудочка по 1-му типу. Пролапс митрального клапана I степени. Аортальная регургитация приклапанная, ложные хорды. Уменьшение размеров левого предсердия, левого желудочка. Парадоксальное движение МЖП. Гипердинамическое состояние миокарда.

Ультразвуковое исследование щитовидной железы

Заключение: коллоидные кисты обеих долей щитовидной железы.

Рентгенография, рентгеноскопия органов грудной клетки

Заключение: перикардит (по рентгенологическим признакам количество жидкости >1000 мл), экссудативный плеврит слева (рис. 102).

Рис. 102. Рентгенография органов грудной клетки

Консультация в областном туберкулезном диспансере

Заключение: данных, свидетельствующих о туберкулезной этиологии поражения, не выявлено.

Лечение

• Безвременника великолепного алкалоид (колхикум) 0,5 мг 2 раза в сутки.

• Ибупрофен 0,2 г 4 раза в сутки.

• Спиронолактон (верошпирон^) 50 мг.

• Торасемид (диувер^) 5 мг 1 раз в сутки.

• Омепразол (омез^) 20 мг 2 раза в сутки.

• Ципрофлоксацин 1,0 внутривенно 2 раза в сутки.

• Меропенем (меронем^) 1,0 внутривенно 3 раза в сутки.

Диагноз рабочий

Острый панкардит на фоне лимфопролиферативного заболевания. Миксома сердца. Опухоль перикарда. Гидроперикард. Разрыв хорды левого желудочка. Острая сердечно-сосудистая недостаточность. Левосторонняя параканкрозная пневмония. Левосторонний гемоторакс. Дыхательная недостаточность III.

Состояние пациента ухудшалось. Клинически стали проявляться признаки тампонады сердца.

Повторное ультразвуковое исследование сердца

Нижняя полая вена: d = 12 мм, реакция на фазы дыхания неадекватная. Вдоль боковой стенки правого предсердия 28-30 мм, вдоль боковой стенки левого желудочка 8,6 мм визуализируется гетерогенная жидкость, вдоль передней стенки правого желудочка толщиной 20-36 мм.

Заключение: наличие жидкости в перикарде неоднородного характера, количество без какой-либо динамики. Уменьшение левых камер сердца. Парадоксальное движение МЖП. Пролапс митрального клапана 1-2 степени. Аортальная регургитация приклапанная. Гипердинамическое состояние миокарда. Концентрическое ремоделирование левого желудочка.

Давайте вспомним УЗИ-признаки тампонады сердца.

УЗИ-признаки тампонады сердца

1. Коллабирование правых отделов сердца.

2. Уменьшение размеров левых отделов на вдохе.

3. Увеличение размеров правых отделов на вдохе.

4. Изменение транстрикуспидального и трансмитрального кровотока на фазе вдоха.

5. Коллабирование нижней полой вены после глубокого вдоха <50%.

Консультация торакального хирурга

В связи с появившимися признаками угрозы тампонады сердца (неспадение нижней полой вены по данным ЭхоКГ), по мнению торакального хирурга, больному показана пункция перикарда. Для уточнения диагноза также планируется выполнить пункцию шейных лимфатических узлов.

В условиях операционной под контролем ЭКГ, УЗИ была проведена пункция перикарда. Отделяемого при аспирации не получено.

Биопсия шейного лимфатического узла: один из лимфатических узлов d = 0,3 см вылущен. При попытке вылущить второй лимфатический узел d = 0,5 см произошел разрыв его стенки. Выделилось содержимое в виде жидкого гноя с тканевым детритом.

Цитология: в препарате элементы гиперплазированного лимфатического узла. Другие клеточные элементы не обнаружены.

Ситуация была сложной. Состояние пациента ухудшалось, а уверенности в диагнозе не было. Была проанализирована динамика рент-

генографической картины (рис. 103) органов грудной клетки и УЗИ сердца.

Рис. 103. Динамика рентгенографической картины на фоне проводимой терапии в палате интенсивной терапии кардиологического отделения (а; б)

Повторное ультразвуковое исследование сердца, выполненное заведующей кафедрой лучевой диагностики ВолГМУ

По данным УЗИ-обследования в перикарде определялась неоднородного характера жидкость, имеющая ограниченный характер, вдоль правых отделов сердца, не исключено, что геморрагического характера. УЗИ-признаков тампонады нет.

Отмечалось большое количество жидкости в левой плевральной полости с пристеночным образованием либо с достаточно большим количеством фибрина. Нельзя исключить образование плевры? Но также и наличие фибриновых наслоений.

Исследование грудной полости с помощью магнитно-резонансной томографии

Заключение: опухоль переднего средостения - вероятнее всего опухоль вилочковой железы (в дифференциальном плане - гематома перикарда), экссудативный плеврит слева (рис. 104, 105).

