Глава 5. КЛИНИКО-ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ ПОДХОДЫ К ВЫБОРУ И ПРИМЕНЕНИЮ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ ПРИ СИНДРОМЕ РАЗДРАЖЕННОЙ КИШКИ

Синдром раздраженной толстой кишки - нарушение двигательной активности ЖКТ, проявляющееся поражением его нижних отделов. Основные симптомы: различная интенсивность боли в животе, запор, диарея. Клиническая картина почти всегда возникает в состоянии бодрствования на фоне стресса или приема пищи.

СИНОНИМЫ

Колика слизистая. Колит слизистый.

• МКБ-10 К58 Синдром раздраженного кишечника.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Частота 14-30% общей популяции (редко возникает у детей и подростков), прирост заболеваемости 1% в год, пик приходится на возраст 30-40 лет. Преобладающий пол - женский (3:1).

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Вероятнее всего наличие дефекта гладкой мускулатуры ЖКТ или нейрогуморальной регуляции.

КЛАССИФИКАЦИЯ

В клинической практике используется классификация синдрома раздраженной кишки (СРК), предложенная F. Weber и R. McCllum, в которой выделяют:

• СРК с преобладанием диареи;

• СРК с преобладанием запора;

• СРК с преобладанием болей в животе и метеоризма.

Деление СРК на варианты течения довольно условно, поскольку у половины больных наблюдается высокая частота сочетания различных симптомов и трансформация одной формы СРК в другую (например, при смене запора поносом и наоборот).

ЖАЛОБЫ

Боль в животе (80-90% случаев) различной интенсивности (вплоть до нестерпимых колик), диффузная или локализующаяся в эпигастральной области, нижней части живота, по ходу сигмовидной кишки (может пальпироваться напряженная, болезненная, переполненная калом сигмовидная кишка), связана с приемом пищи, стрессом, физической нагрузкой, возникает с утра или в дневное время, уменьшается после дефекации или отхождения газов. Уменьшение интенсивности или отсутствие в период сна и в покое. Нарушение стула в виде запора, диареи или их чередования. Наличие слизи в кале, отсутствие крови. Ощущение неполного опорожнения кишечника. Ни боль, ни позывы на дефекацию не возникают во время сна. Метеоризм.

Неспецифические симптомы

Тошнота, рвота, изжога, дискомфорт в эпигастральной области после принятия пищи. Головная боль. Неадекватные нервно-вегетативные реакции и связанные с ними усиленное сердцебиение, утомляемость, слабость, бессонница, раздражительность, парестезии. Депрессия, тревожность. Нарушение концентрации внимания.

ДИАГНОСТИКА

В 1992 г. Международная рабочая группа по разработке критериев функциональных расстройств предложила Римские критерии синдрома раздраженного кишечника, модернизированные в 2000 г. и 2006 г. (Римские критерии II и III).

Диагностические критерии¹ СРК (Римские критерии III, 2006)

1. Рецидивирующая боль в животе или дискомфорт² по крайней мере 3 дня в месяц за последние 3 мес, связанные с двумя или более из нижеследующих признаков:

- улучшение после дефекации;

- начало связано с изменением частоты стула;

- начало связано с изменением формы стула.

2. Дополнительными симптомами являются:

- патологическая частота стула: - -<3 раз в неделю;

- или >3 раз в сутки;

- патологическая форма стула:

- комковатый/твердый стул;

- или жидкий/водянистый стул;

- натуживание при дефекации;

- императивный позыв или чувство неполного опорожнения, выделение слизи и вздутие.

Диагноз СРК является диагнозом исключения. Больные предъявляют жалобы, которые могут сопровождать течение прогностически неблагоприятных органических заболеваний. Исключив их, врач может остановиться на диагнозе функционального заболевания.

При обнаружении любого признака из перечисленных ниже и характерных для других нозологический диагноз СРК исключают.

Симптомы, не характерные для симптома раздраженной кишки:

- видимая или скрытая кровь в кале;

- похудание;

- лихорадка;

- боль или понос, из-за которых больной просыпается по ночам;

- характер питания - позволяет исключить недостаточность лактозы, избыточное употребление сорбитола, фруктозы или кофеина;

- прием лекарственных средств, оказывающих побочное действие

на ЖКТ;

- наличие депрессии или панического расстройства.

