Раздел III. АКТУАЛЬНЫЕ АСПЕКТЫ КЛИНИЧЕСКОЙ ФАРМАКОЛОГИИ В ПУЛЬМОНОЛОГИИ. Глава 1. КЛИНИКО-ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ ПОДХОДЫ К ВЫБОРУ И ПРИМЕНЕНИЮ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ ПРИ ПНЕВМОНИИ

Пневмония - это острое инфекционное заболевание, протекающее с образованием воспалительного экссудата в паренхиме легкого и затемнением при рентгенографии, отсутствовавшее ранее, и при исключении других известных причин возникновения затемнения.

В настоящее время согласно международным и отечественным руководствам принято выделять следующие основные виды пневмоний.

Внебольничная пневмония (синонимы: домашняя, амбулаторная) - пневмония, развившаяся у пациента вне стационара.

Нозокомиальная пневмония (синонимы: госпитальная, внутрибольничная) - пневмония, возникающая через 48 ч от поступления больного в стационар. К нозокомиальным пневмониям относится и вентиляторассоциированная пневмония, возникающая позже 48 ч нахождения больного на ИВЛ.

АСПИРАЦИОННАЯ ПНЕВМОНИЯ

Пневмония на фоне иммунодефицита - пневмонии у лиц с иммунодефицитными состояниями (врожденный иммунодефицит, ВИЧинфекция, ятрогенная иммуносупрессия).

Этиология

Этиология пневмонии существенно зависит от таких факторов, как: где заболел человек (дома или в стационаре), имелись ли предрасполагающие факторы, например аспирация, хронические заболевания легких, лечение иммунодепрессантами или хирургические вмешательства.

Выделяют следующие основные группы возбудителей пневмонии.

I. Бактерии:

1. Streptococcus pneumoniae (30-50% случаев пневмонии).

2. Haemophilus influenzae (10-20% случаев пневмонии).

3. Так называемые атипичные возбудители: Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Legionella spp. (до 20-30% всех случаев).

4. Moraxella catarrhalis.

5. Escherichia coli.

6. Klebsiella spp.

7. P. aeruginosa.

8. S. aureus.

Грамотрицательные возбудители не являются актуальными возбудителями у пациентов с внебольничной пневмонией (менее 5%), но их роль повышается у лиц старших возрастных групп (>60-65 лет) или при наличии сопутствующих тяжелых заболеваний, а также у пациентов с нозокомиальной пневмонией. Аналогичная картина наблюдается и в отношении стафилококковой пневмонии.

II. Вирусы:

1. Вирус гриппа А1, А2, А3, А4.

2. Риносиновиальный вирус.

3. Аденовирус.

4. Цитомегаловирус.

5. Вирус ветряной оспы.

6. Вирус кори.

7. Вирус Эпстайна-Барр.

8. Ханта-вирус.

Вирусные пневмонии могут встречаться в «чистом» виде, но чаще всего вирусы являются триггерами, способствующими бактериальной суперинфекции.

III. Паразиты:

1. Пневмоцисты.

IV. Грибы:

1. Candida spp.

2. Aspergillus spp.

НЕИНФЕКЦИОННЫЕ «ПНЕВМОНИИ»

Пневмония - это инфекционное заболевание, неинфекционных пневмоний не бывает. Однако при многих заболеваниях встречаются поражения легких, клинически, морфологически и рентгенологически напоминающие пневмонии. Такие состояния правильно называть не пневмониями, а пневмонитами. Например, эозинофильный

пневмонит - эозинофильная инфильтрация легочной ткани, часто встречающаяся при бронхиальной астме, синдроме Чарджа-Стросса, синдроме Вейнгартена и т.д.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

При типичной бактериальной пневмонии часто возникают лихорадка с ознобом, кашель с мокротой, одышка и боли в груди. Симптомы интоксикации - миалгия, потливость, слабость. Обычно можно выслушать бронхиальное или ослабленное дыхание, влажные и крепетирующие хрипы, но у трети больных аускультативная картина может быть и нормальной. При перкуссии обращают внимание на наличие притупления перкуторного звука, эгофонии.

При тяжелой пневмонии могут возникать спутанность сознания, абдоминальные симптомы или отек легких.

При пневмонии, вызванной «атипичными» возбудителями, часто наблюдают респираторный синдром, кашель чаще непродуктивный.

При сборе жалоб и анамнеза следует обращать внимание на следующие детали.

