Этиология, патогенез, клиническая картина ХСН так хорошо описаны в современной медицинской литературе, что мы с вами поговорим именно о фармакотерапии ХСН.

ЦЕЛИ ЛЕЧЕНИЯ

В настоящее время в международных и национальных российских рекомендациях по лечению ХСН указывают на шесть основных целей:

1. Предотвращение развития симптомной ХСН (для I стадии

ХСН).

2. Устранение симптомов ХСН (для стадий IIА - III).

3. Замедление прогрессирования болезни путем защиты сердца и других органов-мишеней (мозг, почки, сосуды) (для стадий I-III).

4. Улучшение качества жизни (для стадий IIA - III).

5. Уменьшение госпитализаций (и расходов) (для стадий I-III).

6. Улучшение прогноза (для стадий I-III).

ПРИНЦИПЫ ВЫБОРА ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ И РЕЖИМОВ ИХ ДОЗИРОВАНИЯ

Медикаментозное лечение - важнейшая составляющая комплексного (немедикаментозного и хирургического) лечения ХСН.

По степени доказанности каждого из методов лечения Европейским обществом кардиологов предложена трехбалльная шкала.

Степень доказанности А - применение предлагаемого метода абсолютно доказано по меньшей мере в двух независимых крупных контролируемых исследованиях.

Степень доказанности В (более низкая) - эффективность предлагаемого лечения уже получила подтверждение в одном крупном исследовании или если результаты исследований противоречивы и требуются дополнительные исследования.

Степень доказанности С (самая низкая) - рекомендации по лечению базируются на результатах отдельных, пусть и положительных, исследований, и полагаться на них трудно.

Кроме того, выделяются классы рекомендаций :

I - лечение показано всем;

IIa - лечение скорее показано;

IIб - лечение скорее противопоказано;

III - строго противопоказано.

В классификации ХСН, предложенной ACC / AHA (2005), выделены четыре стадии.

• Стадия А относится к той ситуации, когда еще нет дисфункции сердца и не наступило развитие самой клинически выраженной декомпенсации сердечной деятельности.

• Стадия В (бессимптомная дисфункция левого желудочка) в Американской классификации (соответствует I стадии ХСН по классификации общества специалистов по сердечно-сосудистой недостаточности (ОССН) 2002 г.).

• Стадия С - клинически выраженная ХСН (соответствует II стадии по классификации ОССН 2002 г., и здесь в Российской классификации выделены периоды IIA и ПБ (начальная и клинически выраженная ХСН).

• Стадия D в Американской классификации, относится к финальной стадии ХСН (соответствует III стадии болезни по классификации

ОССН 2002 г.).

Стадии сердечной недостаточности дополняют, а НЕ заменяют NYHA-классы.

NYHA-классы меняются у конкретного пациента как в сторону повышения, так и снижения (в зависимости от реакции на лечение или при прогрессировании заболевания).

Стадии прогрессируют только в одном направлении в зависимости от ремоделирования миокарда.

Стадии сердечной недостаточности: для чего они нужны?

1. Подчеркивают возможность профилактики сердечной недостаточности.

2. Ориентированы на диагностику прогрессирования дисфункции левого желудочка.

Рис. 116 поможет нам при обсуждении принципов фармакотерапии ХСН.

Рис. 116. Анатомия сердца

Профилактика ХСН (лечение стадии А) сводится к стандартным подходам в соответствии с существующими рекомендациями по лечению артериальной гипертензии, ИБС, сахарного диабета, клапанных пороков сердца.

Общие принципы лечения ХСН сводятся к назначению только тех препаратов, эффективность и безопасность которых доказана в длительных многоцентровых двойных слепых плацебоконтролируемых исследованиях. Аналогично все рекомендации по дозам лекарственных средств и кратности их приема даются на основании контролируемых исследований, доказавших эффективность того или иного метода лечения.

Алгоритм лечения хронической недостаточности представлен на рис. 117.

Рис. 117. Алгоритм лечения хронической сердечной недостаточности

ПРИНЦИПЫ ВЫБОРА ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ

И РЕЖИМОВ ИХ ДОЗИРОВАНИЯ

Все лекарственные средства для лечения ХСН можно разделить на три группы по степени доказанности эффективности их применения.

• Основные средства - эффект которых доказан, сомнений не вызывает, и которые рекомендованы именно для лечения ХСН (степень доказанности А). К ним относят:

1. ИАПФ - показаны всем больным с ХСН вне зависимости от этиологии, стадии процесса и типа декомпенсации (табл. 98-101).

2. β-Адреноблокаторы - применяются «сверху» (дополнительно)

к ИАПФ.

3. Антагонисты рецепторов к альдостерону - применяются вместе с ИАПФ и β-адреноблокаторами у больных с тяжелой ХСН.

4. Сердечные гликозиды - при мерцательной аритмии остаются средством выбора. При синусовом ритме назначаются в малых дозах и с осторожностью, особенно у женщин.

5. Антагонисты рецепторов к ангиотензину II - в настоящее время применяются не только в случаях непереносимости ИАПФ, но и наряду с ИАПФ в качестве средства первой линии у больных с клинически выраженной декомпенсацией.