Боль в животе и вздутие - признаки синдрома раздраженной кишки (тонкой и толстой).

¹ Критерии присутствуют в течение последних 3 мес с началом симптомов не менее 6 мес до того.

² Дискомфорт означает неприятное ощущение, не описанное как боль.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ

• Надо исключать непереносимость лактозы и целиакию до проведения дальнейших исследований.

• Необходимо исключить заболевания, вызывающие обструкцию или позднее опорожнение желудка либо кишечника: опухоль, хронические воспалительные заболевания, дивертикул (условия для избыточного размножения бактерий).

• Клинические проявления расценивают как функциональные расстройства (раздраженный кишечник, аэрофагия), после того как вышеупомянутые заболевания исключают с достаточной долей вероятности.

• Вздутие живота бывает у 20-40% населения. Обычно больные обращаются к врачу только через некоторое время после возникновения симптомов.

• Газообразование, спазмы кишечника или повышение внутриполостного давления в любом отделе ЖКТ клинически проявляются как боль, вздутие живота или одновременное наличие обоих признаков.

• У больных часто наблюдается низкий порог болевой чувствительности к растяжению или сниженная адаптация к стрессовым ситуациям.

Причины газообразования в различных отделах кишечника могут быть разными.

1. Аэрофагия:

- возникает непроизвольно или связана со слишком быстрым глотанием при приеме пищи;

- часто связана с психическими факторами;

- часто сопровождается отрыжкой.

2. Двигательные расстройства антродуоденальной зоны:

- проявляются отрыжкой и чувством быстрого насыщения во время еды.

3. Вздутие тонкой кишки:

- непереносимость лактозы;

- непереносимость некоторых продуктов;

- дивертикул тонкой кишки; в результате жизнедеятельности анаэробной флоры толстой кишки, обитающей в дивертикуле, возникает повышенное газообразование, что сопровождается болевым синдромом.

4. Вздутие толстой кишки:

- пищевые продукты (бобы, горох, капуста, бананы);

- невсасываемые углеводы (сахариды некоторых фруктов или овощей, фруктоза, сорбитол, углеводы, содержащиеся в белом и ржаном хлебе) или белки.

5. Расстройства моторики с повышенным газообразованием:

- ускоренное прохождение пищевых масс по тонкой кишке увеличивает в толстой кишке количество веществ, подверженных ферментации. При этом усиливается газообразование;

- низкий порог болевой чувствительности к растяжению;

- часто имеют место психические факторы. Психические симптомы могут быть связаны:

- с паническими расстройствами;

- с депрессией;

- с общей тенденцией к соматизации психических жалоб.

Таким образом, в клинической картине заболевания при СРК можно выделить ряд особенностей.

1. Болевой синдром носит различный характер, локализацию и интенсивность у одного и того же больного.

2. Разлитые боли в животе, иногда спастического характера.

3. Боли стенокардического типа (синдром селезеночного угла).

4. Боли в правом подреберье (синдром печеночного угла).

5. Вздутие живота и боли, часто облегчающиеся при дефекации.

6. Различная консистенция каловых масс.

7. Длительное наличие симптомов без изменений объективного статуса больного.

8. Частое обращение к врачам и стационарное лечение в анамнезе.

9. Отсутствие клинических проявлений во время сна.

ОБСЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНОГО

• Общий и биохимический анализ крови, СОЭ.

• Колоноскопия (больным старше 40 лет и всем больным с поносом).

• Если ведущим симптомом оказывается понос, проводят анализ кала на простейших, гельминтов и их яйца.

• Исследование функций щитовидной железы.

• Биопсия слизистой оболочки ректосигмоидного отдела толстой кишки для исключения лимфоцитарного и коллагенового колитов.

• Пальпация живота и пальцевое исследование прямой кишки.

• Нагрузочная проба с лактозой.

• Проба на выявление скрытой крови в кале.

• Определение антител к глиадину или ретикулину для выявления целиакии у больных, при отсутствии показаний к ФЭГДС.

• УЗИ органов брюшной полости (желчно-каменная болезнь).

• Определение активности АСТ или щелочной фосфатазы (ЩФ).

• ФЭГДС (для выявления язвенной болезни или целиакии).