1. Возраст и продолжительность заболевания. Так, молодой возраст (младше 40 лет), продолжительность продромального периода более 9 дней и легкое течение заболевания свидетельствуют в пользу микоплазменной инфекции.

2. Наличие диареи в последнее время свидетельствует о большей вероятности легионеллезной пневмонии.

3. При наличии кровянистой мокроты значительно повышается вероятность наличия пневмококковой пневмонии.

Также следует обращать внимание на наличие: плевральных болей, других заболеваний в анамнезе, особенно бронхиальной астмы или другой патологии легких, деменции, любых иммунодефицитных состояний, онкологических болезней, сердечной недостаточности, патологии печени, цереброваскулярных нарушений, патологии почек.

Отсутствие лихорадки, тахикардии или тахипноэ снижает вероятность диагноза пневмонии.

ДИАГНОСТИКА

Подозрение на пневмонию может возникать при наличии у больного лихорадки в сочетании с жалобами на кашель, одышку, отделение

мокроты и (или) боли в грудной клетке. В этом случае для постановки диагноза пневмонии проводят следующие виды обследования.

1. Объективное обследование обычно малоинформативно. Оценивают общее состояние, наличие одышки, проводят аускультацию легких, сердца, пальпацию живота, оценивают степень дегидратации (как проявления общеинтоксикационного синдрома).

2. Рентгенография органов грудной клетки (табл. 132). При проведении рентгенологического исследования необходимо определить природу и локализации инфильтратов, выяснить, имеются ли признаки сердечной недостаточности, плеврального выпота. Наличие инфильтрации доли легкого значительно повышает вероятность наличия пневмококковой пневмонии у пациента.

Таблица 132. Вероятность выявления пневмонических инфильтратов на рентгенограмме органов грудной клетки

Примечание. В 1 балл оценивают каждый из нижеприведенных критериев:

• отсутствие бронхиальной астмы;

• температура тела выше 37,8 °С;

• частота пульса более 100 в минуту;

• хрипы;

• ослабление дыхания.

Если состояние больного молодого возраста удовлетворительно, в проведении рентгенографии нет абсолютной необходимости. Ее следует повторить после окончания лечения, но не ранее чем на 17-18-й день от начала лечения, поскольку рентгенологическая картина запаздывает по сравнению с клинической картиной.

3. Пульсоксиметрия.

4. Бронхоскопия и бронхоальвеолярный лаваж, если не удается уточнить диагноз или имеются особые показания.

5. Лабораторные исследования, которые помимо стандартных должны включать определение концентрации электролитов, параметры кислотно-основного баланса (особенно у тяжелых пациентов), мочевины, креатинина в сыворотке крови, сывороточную концентрации КФК, уровень С-реактивного белка, определение газового состава крови (у тяжелых пациентов в реанимационных отделениях).

Повышенная концентрация КФК увеличивает вероятность диагноза легионеллезной пневмонии.

Уровень С-реактивного белка в сыворотке крови и общий анализ крови в большей степени отражают повреждение тканей, чем природу возбудителя. Концентрация С-реактивного белка в сыворотке крови более 80 мг/л обычно указывает на бактериальную инфекцию, а очень высокий уровень - на пневмококковую.

6. Этиологическая диагностика. Выявление возбудителя в амбулаторных условиях обычно не проводят.

В стационаре осуществляют обязательное бактериологическое исследование мокроты и микроскопию мокроты с окраской по Граму.

У больного с тяжелым общим состоянием необходимо провести двукратное бактериологическое исследование крови.

Если эффект проводимого лечения слабый, то для уточнения этиологии проводят серологическое исследование: на антитела к вирусам, микоплазме, Chlamydia pneumoniae, Legionella pneumonia, а также определение уровня стрептолизина и стафилолизина в сыворотке крови, антитела к тейхоевой кислоте, исследование мочи на антиген Legionella.

В случае эпидемии необходимо обследование нескольких человек.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Дифференциальная диагностика проводится со следующими основными заболеваниями.

1. Сердечная недостаточность.

2. Туберкулез.

3. Инфаркт легкого.

4. Рак легкого.

5. Эозинофильная пневмония.

6. Ателектазы.

7. Старые рентгенологические тени в легких.

8. Реакция на облучение, побочные реакции на ЛС или другие редкие причины.