6. Диуретики - показаны всем больным при наличии клинических симптомов ХСН, связанных с избыточной задержкой натрия и воды в организме.

• Дополнительные средства, эффективность и (или) безопасность которых показана в отдельных крупных исследованиях, но требует уточнения (степень доказанности В). К ним относятся:

1) статины - рекомендуются всем больным с ишемической этиологией ХСН, так как они способны предотвращать развитие ХСН у больных с разными формами ИБС;

2) непрямые антикоагулянты - показаны при сочетании ХСН и мерцательной аритмии:

- эта группа препаратов меняется наиболее быстро, так как многие препараты, подтвердив свою эффективность и безопасность, становятся основными, а не подтвердив - вспомогательными средствами лечения ХСН.

• Вспомогательные средства - эффект и влияние на прогноз больных ХСН не известны (не доказаны), что соответствует III классу рекомендаций или уровню доказательности С. Собственно, этими препаратами не нужно лечить саму ХСН, но их применение часто диктуется определенными клиническими ситуациями:

1) периферические вазодилататоры = (нитраты), применяются только при сопутствующей стенокардии;

2) блокаторы медленных кальциевых каналов - длительно действующие дигидропиридины при упорной стенокардии и стойкой артериальной гипертензии;

3) антиаритмические средства (в основном III класса) - при опасных для жизни желудочковых аритмиях;

4) ацетилсалициловая кислота (аспирин^) (и другие антиагреганты) - для вторичной профилактики после перенесенного инфаркта миокарда;

5) негликозидные инотропные стимуляторы - при обострении ХСН, протекающей с низким сердечным выбросом и упорной гипотонией.

Очевидно, что максимальную степень доказанности в лечении ХСН всех стадий имеют только «классические» ИАПФ - эналаприл и каптоприл (степень доказанности А), поэтому именно они должны

наиболее широко использоваться для лечения ХСН. Для профилактики ХСН у больных, перенесших острый инфаркт миокарда, могут применяться каптоприл, рамиприл и фозиноприл (степень доказанности А).

Таблица 98. Доказательная база применения ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента по предотвращению развития ХСН и (или) ее лечению* (1)

* Без исследований по подбору доз и оценке гемодинамики.

Таблица 99. Доказательная база применения ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента по предотвращению развития ХСН и (или) ее лечению* (2)

* Без исследований по подбору доз и оценке гемодинамики.

Таблица 100. Дозирование ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента при лечении ХСН (в мг х кратность приема) (1)

* Без исследований по подбору доз и оценке гемодинамики. ** Цифры в скобках показывают возможность различной кратности назначения ИАПФ при ХСН.

Таблица 101. Дозирование ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента при лечении ХСН (в мг χ кратность приема) (2)

* В исследовании ATLAS лизиноприл назначался в дозах до 35 мг, но дополнительный эффект был минимальным, и такие дозы не могут быть рекомендованы.

Периндоприл в исследовании PRE-AMI продемонстрировал способность достоверно блокировать процессы постинфарктного ремоделирования левого желудочка у лиц пожилого возраста. Трандолаприл (TRACE) и зофеноприл (SMILE) были исследованы только у пациентов с ОИМ. При этом трандолаприл не показал способности предотвращать развитие ХСН у больных ИБС и сохранной функцией сердца

(PEACE).

Для профилактики ХСН у пациентов с хроническими заболеваниями сердечно-сосудистой системы, в частности ИБС, возможно использование только периндоприла и рамиприла (степень доказанности А). Наибольшая степень доказанности профилактики ХСН при ИБС у периндоприла.

Рамиприл продемонстрировал способность предотвращать развитие декомпенсации у смешанной группы больных ИБС, АГ, сахарным диабетом, периферическим атеросклерозом и перенесенным инсультом.

В дополнение к перечисленным препаратам с полностью доказанной эффективностью в крупных международных многоцентровых исследованиях в Российских программах-рекомендациях ОССН по лечению больных ХСН добавлены квинаприл^ и спираприл, показавшие свою

эффективность в лечении ХСН на меньшем числе пациентов в отечественных исследованиях.

Наиболее клинически значимыми проблемами при применении ИАПФ при ХСН могут быть:

1) повышение креатинина - встречается у 5-15% больных и связано с возможным снижением почечной фильтрации вследствие блокады AII и развитием функциональной почечной недостаточности. Риск особенно повышен у больных с исходной гипонатриемией. При медленном титровании доз ИАПФ повышение креатинина более чем вдвое выше нормы, и усугубление почечной недостаточности встречаются максимум у 1-2% пациентов. В этих случаях оправдан переход на ИАПФ, имеющие два пути выведения из организма - фозиноприл и спираприл. Назначения лизиноприла следует избегать (степень доказанности А);

2) сухой кашель - типичный побочный эффект всех ИАПФ. Встречается у 2-3% больных и связан с блокадой деградации брадикинина. При развитии упорного кашля ИАПФ должны быть заменены на АРА, на фоне которых частота развития этого осложнения значительно меньше;

3) симптомная гипотония - встречается, как правило, в начале лечения. Характерна для пациентов с высоким уровнем активности ренина в плазме крови. Риск гипотонии возрастает у больных ХСН IV ФК, при сочетании ИАПФ с периферическими вазодилататорами и при назначении после обильного диуреза. ИАПФ рекомендуется назначать не ранее чем через 24 ч после обильного диуреза, предварительно отменив вазодилатирующие средства.