• Сигмоскопия, колоноскопия или ирригография (для выявления опухолей, полипов, дивертикулов и других изменений толстой кишки).

• У больных с функциональными заболеваниями ЖКТ часто наблюдают такие психические заболевания, как тревожность, панические расстройства и депрессию, поэтому о них всегда следует помнить.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

• Синдромы нарушенного всасывания: недостаточность лактазы.

• Инфекционные заболевания: лямблиоз.

• Хронические воспалительные заболевания кишечника: болезнь Крона, неспецифический язвенный колит.

• Лимфоцитарный и коллагеновый колиты.

• Опухоли: рак толстой кишки, ворсинчатый полип, опухоли тонкой кишки.

• Кишечная непроходимость: каловый завал, рецидивирующий заворот сигмовидной кишки, мегаколон.

• Нарушение кровообращения: брюшная жаба, ишемический колит.

• Гинекологические заболевания: эндометриоз.

• Психические расстройства: депрессия, панические, тревожные, психосоматические расстройства.

• Первичная хроническая псевдообструкция кишечника.

ЛЕЧЕНИЕ

• Диета с исключением непереносимых продуктов.

• Воздействие на психоэмоциональную сферу, в некоторых случаях необходима совместная работа с психотерапевтом.

• Седативные препараты, транквилизаторы.

• Антидепрессанты.

• Коррекция нарушенных кишечных функций - диета.

• Крайне нежелательно назначение слабительных средств и клизм.

• Диарейный синдром: лоперамид, сначала в дозе 4 мг, затем после каждого случая жидкого стула по 2 мг, или дифеноксилат^, атропин, по 2,5-5 мг после каждого случая жидкого стула.

• Для купирования болевого синдрома, снижения тонуса гладких мышц ЖКТ и их сократительной способности:

- спазмолитики миотропного действия, например дротаверин, папаверин (папаверина гидрохлорид^), бенциклан;

- М-холиноблокаторы: атропин, адифенин, пирензепин;

- препараты с психоседативным и антихолинергическим действием [беллатаминал^, белласпон® или амитриптилин (25-50 мг перед сном)];

- блокатор медленных кальциевых каналов гладкой мускулатуры кишечника, пинаверия бромид 50 мг 3 раза в сутки;

- агонист опиатных рецепторов в кишечнике, тримебутин, по 100- 200 мг 3 раза в сутки.

• Цель лечения больных СРК - устранение боли, нарушений стула, психоэмоциональных и неврологических расстройств.

Важно установить доверительные отношения с больным. Необходимо обсудить с ним симптомы и провоцирующие факторы. Будет полезным объяснить причины клинических проявлений с точки зрения патофизиологии.

Больные часто боятся выявления злокачественного новообразования. Оптимальной тактикой представляется проведение полного обследования. При обнаружении функциональных расстройств больному следует сообщить, что причину заболевания нашли, а не говорить о том, что при его обследовании ничего не выявили.

Больной должен осознать, что возникающие клинические проявления обусловлены присущей его организму реакцией на пищу или жизненные ситуации, и что эти симптомы могут возникнуть повторно.

У некоторых больных отмечают сопутствующее психическое расстройство, чаще всего депрессию. Коррекция этой патологии может избавить больного и от запора.

Стандартной диеты не существует, однако больному следует избегать употребления продуктов, вызывающих симптомы раздраженной кишки.

КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ ЛЕКАРСТВЕННЫХ ПРЕПАРАТОВ, ПРИМЕНЯЕМЫХ ПРИ СИНДРОМЕ РАЗДРАЖЕННОЙ КИШКИ

Контролируемые исследования продемонстрировали, что при СРК лекарственное воздействие малоэффективно. Необходимо проводить симптоматическое лечение. Применяемые при синдроме раздраженной кишки ЛС приведены в табл. 145.

Таблица 145. Лекарственные средства и пищевые добавки, применяемые при синдроме раздраженной кишки

Окончание табл. 145

Холинолитики представляют собой традиционно назначаемые спазмолитические средства, однако, обладая системным действием, они имеют большое количество хорошо известных побочных эффектов, что особенно сильно проявляется при курсовом приеме, поэтому они должны применяться не более 5 дней подряд или разово. В частности, возможно назначение гиосцина бутилбромида (бускопан^) 10-20 мг 3-4 раза в сутки.