ЛЕЧЕНИЕ ПНЕВМОНИИ

Общие подходы к лечению:

I. Этиологическое (антибактериальное) лечение.

II. Патогенетическое и симптоматическое лечение.

Антибактериальное лечение пневмонии

Этиологическое (антибактериальное) лечение пневмонии может быть этиотропным и эмпирическим. Этиотропное антибактериальное лечение проводят в случае установления конкретного возбудителя пневмонии (табл. 133, 134).

Таблица 133. Антибактериальное лечение пневмонии установленной этиологии

Окончание табл. 133

Таблица 134. Активность антибактериальных препаратов в отношении основных возбудителей пневмонии

Этиотропное лечение пневмонии при идентифицированном этиологическом агенте не представляет сложности, однако при установлении этиологии пневмонии существуют объективные трудности, связанные с реальной клинической практикой. Антибактериальное лечение пневмонии, особенно в первые дни болезни, является эмпирическим и базируется на знании предполагаемого возбудителя.

При выборе антибактериального препарата для эмпирического лечения внебольничной пневмонии следует учитывать клинические и микробиологические факторы риска наличия тех или иных возбудителей. Для этого пациентов с внебольничной пневмонией можно условно разделить на 4 группы.

I группа - пациенты, не требующие госпитализации, у которых нет сопутствующих сердечно-сосудистых и бронхолегочных заболеваний, других «модифицирующих факторов» (возраст >65 лет, алкоголизм, иммунодефицитные состояния, применение β-лактамов в течение последних 3 мес, множественные сопутствующие заболевания, истощение и др.). На долю данной группы приходится до 80% всех страдающих внебольничной пневмонией. Эти пациенты имеют легкую пневмонию и могут лечиться в амбулаторных условиях. Наиболее вероятные возбудители у данной группы: S. pneumoniae, М. pneumoniae, С. pneumoniae и респираторные вирусы. Возможность наличия Н. influenzae невысока, как правило, это курильщики. Ожидаемая летальность в этой группе не превышает 1-5%.

II группа - пациенты, не требующие госпитализации, с сопутствующими сердечно-сосудистыми и бронхолегочными заболеваниями или другими «модифицирующими» факторами. В ряду актуальных возбудителей у этих пациентов фигурируют S. pneumoniae, в том числе штаммы, резистентные к пенициллинам, макролидам, ко-тримоксазолу^ и др. Следует учитывать возможность грамотрицательных инфекций (Escherichia coli, Klebsiella spp.). Возможно наличие P. aeruginosa при наличии бронхоэктазов. Летальность, как правило, не превышает 5%, однако каждый пятый пациент госпитализируется ввиду неэффективности амбулаторного лечения или декомпенсации сопутствующих заболеваний.

III группа - пациенты, нуждающиеся в госпитализации в отделение общего профиля, но не в отделение интенсивного лечения. Летальность колеблется от 5 до 25%.

Для пациентов III группы характерно развитие внебольничной пневмонии, вызванной S. pneumoniae, Н. influenzae, «атипичными» микроорганизмами, грамотрицательными энтеробактериями, такими как Е. coli, K. pneumoniae, Proteus spp.

IV группа - пациенты с тяжелым течением внебольничной пневмонии, требующие госпитализации в отделение интенсивной терапии. Ожидаемая летальность в этой группе может достигать 50%. Из возбудителей чаще всего выделяются S. pneumoniae, Legionella spp., H. influenzae, грамотрицательные энтеробактерии, S. aureus, P. aeruginosa.

Сводные материалы об основных возбудителях внебольничной пневмонии и антибактериальной терапии приведены в табл. 135.

Таблица 135. Эмпирическое антибактериальное лечение внебольничной пневмонии

Окончание табл. 135

Примечание. ОРИТ - отделение реанимации и интенсивной терапии.

Показания к госпитализации при внебольничной

пневмонии

1. Возраст старше 65 лет.

2. Тяжелое сопутствующее заболевание (болезни почек, сердца и легких; сахарный диабет, онкологические заболевания, нарушения иммунитета).

3. Лейкопения (<5000 мкл^-1) неизвестной этиологии.

4. Подозрение на пневмонию, вызванную Staphylococcus aureus, грамотрицательными палочками или анаэробной микрофлорой полости рта.

5. Осложнения: эмпиема плевры, артрит, менингит, инфекционный эндокардит.

6. Неэффективность амбулаторного лечения.

7. Невозможность приема препаратов внутрь.