При использовании ИАПФ необходимо контролировать АД и электролиты крови через 2 нед после каждого последующего увеличения дозы.

Консультация кардиолога при лечении ИАПФ необходима в следующих случаях.

1. САД <100 мм рт.ст.

2. Содержание в сыворотке креатинина >130 мкмоль/л.

3. Содержание в сыворотке натрия <130 мкмоль/л.

4. Содержание в сыворотке калия >6,0 мкмоль/л.

5. Клапанные пороки сердца как причина сердечной недостаточности.

БЛОКАТОРЫ β-АДРЕНЕРГИЧЕСКИХ РЕЦЕПТОРОВ

При ХСН симпатико-адреналовая система находится в состоянии хронической гиперактивации у больных с декомпенсацией, что и предопределяет плохой прогноз у этих пациентов. Основная идеология

применения β-адреноблокаторов (табл. 102) связана с улучшением прогноза и снижением смертности. В настоящее время β-адреноблокаторы при лечении ХСН рассматриваются не только как средства, блокирующие влияние катехоламинов на β-адренергические рецепторы, но и как класс препаратов, оказывающий комплексное нейрогормональное воздействие и оптимально дополняющий эффекты ИАПФ.

Таблица 102. Доказательная база применения β-адреноблокаторов при ХСН

При ХСН β-адреноблокаторы способны:

1) уменьшать дисфункцию и гибель кардиомиоцитов как путем некроза, так и апоптоза;

2) уменьшать выраженность гибернации кардиомиоцитов;

3) улучшать показатели гемодинамики;

4) повышать плотность и афинность β-адренорецепторов, которая снижена при ХСН;

5) уменьшать гипертрофию миокарда;

6) снижать ЧСС;

7) уменьшать степень ишемии миокарда в покое и при физических нагрузках;

8) несколько уменьшать частоту желудочковых аритмий;

9) оказывать антифибрилляторное действие и снижать риск внезапной смерти.

Два типа β-адреноблокаторов - β₁-селективные (кардиоселективные) бисопролол и метопролола сукцинат* с замедленным высвобождением препарата, а также некардиоселективный β₁- и β₂-адреноблокатор с дополнительными свойствами а₁-адреноблокатора, антиоксиданта и антипролиферативного средства карведилол эффективны, безопасны и способны улучшать прогноз больных ХСН и уменьшать число госпитализаций (степень доказанности А). Кроме трех рекомендованных β-адреноблокаторов, в лечении пожилых больных с ХСН (старше 70 лет) может применяться небиволол, который достоверно не снижает смертность, но уменьшает заболеваемость пациентов и число повторных госпитализаций (степень доказанности В).

Другие β-адреноблокаторы, такие, как атенолол, метопролола тартрат^* , не показали способности улучшать прогноз больных ХСН. Применение атенолола и метопролола тартрата^* для лечения больных ХСН не назначаются (степень доказанности А).

β-Адреноблокаторы должны применяться у всех больных ХСН, не имеющих противопоказаний (обычных для этой группы лекарств), поскольку их эффективность не зависит от тяжести декомпенсации, пола, возраста, уровня исходного давления и ЧСС. В обычных клинических ситуациях β-адреноблокаторы должны применяться только «сверху» (т.е. дополнительно к ИАПФ) и у больных, у которых достигнута стабилизация состояния.

β-Адреноблокаторы при ХСН необходимо начинать осторожно, начиная с 1/8 терапевтической дозы (стартовая доза) (табл. 103). В дальнейшем ее увеличивают очень медленно - не чаще 1 раза в 2 нед, а при плохой переносимости и чрезмерном снижении АД - 1 раз в месяц до достижения оптимальной дозы, указанной как терапевтическая. Необходимо иметь в виду, что у каждого больного оптимальная доза β-адреноблокаторов индивидуальна.

Таблица 103. Дозы β-адреноблокаторов, используемые при лечении ХСН (приводится по рекомендациям российского ОССН)

* - у больных старше 70 лет.

В рекомендациях российского ОССН указаны следующие наиболее оптимальные режимы:

1) для бисопролола: 1,25 мг 2 нед; затем 2,5 мг до 4-й недели; 3,75 мг до 6-й недели; 5 мг до 8-й недели; 7,5 мг до 10-й недели и затем, наконец, - 10 мг к 12-й неделе лечения. При сомнительной переносимости периоды титрования составят промежутки по 4 нед, и оптимальная доза будет достигнута лишь к 24-й нед;

2) для метопролола сукцината^* (ЗОК) шаги титрования составят: 12,5-25-50-75-100-200 мг;

3) для карведилола: 3,125 мг 2 раза, затем 6,25 мг 2 раза, затем 12,5 мг 2 раза, затем 18,75 мг 2 раза и, наконец, 25 мг 2 раза;

4) для небиволола (у больных старше 70 лет): 1,25 мг, затем 2,5 мг, затем 5 мг, потом 7,5 мг и 10 мг.