Рис. 104. Магнитно-резонансная томография грудной полости больного Ч. (часть 1)

Рис. 105. Магнитно-резонансная томография грудной полости больного Ч. (часть 2)

Плевральная пункция в клинике кафедры клинической фармакологии и интенсивной терапии ВолГМУ

Получен 1 л жидкости геморрагического характера. Удельный вес - 1016. Белок - 12 г/л. Проба Ривальта - +. Лейкоциты - 30-40-50 в поле зрения, эритроциты на все поле зрения. Мезотелий - единично в препарате.

Цитология: на фоне эритроцитоза встречаются нейтрофильные лейкоциты, лимфоциты с преобладанием последних, единичные клетки мезотелия. Другие клеточные элементы, наводящие на подозрение о злокачественных новообразованиях, не отмечены.

Бактериологический посев плевральной жидкости - роста нет.

Ультразвуковое исследование плевральной полости

В левой плевральной полости визуализируется жидкость сетчатой структуры с множеством гиперэхогенных линейных перегородок до угла лопатки по среднеподмышечной линии.

Состояние пациента продолжало ухудшаться, появился синдром сдавления верхней полой вены (рис. 106), двусторонняя гиперплазия шейных лимфатических узлов, больной вял, заторможен, возникли очаговые проявления. Было заподозрено метастазирование в головной мозг.

Рис. 106. Состояние больного Ч. - синдром сдавления верхней полой вены

Исследование головного мозга

с помощью магнитно-резонансной томографии

Заключение: данных за объемный процесс и очаговые изменения головного мозга нет.

При осмотре пациента на данном этапе его лечения у меня сложилось следующее впечатление. Пациент с обширным опухолевым поражением переднего средостения (160x59x134 мм), синдромом верхней полой вены, сдавлением и смещением сердца, поражением перикарда, гиперплазией шейных лимфатических узлов, до конгломератов 3x4 см с обеих сторон, подмышечных лимфатических узлов слева до 2x3 см, увеличением селезенки + 1-2 см, печени + 2-3 см на вдохе. Речь может идти как о лимфопролиферативных процессах (В-крупноклеточная лимфосаркома, лимфогранулематоз), так и о раке тимуса или о MTS Cr в средостение и лимфатические узлы. Необходима биопсия опухоли с цитологическим, гистологическим и иммуногистохимическим исследованием.

Больной был срочно переведен в отделение гематологии ОКОД г. Волгограда для уточнения формы онкозаболевания и назначения специального лечения.

23.10.07 больной поступил в гематологическое отделение ОКОД г. Волгограда.

При поступлении у пациента - гиперплазия шейных лимфатических узлов с двух сторон до конгломератов 4,5х6 см, синдром верхней полой вены, плеврит. Выполнена биопсия шейных лимфатических узлов с двух сторон. Цитологическое исследование отпечатков опухолевых лимфатических узлов 24.10.07 г. - лимфома, возможно, - беркитоподобная.

Ультразвуковое исследование

Печень: левая доля 6,5 см, правая - 14,5 см, эхогенность и структура обычные; селезенка (10,5x5,5 см) - без особенностей. В плевральной полости слева определяется свободная жидкость. Обнаруживаются гиперплазированные лимфатические узлы парапанкреатической области и парааортальные верхнего этажа, не крупнее 2,1x1,2 см. Заметного увеличения подвздошных лимфатических узлов не отмечено.

Рентгенография органов грудной клетки

Расширение средостения больше слева всех групп лимфатических узлов, жидкость в плевральной полости слева с осумкованным по передненаружной поверхности грудной клетки до II ребра; в динамике с прогрессированием этой жидкости. О границах сердца на этом фоне трудно говорить. Умеренная инфильтрация легочной ткани справа.

В ОКОД был установлен диагноз: лимфома беркитоподобная. St IV (плевра, лимфатические узлы средостения, легкие, шейно-ключичные, подмышечные, внутрибрюшинные, забрюшинные лимфатические узлы). Синдром сдавления верхней полой вены. Экссудативный плеврит слева до II ребра. Гидроперикард. Дыхательная недостаточность II. Метастазы в головной мозг?

Гистологические препараты лимфатических узлов были направлены на иммуногистохимическое исследование с целью уточнения варианта неходжкинской лимфомы.

По жизненным показаниям в связи с резким ухудшением состояния (в течение суток нарастали синдром верхней полой вены, дыхательная недостаточность, сердечно-сосудистая недостаточность) было рекомендовано провести курс СНОД (доксорубицин 80 мг внутривенно, винкристин 2 мг внутривенно, циклофосфат^ 1100 мг внутривенно) на фоне гипергидратационного лечения, приема аллопуринола с поддержкой щелочной рН крови введением 4% раствора NaHCO₃.