8. Тахипноэ (частота дыхания >30 мин^-1), тахикардия (ЧСС >140 мин^-1), артериальная гипотония (систолическое АД <90 мм рт.ст.), гипоксемия (PaO₂ <60 мм рт.ст.), нарушения сознания.

Показания для перевода пациента в отделение реанимации и интенсивной терапии

1. Тяжелая пневмония (высокая лихорадка или гипотермия, выраженная интоксикация, тахикардия, тахипноэ).

2. Выраженная гипоксия, несмотря на ингаляцию кислорода (SаО₂ менее 90% при дыхании 50% кислородом).

3. Истощение, сопор или отсутствие сознания у больного.

4. Остановка дыхания или сердца.

5. Шок.

Эмпирическое антибактериальное лечение нозокомиальной пневмонии

Этиология нозокомиальной пневмонии представлена разнообразными возбудителями и их ассоциациями. Чаще всего ее вызывают грамотрицательные (P. aeruginosa, K. pneumonia, Acinetobacter spp) и грамположительные (S. aureus) бактерии (уровень доказательности В), тогда как анаэробы, легионеллы, грибы и вирусы являются значительно более редкими этиологическими агентами нозокомиальной пневмонии (уровень доказательности В).

При выборе стартового лечения (табл. 136) у пациентов с нозокомиальной пневмонией целесообразно выделять две группы пациентов:

- с ранней нозокомиальной пневмонией, возникшей в первые 5 сут с момента госпитализации;

- с поздней нозокомиальной пневмонией - более 5 сут с момента госпитализации.

Таблица 136. Эмпирическое антибактериальное лечение нозокомиальной пневмонии

Примечание.

¹При подозрении на L. pneumophila в комбинированном лечении следует использовать фторхинолоны, а не аминогликозиды.

²При подозрении на наличие MRSA.

Данное деление не зависит от степени тяжести нозокомиальной пневмонии и связано с увеличением риска колонизации кожи и слизистых оболочек внутрибольничными штаммами у госпитализированных пациентов. При этом риск колонизации зависит от длительности пребывания пациента в стационаре, а также предшествующего антибактериального лечения. Кроме того, риск наличия полирезистентной микрофлоры возрастает у пациентов домов престарелых, отделений гемодиализа и при наличии других «модифицирующих факторов».

Особенности лечения пациентов с аспирационной

пневмонией

Препараты выбора при аспирационной пневмонии: амоксициллин + [клавулановая кислота] или карбопенемы в сочетании с метронидазолом или клиндамицином для воздействия на анаэробные бактерии, азтреонам.

Деэскалационное антибактериальное лечение

Деэскалационное лечение подразумевает замену антибактериального препарата широкого спектра действия или комбинации нескольких антибиотиков на препарат с более узким спектром при условии, что выделенный патоген чувствителен к нему или если предполагаемые возбудители, такие, как P. aeruginosa или Acinetobacter spp., при тщательном микробиологическом исследовании выделены не были.

Деэскалационное лечение может применяться у пациентов с тяжелыми внебольничной и нозокомиальной пневмониями, когда эмпирически назначаемое первоначальное лечение должно максимально перекрывать спектр вероятных возбудителей. В этом случае переход на антибиотик с узким спектром после микробиологического подтверждения того или иного возбудителя позволяет значительно сократить затраты на лечение при сохранении эффективности.

Ступенчатое антибактериальное лечение

У госпитализированных пациентов наиболее рационально проведение ступенчатого антибактериального лечения, предполагающего переход с парентерального пути введения антибиотика на прием внутрь при достижении клинического эффекта (обычно на 3-4-е сутки).

Методика ступенчатого антибактериального лечения позволяет не снижая эффективность уменьшить затраты на лечение на 30-60%.

Показания для смены

антибактериального препарата

Показания для смены антибиотика или назначения второго антибактериального препарата следующие.

1. Клиническая неэффективность лечения (сохранение лихорадки, дыхательной недостаточности, интоксикации, появление осложнений и др.). Первоначальная клиническая эффективность антибактериального воздействия оценивается не позже, чем через 48-72 ч от начала лечения.

2. Микробиологическая неэффективность при отсутствии клинического улучшения.

3. Индивидуальная непереносимость антибактериального препарата.

4. Возможность развития нежелательных лекарственных явлений, связанных с длительным курсом антибактериального лечения (аминогликозиды при применении свыше 10 дней).