Миотропные спазмолитики прямого действия

Дротаверин, папаверин широко применяются для купирования спазмов и хронической абдоминальной боли. Препаратом выбора в этой группе ЛС является мебеверин (дюспаталин^), обладающий наибольшей антиспастической активностью. Препарат почти селективно расслабляет гладкие мышцы пищеварительного канала, преимущественно толстой кишки, не влияя на гладкомышечную стенку сосудов. Помимо антиспастического, препарат оказывает нормализующее действие на стенку кишки, не подавляя полностью кишечные сокращения после гипермоторики, т.е. не вызывает рефлекторной гипотонии. В результате мебеверин можно применять у больных с хронической абдоминальной болью функционального генеза, сопровождающейся как запором, так и диареей. Мебеверин принимают внутрь по 200 мг 2 раза в сутки или по 135 мг 3 раза в сутки (за 20 мин до еды).

Селективные блокаторы кальциевых каналов гладких мышц желудочно-кишечного тракта

Пинаверия бромид (дицетел^) оказывает спазмолитическое действие за счет блокады поступления Са²⁺ через кальциевые каналы в гладкие мышечные клетки кишечника. Показанием к его применению служат функциональная боль и спазмы на любом уровне ЖКТ. Его существенным преимуществом считается отсутствие системных холинолитических эффектов и системного вазодилатирующего и кардиотропного действия, свойственного другим блокаторам кальциевых каналов. Пинаверия бромид назначается внутрь 50 мг 3-4 раза в сутки

во время еды (в исключительных случаях доза может быть увеличена до 50 мг 6 раз в сутки).

Аналогичным действием обладает отилония бромид (спазмомен 40)^, назначаемый по 20-40 мг 2-3 раза в сутки (перед едой).

У больных СРК с преобладанием запора лечение начинают с назначения диеты, включающей продукты, богатые пищевыми волокнами (фрукты, овощи, овес, морская капуста, хлеб с отрубями). Дополнительно назначают пищевые волокна в виде отрубей. Возможно назначение мукофалька^ (гемицеллюлоза подорожника) по 5-10 г 2-3 раза в сутки. При введении в рацион дополнительного количества пищевых волокон не следует забывать о том, что больные должны получать достаточный (не менее 1,5 л/сут) объем жидкости.

При неэффективности диеты возможно назначение ЛС растительного происхождения, получаемого из семян подорожника: Plantaginis ovatae semen внутрь 5 г 2-4 раза в сутки (размешать в стакане воды). Также применяются мягкие осмотические слабительные. Лактулозу (дюфалак^*, нормазе^*) назначают внутрь 20-60 мл/сут. Макрогол (форлакс^*) внутрь 10-20 г/сут (однократно утром).

Из новых препаратов при СРК с преобладанием запора успешно применяется селективный агонист 5-НТ₄-рецепторов тегасерод (зелмак)^ 2-6 мг 2 раза в сутки. Другие слабительные средства не показаны.

Для лечения психоэмоциональных и неврологических расстройств у больных СРК применяют психофармакологические и психотерапевтические методы. Из психотропных препаратов применяют трициклические антидепрессанты или ингибиторы обратного захвата серотонина. В частности, назначается доксепин® 75-150 мг/сут или флувоксамин

150-200 мг/сут.

Критерий эффективности лечения - купирование симптомов СРК (болей, нарушений стула, психоэмоциональных расстройств). Лечение оказывается эффективным у 30%, стойкая ремиссия достигается у 10% больных. Заболевание обычно не прогрессирует, и общее состояние больных длительно остается удовлетворительным.

Фармакологическая характеристика группы противодиарейных средств

К противодиарейным средствам относятся препараты, угнетающие перистальтику кишечника (лоперамид, октреотид), обволакивающие препараты [смектит диоктаэдрический (диосмектит^), аттапулгит^], адсорбенты (активированный уголь) и анионообменные смолы (колестирамин^®, колестипол^®).