В первые 2 нед лечения β-адреноблокаторами возможны снижение сердечного выброса и обострение симптомов ХСН, что требует постоянного мониторинга состояния пациента. Если же это произошло, то возможно:

- некоторое увеличение дозы диуретиков;

- увеличение (если возможно) дозы ИАПФ;

- назначение сердечных гликозидов;

- более медленное титрование дозы β-адреноблокаторов. Противопоказания для назначения β-адреноблокаторов хорошо

известны. При наличии ХОБЛ, осложняющей течение ХСН, необходимо сделать попытку к их назначению, начиная с малых доз и придерживаясь медленного титрования. Однако при обострении симптомов бронхообструкции на фоне применения β-адреноблокаторов от них необходимо отказаться. Препаратом выбора в такой ситуации является высокоселективный β₁-адреноблокатор бисопролол (степень доказанности С).

При сочетании ХСН и сахарного диабета 2-го типа назначение β-адреноблокаторов необходимо. Препаратом выбора служит карведилол, который, в отличие от всех других β-адреноблокаторов, улучшает чувствительность периферических тканей к инсулину (степень доказанности А).

При невозможности использовать β-адреноблокаторы у больных ИБС на фоне ХСН рекомендуется применение блокаторов If-каналов (ивабрадин), изолированно снижающих ЧСС.

Данная табл. 104 поможет вам перевести больных с приема атенолола и метопралола тартрата^* на рекомендованные стандартами β-адреноблокаторы.

Таблица 104. Перевод больных ХСН с атенолола и метопролола тартрата на рекомендованные β-адреноблокаторы (приводится по рекомендациям российского ОССН)

Для безопасного и эффективного применения β-адреноблокаторов при ХСН надо придерживаться следующих правил.

1. Необходимо использовать только рекомендованные для лечения ХСН β-адреноблокаторы.

2. β-Адреноблокаторы назначаются «сверху» ИАПФ (пациенты должны применять ИАПФ или АРА).

3. Пациенты должны находиться в стабильном состоянии без внутривенной инотропной поддержки, без признаков выраженных застойных явлений и на подобранных дозах диуретиков.

4. Лечение следует начинать с небольших доз с последующим медленным повышением до целевых терапевтических дозировок β -адреноблокаторов.

Уменьшение ЧСС минимум на 15% от исходной величины характеризует правильное лечение β-адреноблокаторами больных ХСН.

Консультация кардиолога при лечении β-адреноблокаторами необходима в следующих случаях:

1) при наличии относительных противопоказаний: брадикардии, низкого АД, плохой переносимости низких доз β-адреноблокаторов, ХОБЛ;

2) наличии сведений об отмене β-адреноблокаторов в прошлом из-за побочных реакций или обострения клинической картины ХСН.

АНТАГОНИСТЫ АЛЬДОСТЕРОНА

Спиронолактон в дозах 100-300 мг/сут применяется в комплексном диуретическом лечении рефрактерного отечного синдрома как калийсберегающий диуретик. Однако сейчас при наличии декомпенсации ХСН спиронолактон используется в высоких дозах (до 100 мг, назначаемых однократно утром или в 2 приема утром и в обед) на период 1-3 нед до достижения компенсации. После этого дозу спиронолактона необходимо уменьшить. При таком варианте лечения необходим тщательный контроль уровня калия и креатинина. Я рекомендую вам назначать спиронолактон в дозе 25-50 мг/сут (RALES III-IV), а высокие дозы использовать только при тяжелой ХСН.

Критерии эффективности применения спиронолактона в комплексном лечении упорного отечного синдрома следующие:

1. Увеличение диуреза в пределах 20-25%, это хотя и не много, но очень важно при упорных, рефрактерных отеках.

2. Уменьшение жажды, сухости во рту и исчезновение специфического «печеночного» запаха изо рта.

3. Стабильная концентрация калия и магния в плазме крови (отсутствие снижения), несмотря на достижение положительного диуреза.

Из основных побочных реакций спиронолактона следует отметить развитие гинекомастии (до 10% пациентов), связанное со способностью препарата повышать уровень пролактина в крови.

При наличии повышенного уровня креатинина сыворотки (>130 мкмоль/л), почечной недостаточности в анамнезе, гиперкалиемии, причем даже умеренной (>5,2 мкмоль/л), сочетании антагонистов альдостерона с ИАПФ необходим постоянный мониторинг клиниколабораторных данных пациента (уровень калия и креатинина в плазме) - через 2 и 4 нед лечения, затем через 2 и 3 мес лечения, а потом 1 раз в 6 мес.

ДИУРЕТИКИ

Диуретическое лечение при ХСН имеет две фазы: активную (при декомпенсации ХСН) и поддерживающую (при стабильном состоянии пациента). В активной фазе превышение количества выделенной мочи над количеством принятой жидкостью должно составлять 1-2 л/сут, но при этом снижении массы тела ежедневно не должно превышать 1 кг. Более агрессивное лечение может спровоцировать гиперактивацию ренинангиотензин-альдостероновой системы (РААС) и симпатико-адреналовой системы и привести к «рикошетной» задержке жидкости. В поддерживающей фазе диурез должен быть сбалансированным, а масса тела стабильной при ежедневном приеме диуретиков («ударный» диурез - 1-2 раза в неделю при дискретном приеме диуретиков недопустим).