Длительность антибактериального лечения

В большинстве случаев при адекватном выборе антибиотика длительность антибактериального лечения составляет 7-10 дней. При пневмониях, вызванных микоплазмами и хламидиями, макролиды или доксициклин применяют в течение 14 дней (азитромицин может применяться более короткими курсами, учитывая его длительное сохранение в тканях). Более продолжительные курсы антибактериального лечения показаны при пневмонии, вызванной стафилококками и грамотрицательными энтеробактериями, - до 14-21 дня, а при легионеллезной пневмонии - 21 день.

Критерии отмены антибактериального лечения

• Температура тела <37,5 °С.

• Отсутствие интоксикации.

• Отсутствие дыхательной недостаточности (ЧДД <20 в минуту).

• Отсутствие гнойного характера мокроты.

• Лейкоцитоз крови <10х10%.

• Нейтрофилов <80%.

• Палочкоядерных нейтрофилов <6%.

• Отсутствие отрицательной динамики на рентгенограмме.

Патогенетическое и симптоматическое лечение

пневмонии

В качестве патогенетических и симптоматических средств при пневмонии используются следующие группы препаратов.

• Нестероидные противовоспалительные средства НПВС (при плевральных болях, высокой лихорадке).

• Муколитики.

• Противокашлевые средства.

• Бронхолитики.

• Кислородотерапия.

• Неинвазивная вентиляция легких, ИВЛ.

ОЦЕНКА РИСКА ПРИ ПНЕВМОНИИ

До настоящего времени пневмония остается одним из лидеров в структуре летальности. При среднетяжелой и тяжелой пневмонии приблизительно у 1 из 20 пациентов наступает летальный исход. У 1 из каждых 7 пациентов стартовая схема антибиотикотерапии оказывается неэффективной и требует назначения второй, а зачастую и третьей линии, что значительно удлиняет время лечения и повышает его затратность.

Для оценки прогноза и выбора рациональной тактики ведения пациентов с внебольничной пневмонией была разработана прогностическая шкала (табл. 137, 138).

Таблица 137. Прогностическая шкала (по M.J. Fine)

Окончание табл. 137

Таблица 138. Риск летального исхода в результате пневмонии в течение следующего месяца (по M.J. Fine)

КЛИНИЧЕСКИЙ РАЗБОР

Больная М., 20 лет, студентка вуза поступила в пульмонологическое отделение с жалобами на ощущение заложенности в грудной клетке, сухой непродуктивный приступообразный кашель, повышение температуры тела до 38-39 °С, выраженную общую слабость.

Из анамнеза

Заболела остро около 6 дней назад, когда появились температура, слабость, кашель. Обратилась в поликлинику по месту жительства. При аускультации легких выслушивалось жесткое дыхание справа. При рентгенологическом обследовании органов грудной клетки выявлена полисегментарная правосторонняя пневмония.

Диагноз

Внебольничная сегментарная правосторонняя пневмония средней тяжести. Назначено применение амоксициллина 1,5 г/сут, отхаркивающие, противовоспалительные препараты, поливитамины. На фоне проводимого лечения состояние больной было без существенной положительной динамики. Сохранялись лихорадка, сухой приступообразный кашель, выраженная слабость. В связи с неэффективностью стартового антибактериального воздействия больная была госпитализирована.

При поступлении состояние средней степени тяжести. Сознание ясное. Кожные покровы бледные, слизистые оболочки влажные, розовые, чистые. Пульс - 92 в минуту, АД - 110/70 мм рт.ст. Тоны сердца звучные, ясные, ритмичные. Усиление голосового дрожания справа в подлопаточной области. Бронхиальное дыхание в подлопаточной области справа. В общем анализе крови отмечалось умеренное повышение СОЭ до 24 мм/ч, умеренный лейкоцитоз с незначительным сдвигом влево. Учитывая неэффективность предшествующего лечения аминопенициллинами, а также вероятность наличия атипичной бактериальной флоры (в группе, где училась пациентка, было зафиксировано несколько случаев нетяжелой пневмонии, что указывает на эпидемический характер, свойственный микоплазменной и хламидийной этиологии), назначено применение левофлоксацина группы респираторных фторхинолонов в дозе 500 мг/сут, а также сопутствующее инфузионное и симптоматическое лечение. На фоне проводимого воздействия выраженная положительная динамика: в течение 2 сут полностью нормализовалась температура тела, уменьшился кашель. При иммуноферментном исследовании обнаружены диагностически значимые титры иммуноглобулинов класса М к M. pneumoniae.