Лоперамид связывается с опиатными рецепторами в кишечнике, тормозит выделение ацетилхолина и простагландинов, тем самым снижая тонус и моторику мышечной оболочки кишечника. Замедляет перистальтику кишечника и увеличивает время прохождения кишечного содержимого. Повышает тонус анального сфинктера, способствует удержанию каловых масс и урежению позывов к дефекации. Ингибирует секрецию жидкости и электролитов в просвет кишечника и (или) стимулирует всасывание солей и воды из кишечника. В высоких дозах может угнетать секрецию соляной кислоты в желудке. Действие развивается быстро и продолжается 4-6 ч. Препарат не проникает через ГЭБ, метаболизируется в печени; его метаболиты выделяются с желчью в просвет кишечника и выводятся с калом.

Показания

Симптоматическое лечение острой и хронической диареи, обусловленной изменением режима питания и качественного состава пищи, нарушением метаболизма и всасывания, а также аллергического, эмоционального, лекарственного (кроме вызванной приемом антибиотиков диареи), лучевого генеза.

При диарее инфекционного генеза

Вспомогательное средство при илеостоме (с целью уменьшения частоты и объема стула, а также для придания плотности его консистенции).

Противопоказания

Гиперчувствительность, кишечная непроходимость, дивертикулез, острый язвенный колит, псевдомембранозный колит, вызванный приемом антибиотиков широкого спектра действия, другие состояния, при которых недопустимо угнетение кишечной перистальтики, острая дизентерия (особенно с наличием крови в стуле и сопровождающаяся повышенной температурой тела), детский возраст (до 2 лет), I триместр беременности.

Побочные действия

Реакции гиперчувствительности, в том числе кожная сыпь, крапивница, крайне редко анафилактический шок. Буллезная сыпь, абдоминальная боль, вздутие живота или желудочный дискомфорт, тошнота, рвота, запор, утомляемость, сонливость, головокружение, сухость во рту.

Взаимодействие

Одновременное применение лоперамида с опиоидными анальгетиками может повышать риск тяжелого запора.

Октреотид - синтетический аналог соматостатина, обладающий сходными с ним фармакологическими эффектами и значительно большей продолжительностью действия. Препарат, в частности, способствует уменьшению секреции и двигательной активности кишечника. Октреотид после подкожного введения быстро всасывается, пик концентрации достигается в течение 25-30 мин, длительность действия около 12 ч.

Показания

Ограничено рефрактерной диареей у больных СПИДом.

Противопоказания

Гиперчувствительность, беременность и кормление грудью.

Побочные действия

Тошнота, рвота, анорексия, спастические боли в животе, метеоризм, диарея и стеаторея, симптомы острой кишечной непроходимости, нарушение функций печени, образование желчных камней (при длительном использовании), острый панкреатит, гиперили гипогликемия, выпадение волос. Местно: боль, ощущение зуда или жжения, краснота, припухлость.

Смектит диоктаэдрический обладает выраженными адсорбирующими (имеет дискоидно-кристаллическую структуру) и обволакивающими (вследствие высокого уровня текучести) свойствами, оказывает протективное действие на слизистую оболочку пищевода, желудка и кишечника (стабилизирует слизистый барьер). Защищает слизистую оболочку желудка и кишечника от неблагоприятного действия ионов водорода, желчных солей, микроорганизмов и их токсинов, а также других раздражителей. Характеризуется незначительным эффектом набухания. В терапевтических дозах не влияет на моторику кишечника. Не всасывается из ЖКТ, выводится из организма в неизмененном виде.

Показания

Острая и хроническая диарея, в том числе у детей; симптоматическое лечение болевого синдрома при заболеваниях ЖКТ (эзофагит, гастродуоденит, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, заболевания толстой кишки, кишечная колика).

Противопоказания

• Гиперчувствительность, кишечная непроходимость.

• Побочные действия.

• Запор.

Взаимодействие

Может уменьшать скорость и (или) степень всасывания других веществ из ЖКТ (при необходимости совместного назначения интервал между приемами должен составлять 1-1,5 ч).

Аттапулгит® представляет собой природный очищенный коллоидный алюминиево-магниевый силикат, обладающий противодиарейной, адсорбирующей и обволакивающей активностью. После приема внутрь не всасывается в ЖКТ, постепенно продвигается к дистальному концу пищеварительного канала и выделяется. В кишечнике аттапулгит^® образует пленку, адсорбирует токсины, некоторые бактерии, способствует нормализации кишечной микрофлоры, уменьшает выраженность воспалительной реакции слизистой оболочки кишечника, уменьшает диарею, токсикоз. Способствует сгущению жидкого содержимого кишечника, улучшает консистенцию стула и уменьшает число опорожнений кишечника. Оказывает вяжущее действие, благоприятно влияет на раздраженную интестинальную слизистую оболочку, уменьшает спастические сокращения мускулатуры кишечника.