Российское ОССН предлагает следующий алгоритм назначения диуретиков (табл. 105, 106) в зависимости от тяжести ХСН:

I ФК - не лечить мочегонными;

II ФК (без застоя) - не лечить мочегонными;

II ФК (застой) - тиазидные диуретики, только при их неэффективности можно назначать петлевые мочегонные;

III ФК (декомпенсация) - петлевые (тиазидные) + антагонисты альдостерона;

III ФК (поддерживающее лечение) - тиазидные (петлевые) + спиронолактон (малые дозы + ацетазоламид (по 0,25 мг 3 раза в сутки в течение 3-4 дней, неделя перерыв);

IV ФК - петлевые + тиазидные (иногда сочетание двух петлевых диуретиков, фуросемида и этакриновой кислоты) + антагонисты альдо-

Таблица 105. Особенности применения диуретиков при лечении ХСН (приводится по рекомендации российского ОССН) (1)

Таблица 106. Особенности применения диуретиков при лечении ХСН (приводится по рекомендации российского ОССН) (2)

* При выраженном апноэ сна ацетазоламид назначается в дозах 250-500 мг ежедневно, за 1 ч до отхода ко сну. ** Имеется в виду применение спиронолактона при обострении ХСН вместе с петлевыми диуретиками в качестве калийсберегающего диуретика.

*** Применение неконкурентных антагонистов альдостерона должно ограничиваться лишь случаями гипокалиемии на фоне активных диуретиков при непереносимости (или невозможности использования) спиронолактона (мс).

стерона + ингибиторы карбоангидразы (ацетазоламид по 0,25 мг 3 раза в сутки в течение 3-4 дней, неделя перерыв).

Основные принципы диуретического воздействия при ХСН сводятся к следующим:

1) нельзя назначать ударные дозы раз в 3-4-5-7 дней, так как это приводит не только к ухудшению качества жизни, но и повышает риск развития нарушений ритма;

2) диуретики назначают только при наличии клинических признаков застоя ( IIА стадия, II ФК по классификации ОССН);

3) используется «ступенчатое» назначение диуретиков - от слабейшего из возможно эффективных у конкретного больного до комбинаций диуретиков (от тиазидных диуретиков (гидрохлоротиазид) к мощным «петлевым» диуретикам: фуросемид, этакриновая кислота, буметанид, торасемид) и от приема внутрь к парентеральному введению;

4) лечение начинают с малых доз диуретиков.

Типичное последствие применения диуретиков при ХСН - гиперактивация РААС, сопровождающаяся рикошетной задержкой жидкости, поэтому при лечении тиазидными и петлевыми диуретиками необходимо подавлять гиперактивацию РААС ИАПФ, АРА и антагонистами альдостерона. Кроме того, негативные электролитные сдвиги при использовании диуретиков менее выражены, когда они применяются вместе с ИАПФ и антагонистами альдостерона.

Традиционно для лечения отечного синдрома наиболее широко используется фуросемид. Его стартовая доза обычно составляет 20-40 мг, может доходить до 500-600 мг и даже 1800 мг/сут. Длительность диуретического эффекта составляет 6-8 ч, и поэтому у тяжелых пациентов рекомендуется двукратное (а в отдельных случаях и троекратное) применение фуросемида в сутки.

В настоящее время в России зарегистрирован самый эффективный и безопасный петлевой диуретик торасемид. Это типичный петлевой диуретик, блокирующий реабсорбцию натрия и воды в восходящей части петли Генле, но по своим фармакокинетическим свойствам он лучше фуросемида, так как имеет лучшую всасываемость и биоусвояемость. При почечной недостаточности период полувыведения торасемида не изменяется, так как он на 80% метаболизируется в печени. Главное отличие торасемида от других петлевых диуретиков состоит в том, что он может уменьшать активность РААС за счет дозозависимой блокады стимулированного ангиотензином II входа кальция в клетки и антиальдостеронового действия.

Наиболее сложная клиническая проблема при лечении ХСН диуретиками связана с развитием рефрактерности к ним. Выделяют раннюю

(развивается в первые часы или дни после назначения диуретиков и обусловлена гиперактивацией РААС) и позднюю рефрактерность (развивается спустя недели и месяцы постоянного диуретического воздействия и имеет «мозаичную» этиологию). Для преодоления ранней рефрактерности необходима полноценная блокада РААС комбинацией ИАПФ и спиронолактона. Для преодоления поздней рефрактерности можно использовать торасемид.

СЕРДЕЧНЫЕ ГЛИКОЗИДЫ

Сердечные гликозиды продолжают считаться одними из основных средств для лечения ХСН, несмотря на то что они не улучшают прогноз и не замедляют ее прогрессирование. Вместе с тем они благотворно влияют на клиническую картину, качество жизни и снижают потребность в госпитализациях из-за обострения декомпенсации, причем как при мерцательной аритмии, так и при синусовом ритме (уровень доказанности А).

В клинической практике используются три фармакодинамических свойства сердечных гликозидов - нейромодуляторные эффекты. Наиболее эффективно применение сердечных гликозидов у пациентов с низкой ФВ (<25%), выраженной кардиомегалией (кардиоторакальный индекс >55%) и при неишемическом генезе ХСН.