На фоне проводимого лечения отмечалась положительная динамика - в течение трех дней курса отмечался регресс около 70% периферических

лимфатических узлов, однако на фоне массивного распада опухолевой ткани, вследствие высокой чувствительности лимфомы к цитостатикам, у больного развился тумор-лизис синдром: высокие показатели креатинина (3,5 N), остаточного азота (5N), мочевины (6N), в связи с чем продолжена гипергидратация (3,5-4 л/сут) с введением 4% раствора NaHCO₃. Стимуляция диуреза - введением фуросемида (лазикс^) 80 мг внутривенно. Осуществлялся контроль данных показателей, электролитов крови 2 раза в сутки. Явления тумор-лизис синдрома купированы через 7 дней.

Анализы в областном клиническом онкологическом диспансере

Биопсия 1 лимфатического узла шейного справа, 2 лимфатического узла шейного слева.

Цитограмма представлена недифференцированными клетками преимущественно мезогенерации, отмечаются в части клеток жировая дегенерация, ядра с неровными контурами, с наличием нуклеол. Встречаются макрофаги, часто митозы. Лимфома, возможно, беркитоподобная (рис. 107, 108).

Микроскопическое описание препарата: неходжкинская лимфома крупноклеточная.

Цитологическое исследование плевральной жидкости: в большом числе нейтрофильные лимфоциты, лимфоидные клетки, макрофаги, эозинофилы, мезотелиальные клетки.

Заключение: скорее всего реактивный экссудат: бесцветный прозрачный, цитоз 1/3 клетки в 1 мкл. Белок 0,008 г/л (19.11.07 белок -

0,029 г/л).

Рис. 107. Цитология отпечатка шейного лимфоузла

Рис. 108. Гистологическая картина - лимфома Беркитта (исследование ликвора)

Исследование костно-мозгового пунктата

Вывод: костный мозг интактен.

Патолого-гистологическое исследование (трепанобиопсия подвздошной кости)

Заключение: костный мозг нормопластического типа. Цитологическое исследование (мазки-отпечатки трепанобиоптата)

Заключение: препарат клеточный, мегакариоциты есть, представлены все ростки кроветворения.

Иммуногистохимическое исследование

Опухолевые клетки экспрессируют CD45, TdT, CD45 RD, IgG, CD8, CD10, CD3, Ki 67 в 70%, слабая экспрессия CD20, CD30, CD34, bcl 21 (рис. 109-112). Заключение: злокачественная лимфобластная лимфома.

Начат курс hyper-CVAD / A-M (курс индукции ремиссии)

Состояние пациента со значительной положительной динамикой (рис. 113-115). Кашель и одышка не беспокоили. Полный регресс гиперплазированных лимфатических узлов. Регресс физикальных проявлений опухоли средостения. Боли в левой половине грудной клетки были купированы. В динамике наблюдали значительное уменьшение лимфатических узлов. На рентгенограмме ОГК (от 12.11.07) легоч-

Рис. 109. Позитивность опухолевых клеток по TdT («ранний» маркер предшественников Т-лимфоцитов), методика окрашивания - En-VISION. (Препарат подготовили: К.Д. Каштанов, Т.Ю. Клиточенко, А.П. Шипаева, О. Е. Голубева)

Рис. 110. Цитоплазматическая экспрессия CD45 RO (Т-клеточный маркер). (Препарат подготовили: К.Д. Капланов, Т.Ю. Клиточенко, А.П. Шипаева, О.Е. Голубева)

Рис. 111. Слабая цитоплазматическая экспрессия CD3 (Т-клеточный маркер). (Препарат подготовили: К.Д. Капланов, Т.Ю. Клиточенко, А.П. Шипаева, О.Е. Голубева)

Рис. 112. Ki-67 около 80% (позитивны пролиферирующие клетки). (Препарат подготовили: К.Д. Капланов, Т.Ю. Клиточенко, А.П. Шипаева, О.Е. Голубева)

ная ткань была расправлена, плевральные полости облитерированы, небольшое количество жидкости осумковано.

Рис. 113. Т-лимфобластная лимфома с поражением средостения, легочной ткани справа, плевры слева, шейных, надключичных, забрюшинных лимфатических узлов, состояние после первого блока hyper-CVAD/А - M

Рис. 114. До лечения

Рис. 115. После 1-го блока hyper-CVAD / A - M (высокие дозы дексаметазона, высокие дозы циклофосфана, доксорубицин, винкристин, высокие дозы цитозин-арабинозида и метотрексата)

На фоне лечения больной перенес миелотоксический агранулоцитоз длительностью 8 дней + 3 дня, глубиной до количества лейкоцитов 0,1х10⁹/л. Инфекционные осложнения - повышение температуры тела до 38,2 °С. Антибиотики - цефоперазон (медоцеф^), амикацин. Количество инъекций филграстима (нейпоген^) (G-CSF) - 4. Тромбоцитопения до Tr - 56х10⁹/л, без геморрагического синдрома.

Таким образом, можно говорить о высокой эффективности лечения.