Показания

Острая диарея различного генеза, в том числе при пищевом отравлении, аллергии или непереносимости отдельных продуктов питания, при нарушении равновесия кишечной микрофлоры; раздражение слизистой оболочки кишечника (в составе комбинированного лечения).

Противопоказания

Гиперчувствительность, кишечная непроходимость, хроническая диарея, диарея паразитарного генеза (в том числе амебная дизентерия), острая дизентерия со стулом с примесью крови и лихорадкой (лечения только антидиарейными средствами недостаточно, может потребоваться применение антибиотиков), детский возраст до 3 лет и пожилой возраст (риск потери жидкости и солей).

Побочные действия

Запор (редко), аллергические реакции.

Активированный уголь характеризуется большой поверхностной активностью, обусловливающей способность связывать вещества. Сорбирует газы, токсины, алкалоиды, гликозиды и другие соединения, уменьшает их всасывание в ЖКТ и способствует выведению из организма с фекалиями, уменьшает метеоризм и объем кишечного содержимого, устраняет его раздражающее действие на рецепторы кишки, способствует замедлению перистальтики кишечника и снижает частоту дефекации.

Показания

Диарея различной этиологии, диспепсия, заболевания, сопровождающиеся процессами гниения и брожения в кишечнике (в том числе метеоризм), пищевая токсикоинфекция, отравления лекарственными средствами и химическими соединениями.

Противопоказания

Гиперчувствительность, язвенные поражения ЖКТ, желудочные кровотечения, одновременное назначение антитоксических веществ, эффект которых развивается после всасывания (метионин и др.).

Побочные действия

Диспепсия, снижение всасывания из ЖКТ жиров, белков, витаминов, гормонов, питательных веществ и др. Запор или понос, окрашивание стула в черный цвет. При гемоперфузии через активированный уголь возможно развитие эмболии, геморрагии, гипогликемии, гипокальциемии, гипотермии, гипотензии.

Взаимодействие

Снижает всасывание и эффективность лекарственных препаратов, уменьшает активность внутрижелудочно действующих веществ (например, ипекакуаны^*).

Фармакологическая характеристика группы слабительных средств

При лечении запора применяют следующие группы ЛС:

- осмотические слабительные;

- средства, тормозящие всасывание воды из кишечника;

- синтетические слабительные;

- солевые слабительные;

- средства, стимулирующие продвижение по кишечнику каловых масс;

- агонисты серотониновых рецепторов.

Осмотические слабительные содержат плохо всасывающиеся углеводы (лактулоза) или высокомолекулярные полимеры (макрогол), способствующие задержке в просвете кишечника воды. При их приеме осмотическое давление химуса в тонкой кишке повышается, способствуя секреции воды в ее просвет.

Лактулоза - синтетический полисахарид, снижает концентрацию ионов аммония в крови на 25-50% и ослабляет симптомы печеночной энцефалопатии; стимулирует размножение молочнокислых бактерий и перистальтику толстой кишки. В просвете кишечника лактулоза подвергается гидролизу с образованием молочной и муравьиной кислот, увеличивая осмотическое давление кишечного содержимого с повышением его кислотности, вследствие чего развивается слабительное действие. Препарат практически не всасывается в ЖКТ (почками выводится около 3% дозы). Эффект возникает через 24-48 ч после приема препарата.

Противопоказания

Гиперчувствительность, галактоземия, непроходимость кишечника.

Побочные действия

Метеоризм, диарея, потеря электролитов.

Взаимодействие

Макрогол образует водородные связи с молекулами воды в просвете кишечника, увеличивает в нем осмотическое давление, нарушает всасывание воды и усиливает перистальтику. Препарат не всасывается и не подвергается биотрансформации, слабительный эффект возникает через 48-96 ч.

Противопоказания

Гиперчувствительность, непроходимость кишечника.

Побочные действия

При приеме макрогола возможно появление коликообразных болей в нижних отделах живота и диареи.