С позиций доказательной медицины в настоящее время для лечения ХСН допустимо использование только дигоксина (уровень доказанности А), так как применение других гликозидов не имеет оснований. Парентеральное введение сердечных гликозидов ограничивается только случаями декомпенсации ХСН на фоне тахисистолической формы мерцательной аритмии.

Только в высоких дозах (для дигоксина более 0,375 мг/сут) в полной мере реализуется положительный инотропный эффект сердечных гликозидов, но при этом очень высок риск развития интоксикации и ухудшения прогноза (уровень доказанности А).

Именно поэтому сегодня дигоксин при ХСН применяют в малых дозах, обычно до 0,25 мг/сут, но при этом используются его положительные нейромодуляторные свойства, а не положительный инотропный эффект. При таком режиме дозирования риск побочных эффектов минимален.

У пожилых пациентов и у женщин суточные дозы дигоксина должны быть снижены до 0,0625-0,125 мг. По данным исследования DIG, у них

чаще возникают интоксикация и смертельные осложнения, что обусловлено более высокими концентрациями гликозидов по сравнению с мужчинами при приеме одинаковых доз. Также препарат необходимо с осторожностью применять на фоне ИБС.

Выгодно сочетание сердечных гликозидов с β-адреноблокаторами, при котором лучше контролируется ЧСС, снижается риск опасных для жизни желудочковых нарушений ритма сердца и уменьшается опасность обострения коронарной недостаточности.

АНТАГОНИСТЫ РЕЦЕПТОРОВ К AII

Препараты этого класса предоставляют возможность альтернативной, по сравнению с ИАПФ, блокады РААС. В настоящее время принято считать, что по своей клинической эффективности при ХСН АРА эквивалентны ИАПФ. Так, исследование CHARM продемонстрировало достоверное снижение риска смерти на 33% после первого, 20% после второго и 12% после третьего года наблюдения, что сопоставимо с результатами классического исследования по ИАПФ SOLVD, в котором эналаприл снизил риск смерти на 23% через год, 23% через два и 16% через три года лечения.

В исследованиях по лозартану и валсартану было также показано, что применением АРА можно положительно повлиять на прогноз, снизить риск смерти и риск смерти плюс повторные госпитализации у декомпенсированных больных с ХСН (степень доказанности В). Режимы дозирования препаратов данной группы приведены в табл. 107.

Таблица 107. Показания к применению и режим дозирования антагонистов рецепторов ангиотензина, рекомендуемых для профилактики и лечения ХСН (приводится по рекомендациям российского ОССН)

Дальнейшие исследования подтвердили клиническую обоснованность комбинации АРА и ИАПФ, чего нельзя с уверенностью сказать об использовании тройной комбинации ИАПФ + β-адреноблокатор + АРА, так как она может приводить к гипотонии и даже повторной гиперактивации РААС.

Таким образом, АРА могут назначаться «сверху» ИАПФ и вместо ИАПФ при их непереносимости у пациентов с ХСН.

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ СРЕДСТВА В ЛЕЧЕНИИ ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ

НЕДОСТАТОЧНОСТИ СТАТИНЫ

Клинически важными для больных ХСН представляются не гиполипидемические, а плейотропные эффекты статинов. Препарата «лидера» по обоснованности применения при ХСН нет. В первые 3 мес лечения статинами у больных ХСН требуется регулярный контроль уровня активности печеночных трансаминаз и креатинфосфокиназы.

АНТИТРОМБОТИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА В ЛЕЧЕНИИ ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

При ХСН часто наблюдается повышенный риск тромбоэмболии, в связи с чем ряду пациентов могут быть показаны антикоагулянты.

Наибольшую безопасность и высокую степень доказанности (класс А) имеют низкомолекулярные гепарины. Их применяют для предотвращения тромбозов и эмболии у пациентов с ХСН, находящихся на постельном режиме, - эноксапарин натрия по 40 мг/сут в течение 2-3 нед.

Пероральные непрямые антикоагулянты (аценокумарол, варфарин) обязательны для лечения больных с мерцательной аритмией и повышенным риском тромбоэмболии. Для уменьшения риска геморрагических осложнений антикоагулянты должны применяться при тщательном контроле (1 раз в месяц) МНО. Доказательства эффективности антикоагулянтов у больных ХСН и синусовым ритмом в настоящее время отсутствуют.

Для России очень актуально выделение группы препаратов, не рекомендованных к применению при ХСН, но которыми все еще пытаются

ее лечить. К ним относятся: триметазидин, таурин, карнитин, коэнзим Q₁₀ и мельдоний.

Кроме этого у пациентов с ХСН (особенно при ее декомпенсации) с огромной осторожностью необходимо относиться к назначению НПВС (селективные и неселективные, включая дозы ацетилсалициловой кислоты (аспирин^) >325 мг), глюкокортикоидов, трициклических антидепрессантов, антиаритмиков I класса и блокаторов медленных кальциевых каналов (верапамил, дилтиазем, коротко действующие дигидроперидины), метформина, тиаглитазонов. Тест 6-минутной ходьбы помогает оценить функциональный класс ХСН у пациента (табл. 108).