К лекарственным средствам, тормозящим всасывание воды из кишечника и стимулирующим перистальтику вследствие раздра-

жения хеморецепторов слизистой оболочки преимущественно толстой кишки, относятся антрагликозиды, в частности препараты листьев сенны (сеннозиды А и В). После приема внутрь эффект развивается через 6-12 ч. Стул нормализуется после нескольких дней регулярного приема. Выводится из организма с мочой и фекалиями.

Противопоказания

Гиперчувствительность, спастический запор, спастический колит, кишечная непроходимость.

Побочные действия

Коликообразные боли в животе, метеоризм; при длительном применении (особенно в высоких дозах) потеря с фекалиями электролитов (в основном калия), альбуминурия, гематурия, отложение меланина в слизистой оболочке кишечника, тошнота, рвота, диарея, обесцвечивание мочи, кожная сыпь, судороги, сосудистый коллапс.

Синтетические слабительные (бисакодил)

Бисакодил расщепляется в щелочном содержимом кишечника и раздражает рецепторы слизистой оболочки, повышает продукцию слизи в толстой кишке, ускоряет и усиливает его перистальтику. При приеме внутрь слабительное действие наступает обычно через 6-10 ч, при приеме перед сном - через 8-12 ч, при ректальном введении - через 15-60 мин. Практически не всасывается из ЖКТ. Обладает также ветрогонным действием.

Противопоказания

Гиперчувствительность, кишечная непроходимость, спастический запор, острые воспалительные заболевания органов брюшной полости, детский возраст до 6 лет (таблетки).

Побочные действия

Диспепсические расстройства, метеоризм, спастические боли в эпигастрии или по всей области живота, аллергические реакции, диарея.

Солевые слабительные (например, натрия сульфат, магния сульфат, карловарская соль искусственная^*) практически не всасываются после приема внутрь и вследствие создания высокого осмотического давления удерживают воду в кишечнике, вызывают его растяжение, что в конечном итоге приводит к усилению его пери-

стальтики и учащению дефекации. Кроме того, они оказывают прямое раздражающее действие на рецепторы кишечника. Солевые слабительные, в отличие от антрагликозидов, действуют на всем протяжении кишечника. В связи со способностью задерживать всасывание токсинов из кишечника именно солевые слабительные назначают при отравлениях.

Противопоказания

Острые воспалительные заболевания ЖКТ, беременность, менструация.

Побочные действия

Тошнота, рвота, острые воспаления ЖКТ.

Средства, стимулирующие продвижение по кишечнику каловых масс (пшеничные отруби,

мукофальк^)

Мукофальк^* - гранулы для приготовления пероральной суспензии с запахом яблока или апельсина, представляющие собой гидрофильные волокна из наружной оболочки семян подорожника и удерживающие воду в количествах, значительно превышающих их массу. Препарат предотвращает сгущение кишечного содержимого и облегчает опорожнение кишечника. Практически не всасывается в ЖКТ.

Тегасерод^® - частичный агонист серотониновых рецепторов 4 типа (5-НТ₄), стимулирует тонус и моторику ЖКТ, снижает висцеральную чувствительность при растяжении толстой кишки.

Показания

СРК с преобладанием запора.

Противопоказания

Тегасерода малеат^ противопоказан пациентам с тяжелой почечной недостаточностью, с умеренной или тяжелой печеночной недостаточностью, имеющим в анамнезе кишечную непроходимость, клинически выраженные заболевания желчного пузыря, подозрение на нарушение функции сфинктера Одди, спайки (спаечная болезнь), установленную гиперчувствительность к лекарственному веществу или к любому из наполнителей препарата.

При замедлении эвакуации содержимого желудка можно назначить цизаприд^® по 10 мг 3 раза в сутки.

Для уменьшения выраженности метеоризма наиболее эффективно применение симетикона (эспумизан^) по 2 капсулы 3 раза в сутки.

У больных СРК с преобладанием диареи препаратом выбора служит лоперамид. Связываясь с опиатными рецепторами кишечника, лоперамид ингибирует высвобождение ацетилхолина и простагландинов, снижая двигательную активность кишечника и увеличивая время пассажа его содержимого. Действие лоперамида наступает быстро и длится 4-6 ч.

Доза лоперамида подбирается индивидуально, составляя в среднем 2 мг 2 раза в сутки.

Поддерживающая доза лоперамида не должна превышать максимально допустимую суточную дозу для взрослых - 16 мг (8 капсул). При этом стул должен быть не более 3 раз в сутки. При отсутствии стула и нормальном стуле в течение 12 ч лечение следует прекратить.

Если у больного наблюдается незначительное увеличение частоты стула, возможно применение адсорбентов, вяжущих и обволакивающих средств:

- смектит диоктаэдрический (смекта) 3,0 (1 пакетик) 3 раза в сутки до еды до оформления стула;

- висмута субгаллат (дерматол) 0,5 г 3 раза в сутки до оформления стула.

Однако следует помнить, что антидиарейное действие этих препаратов наступает не ранее чем через 3-5 дней.

Применение антибиотиков в лечении диареи при СРК противопоказано, так как может вызвать развитие серьезных осложнений. Использование препаратов из группы эубиотиков [бифидобактерии бифидум (бифидумбактерин^), бифиформ^, линекс^, хилак форте^] неэффективно.

Длительные доверительные отношения между врачом и больным часто лежат в основе успешного лечения. Следует проводить ежегодные осмотры больного (сбор анамнеза и объективный осмотр). Факторы, провоцирующие обострение заболевания (пищевые продукты, психологические факторы), следует подробно обсудить с больным и объяснить ему постоянство и возможные изменения клинической картины заболевания.

Существуют данные о том, что суггестивное воздействие иногда позволяет контролировать клиническую картину. Нет достаточного количества убедительных доказательств, что психологическая помощь эффективна при лечении СРК.

ПРОГНОЗ

Не прогрессирует до развития воспалительного процесса или рака. В стрессовых ситуациях возможны рецидивы заболевания. С возрастом частота рецидивов увеличивается.

КЛИНИЧЕСКИЙ РАЗБОР

Больной М., 37 лет, обратился с жалобами на давящие, иногда колющие боли в животе, вокруг пупка, которые усиливаются после еды, метеоризм, нерегулярный стул, запор.

Больным себя считает на протяжении 5 лет. В течение этого времени больной наблюдался в разных поликлиниках, 1-2 раза в год находился на стационарном лечении. Со слов больного, он проходил множество обследований, но причины болей так и не были найдены. Пациент испытывает опасения, что у него тяжелое органическое заболевание кишечника (онкология). Общее состояние больного оставалось удовлетворительным, масса тела стабильная, соответствует норме. При общении с врачом пациент напряжен, раздражителен.

Результаты обследования

• Клинический и биохимический анализы крови в норме.

• Кал на скрытую кровь - «отрицательно».

• Исследование кала на простейших, гельминтов и их яйца - «отрицательно».

• Ультразвуковое исследование брюшной полости, ФГДС, колоноскопия, рентгенологическое исследование кишечника органической патологии не выявили.

Диагноз

Синдром раздраженного кишечника.

Лечение

Общие мероприятия

С больным неоднократно проводилась беседа с объяснением причин и механизмов у него кишечных расстройств, демонстрировались результаты исследований, свидетельствующих об отсутствии органической патологии.

Диета

Продукты с высоким содержанием пищевых волокон (отруби). Достаточное содержание жидкости - не менее 1,5 л/сут. Избегать продуктов, усиливающих газообразование (молоко, капуста и др.).

Лекарственное лечение

1. Мебеверин 200 мг 2 раза в сутки.

2. Подорожника блошного семена (Plantaginis ovatae semen) внутрь 5 г 2 раза в сутки (размешать в стакане воды).

Состояние больного улучшилось: значительно уменьшились боли в животе, стул нормализовался. Однако сохранялись напряженность и беспокойство больного, периодические жалобы на дискомфорт в животе, метеоризм. К лечению был добавлен флувоксамин 100 мг/сут - 1 мес.

Больной был выписан со следующими рекомендациями.

1. Диета. Продукты с высоким содержанием пищевых волокон (отруби). Достаточное содержание жидкости - не менее 1,5 л/сут. Избегать продуктов, усиливающих газообразование (молоко, капуста и др.).

2. Флувоксамин 100 мг/сут до 4 мес.

3. Подорожника блошного семена (Plantaginis ovatae semen) внутрь 5 г 2 раза в сутки (размешать в стакане воды) или макрогол 10 г/сут - курсами.