Таблица 108. Соотношение тяжести ХСН и пройденной дистанции во время 6-минутного теста с ходьбой

Оценка результатов этого теста на каждом визите пациента к врачу дает абсолютно объективную информацию об эффективности фармакотерапии ХСН (уменьшение функционального класса ХСН). Рекомендую взять за правило ежедневное использование данного простого теста для контроля эффективности фармакотерапии ХСН.

КЛИНИЧЕСКИЙ РАЗБОР

Больной Ч., 1926 года рождения, находился на лечении по поводу декомпенсации ХСН в кардиологическом отделении клиники нашей

кафедры с 29.08.2007 по 06.09.2007.

Анамнез заболевания

С 1970-х годов страдает постоянной формой мерцательной аритмии на фоне ИБС. С этого же времени - повышение значений АД до 180/100 мм рт.ст. В 70-х годах находился на стационарном лечении в 7-й клинической больнице г. Волгограда с диагнозом: ревматизм, ревматический порок сердца, постоянная мерцательная аритмия, тахифор-

ма. Диагноз ревматизма в дальнейшем был исключен. Диагноз с 1970-х годов: ИБС, стенокардия напряжения, постоянная мерцательная аритмия, тахиформа. Гипертоническая болезнь II. На протяжении 40 лет неоднократно находился на лечении в кардиологическом отделении больницы №7. Вне госпитализаций плановое лечение получал крайне нерегулярно. На этом фоне прогрессивно нарастали симптомы сердечной недостаточности: слабость, утомляемость, одышка при физической нагрузке и в покое, отеки нижних конечностей, асцит, гидроторакс, гидроперикард, гепатомегалия, дистрофические изменения. Инфаркт миокарда, инсульты в анамнезе отрицает (на ЭКГ рубцовые изменения миокарда переднеперегородочной области).

Сопутствующие заболевания

Хронический бронхит с 20 лет после перенесенной двусторонней крупозной пневмонии. Гиперплазия предстательной железы. Мочекаменная болезнь. ХПН. Варикозная болезнь вен нижних конечностей.

Данные осмотра

Состояние средней тяжести (рис. 118). Телосложение астеническое. Рост 172 см. Масса тела 64 кг. Кожные покровы бледные. Цианоз губ. В легких дыхание жесткое, ослабленное в нижних отделах. Хрипов

нет. Притупление перкуторного

звука в нижних отделах. ЧДД - 20 в минуту. Границы сердца расширены влево на 3 см, вправо на 1 см. Тоны сердца аритмичные, приглушены, систолический шум на верхушке. ЧСС ~140в минуту. Пульс -110 в минуту. Дефицит пульса -30 в минуту. АД - 90/60 мм рт.ст. Живот безболезненный, не увеличен. Печень + 4 см, плотная, безболезненная. Селезенка не увеличена.

Рис. 118. Осмотр больного при поступлении (а; б)

Данные обследования

Общий анализ крови

Гемоглобин - 151 г/л, эритроциты - 4,6х10¹², лейкоциты -

4,9х10⁹, цв. п. - 0,94, СОЭ - 15 мм/ч, палочкоядерные - 1, сегментоядерные - 89, лимфоциты - 7, моноциты - 3.

Биохимический анализ крови: билирубин - 12,6 мкмоль/л; тимоловая проба - 1; АЛТ - 0,14; АСТ - 0,12; сахар - 4,3 ммоль/л; холестерин - 4,9 ммоль/л. Калий крови - 4,3 ммоль/л. Мочевина - 11,8 ммоль/л. Креатинин - 149 ммоль/л. Общий белок - 51,5 г/л.

Общий анализ мочи

Удельный вес - 1010 г/л, лейкоциты - 5-6, эритроциты - 0-1, эпителиальные клетки - небольшое количество в поле зрения. Коагулограмма в норме. МНО - 2,1.

Данные ЭКГ и рентгенографических исследований представлены

на рис. 119, 120.

Рис. 119. Динамика изменений электрокардиограммы

Эхокардиография 16.07.07

Ударный объем - 113 мл; ФВ - 31%; фракция сокращения - 27,8%; масса левого желудочка - 330,4 г; индекс массы - 194,3; дилатация левых отделов сердца. Кальциноз створок митрального клапана.

Рис. 120. Динамика рентгенографических изменений

Митральная регургитация II степени; снижение систолической функции левого желудочка. Акинез, систолическое выбухание верхушечных отделов перегородки и передней стенки. Парадоксальное движение МЖП. Дилатация правого предсердия II степени. Трикуспидальная регургитация степени. Значительная легочная гипертензия

(расчетное систолическое давление на клапан легочной артерии - 60-67 мм рт.ст.). Атеросклероз аорты. Кальциноз створок аортального клапана. Аортальная регургитация I степени. Гемодинамически незначимое количество свободной жидкости в полости перикарда. Небольшое количество свободной жидкости в плевральных полостях.

Ультразвуковое исследование мочевого пузыря, предстательной железы 03.09.07

Предстательная железа 56x55x63 мм. Объем 93 см³. Структура: гиперплазия транзиторных зон. Объемных образований нет.

Мочевой пузырь наполнен удовлетворительно, объем 100 мл, внутренний контур неровный. В полости три камня по 9 мм. Остаточная моча 33 мл. В малом тазу небольшое количество свободной жидкости.

Заключение: гиперплазия простаты; камни мочевого пузыря; хроническая задержка мочи.

Консультации специалистов

Хирург

Диагноз: варикозное расширение вен нижних конечностей в стадии субкомпенсации. Рекомендовано: эластический компрессионный трикотаж. Детралекс* 1 таблетка 2 раза в сутки. Перевязки в хирургическом отделении. Ципрофлоксацин.

Уролог

Диагноз: гиперплазия простаты; камни мочевого пузыря. Рекомендовано: тамсулозин (омник^*) 400 мг - 1 мес.

Окулист

Диагноз: гипертонический ангиосклероз; макулодистрофия OS; зрелая катаракта OD; артифакия OS.

Диагноз

Основное заболевание

ИБС. Стенокардия напряжения ФК III. Постинфарктный кардиосклероз.

Осложнения

Постоянная форма фибрилляции предсердий, тахисистолическая форма. ХСН ПБ - III. Кардиальный цирроз печени. Асцит. Гидроторакс. Гидроперикард.

Сопутствующие заболевания

Гипертоническая болезнь III стадии, риск 4 (очень высокий). Варикозное расширение вен нижних конечностей, стадия субкомпенсации. Мочекаменная болезнь - камни мочевого пузыря. Хронический пиелонефрит, стадия нестойкой ремиссии. ХПН I. ХОБЛ. Эмфизема легких. Пневмосклероз. Дыхательная недостаточность I. Вторичная легочная гипертензия.

Лечение

• Эналаприл 2,5 мг 2 раза в сутки.

• Карведилол 6,25 мг 2 раза в сутки.

• Дигоксин 0,025% - 0,3 мл внутривенно капельно - таблетки 0,25 мг 1/2 таблетки 1 раз в сутки.

• Фуросемид (лазикс^) 40 мг внутривенно - торасемид (диувер^) 2,5 мг 1 раз в сутки (+ аспаркам^*).

• Спиронолактон (верошпирон^) 25 мг/сут.

• Гидрохлоротиазид (гипотиазид^) 25 мг/сут.

• Варфарин 2,5 мг.

• Сульфокамфокаин* внутримышечно.

На фоне проведенной фармакотерапии больной выписался с улучшением. Однако этот клинический случай демонстрирует нам, что только фармакотерапия не всегда позволяет добиться значимого результата лечения, а главное, сохранить приемлемый уровень качества жизни пациента. Чем же еще мы могли бы дополнить лечение больного ХСН? Хирургическими методами лечения. В случае с ХСН хирургическое вмешательство в последние годы является определяющим для оптимизации лечения больных. Какие методы кардиохирургического лечения можно применять при ХСН?

Хирургические методы лечения хронической сердечной недостаточности

Основная трудность состоит не в сложности оперативного лечения, не в возможных последствиях этого лечения и даже не в его стоимости, а во времени принятия терапевтом решения о направлении больного ХСН на консультацию к кардиохирургу.

Электрофизиологические методы лечения хронической сердечной недостаточности

Электрофизиологические методы лечения ХСН включают:

1) постановку обычных электрокардиостимуляторов;

2) сердечную ресинхронизирующую терапию;

3) постановку имплантируемого кардиовертера-дефибриллятора.

Сердечная ресинхронизирующая терапия

Имплантируемый кардиовертер-дефибриллятор

Сердечная ресинхронизирующая терапия показана больным с ХСН III-IV ФК, желудочковой диссинхронией (QRS >120 мс и по данным ЭхоКГ) и сниженной ФВ левого желудочка, которые не могут быть компенсированы максимальным медикаментозным лечением. Применение сердечной ресинхронизирующей терапии позволяет улучшать клиническую картину больных (класс показаний I, степень доказанности А), уменьшать число госпитализаций (класс показаний I, степень доказанности А) и смертности (класс показаний I, степень доказанности В).

Постановка имплантируемого кардиовертера-дефибриллятора (рис. 121) не показана пациентам с рефрактерной ХСН, у которых

невозможно предполагать достижение компенсации и благоприятного прогноза (класс показаний III, степень доказанности А).

Рис. 121. Схема установки и генерации электрического импульса. Прибор фирмы «Гидант»

Хирургические методы при хронической сердечной недостаточности на фоне ишемической болезни сердца

В рассматриваемом клиническом случае ХСН у больного развилась на фоне ИБС. Какие виды кардиохирургического лечения возможны в данном случае? Это:

1) операции по реваскуляризации миокарда;

2) операции по коррекции митральной регургитации (вмешательства на клапане);

3) операции кардиомиопластики;

4) операции частичной вентрикулотомии;

5) операции трансплантации сердца;

6) аппараты вспомогательного кровообращения (искусственный желудочек сердца);

7) операция окутывания сердца эластичным сетчатым каркасом.

Эндоскопический забор шунта Операции по реваскуляризации миокарда

Кардиохирургические методы лечения продолжают стремительно совершенствоваться. Именно за этим видом лечения, на мой взгляд, будущее борьбы с сердечно-сосудистыми заболеваниями (рис. 122-125).