Глава 4. КЛИНИКО-ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ ПОДХОДЫ К ВЫБОРУ И ПРИМЕНЕНИЮ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ ПРИ АЛЛЕРГИЧЕСКОМ РИНИТЕ

Аллергический ринит - это воспаление слизистой оболочки носа, обусловленное аллергическими реакциями немедленного типа, сопровождающиеся выбросом тучными клетками гистамина, серотонина, простагландинов и лейкотриенов.

Аллергический ринит проявляется чиханьем, выделениями из носа и затруднением носового дыхания, подразделяется на:

- сезонный;

- круглогодичный.

Круглогодичный аллергический ринит сравнивают с круглогодичным нейровегетативным ринитом, который обусловлен нарушением регуляции тонуса кровеносных сосудов. Аллергический и нейровегетативный ринит часто встречаются при бронхиальной астме.

Сезонный аллергический ринит - наиболее частая форма аллергического ринита. Болезнь обычно начинается в детском или подростковом возрасте: 50% больных заболевают до 15 лет, а 90% - до 30 лет. Примерно у 20% больных сезонным аллергическим ринитом наблюдается бронхиальная астма. Сезонному аллергическому риниту обычно сопутствуют конъюнктивит и фарингит, а для круглогодичного аллергического ринита это не характерно.

Ринит наблюдается при следующих состояниях:

1) хронические инфекции (вирусные, бактериальные, грибковые);

2) беременность;

3) прием лекарственных средств:

1.1. средства от насморка (чрезмерно частое применение);

1.2. гипотензивные средства;

1.3. ацетилсалициловая кислота;

1.4. фенотиазины;

1.5. пероральные контрацептивы;

4) кокаинизм, гашишизм;

5) контакт с раздражающими веществами:

5.1. табачный дым;

5.2. промышленные дымы, краски;

5.3. косметические средства.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ

1. Необходимо диагностировать тип ринита (аллергический, инфекционный, идиопатический, атрофический и др.).

2. У пациентов с аллергическим ринитом необходимо свести к минимуму воздействие аллергенов.

3. Необходимо выявить другие патологические факторы (полипоз, деформация носовой перегородки, воздействие неспецифических раздражающих веществ и др.), особенно если ринит не связан с воздействием аллергенов.

4. Следует выбрать метод лечения: лекарственное воздействие, иммунотерапию, хирургические подходы.

ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ ДАННЫЕ

Аллергическим (IgE-опосредованным) ринитом страдают около 15% взрослого населения стран Западной Европы. Из них приблизительно у 10% выявляют поллиноз. Кроме того, приблизительно у 10% взрослого населения отмечают неатопический аллергический ринит.

Основные аллергены:

- пыльца цветущих деревьев (весной) трав и цветов (летом);

- плесень;

- домашняя пыль (особенно при круглогодичном аллергическом рините);

- перья птиц и шерсть домашних животных;

- некоторые пищевые продукты, например коровье молоко, яйца, арахис, арахисовое масло и т.д.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ДИАГНОСТИКА

Основные жалобы при аллергическом рините:

- чиханье;

- ощущение заложенности носа;

- водянистые выделения из носа;

- снижение обоняния;

- чувство жжения в носу;

- боль в горле.

Аллергическому риниту часто сопутствует аллергический конъюнктивит.

При осмотре слизистой оболочки носа отмечаются ее бледность, дряблость, обильное серозное отделяемое.

Полипы носа встречаются преимущественно при аллергическом рините. Проявляются нарушением обоняния и затруднением носового дыхания.

Для диагностики ринита используют:

- определение антител класса Е, специфичных к выявленному аллергену (неточный метод);

- радиоаллергосорбентный тест и кожные пробы (могут давать ложноотрицательные результаты);

- исследование мазка из носа.

Микроскопия мазка из носа (табл. 186, 187) - это часть стандартного обследования больных с признаками хронического ринита. Мазок не дает полной информации для постановки диагноза, но позволяет подозревать аллергию или гиперчувствительность в качестве причинных факторов.

Таблица 186. Классификация результатов цитологического исследования мазка из носа (метод Ханселя)

Таблица 187. Интерпретация более полного цитологического исследования носового секрета

Диагноз нейровегетативного ринита ставят методом исключения. Диагностике этого заболевания может помочь то, что к его обострению предрасполагают:

- эмоциональное перенапряжение;

- переутомление;

- употребление спиртного;

- кондиционирование воздуха;

- холодная влажная погода;

- резкие перепады температуры и влажности воздуха. Сезонный аллергический ринит - это наиболее частая форма аллергического ринита. Болезнь обычно начинается в детском или подростковом возрасте: 50% больных заболевают до 15 лет, а 90% - до 30 лет.

Примерно у 20% больных сезонным аллергическим ринитом наблюдается бронхиальная астма. Сезонному аллергическому риниту обычно сопутствуют конъюнктивит и фарингит, тогда как для круглогодичного аллергического ринита это не характерно.

ЛЕЧЕНИЕ

Общие принципы лечения

1. При любых формах аллергического ринита большое значение имеет тщательное удаление аллергенов из помещения (из спальни, кабинета).

2. Решение о необходимости иммунотерапии принимает аллерголог.

3. Антигистаминные препараты и кромоглициевая кислота эффективны для купирования чиханья и ринореи при атопическом рините и применяются в качестве базисного лечения.

4. Местное применение глюкокортикоидов эффективно при всех формах аллергического ринита. Это единственная группа лекарственных препаратов с доказанной эффективностью при заложенности носа; они также в значительной степени ограничивают рост полипов.

Н₁-блокаторы

При сезонном аллергическом рините Н₁-блокаторы - препараты выбора. Современные лекарственные средства отличаются высокой эффективностью и не проникают через гематоэнцефалический барьер, потому не обладают седативным действием (табл. 188).

Таблица 188. Н₁-блокаторы без седативного действия

Местное лечение

Средства от насморка эффективны только в течение очень короткого промежутка времени, при длительном применении чувствительность к ним снижается, и ринит даже усиливается. Средства от насморка не следует назначать пожилым, при аденоме предстательной железы и глаукоме.

Кромоны

Назальные кромоны (кромоглициевая кислота) предотвращают дегрануляцию тучных клеток, предупреждая таким образом обострение аллергического ринита.

Кромоны не оказывают побочного действия; единственное неудобство состоит в том, что его приходится применять 4-6 раз в сутки.

Назальные глюкокортикоиды

Для лечения аллергического ринита используют также глюкокортикоиды для местного применения. Назальные глюкокортикоиды не обладают системными побочными эффектами и не приводят к подавлению функций надпочечников, однако противовоспалитель-

ный эффект развивается достаточно медленно, поэтому перед началом лечения больных предупреждают, что полностью все проявления ринита исчезнут не раньше чем через 10 суток.

Особенности ведения больных с круглогодичным

ринитом

1. Препараты кромоглициевой кислоты, которые можно применять профилактически для ослабления клинических проявлений, вызванных воздействием домашней пыли, например перед уборкой помещения.

2. Глюкокортикоиды местно применяются длительно, особенно при полипах носа.

3. Антигистаминные препараты можно назначить в случае необходимости при чихании и выделениях из носа, а также в сочетании с адреномиметиками для уменьшения симптомов небольшой заложенности носа.

4. При секреторном вазомоторном рините без эозинофилии наиболее эффективно применение холиноблокаторов, например интраназальной формы ипратропия бромида.

Советы больным

1. Старайтесь не простужаться, следуйте рекомендациям врача по правильному питанию.

2. Полноценно отдыхайте.

3. При боли и жжении в глазах не трите их, не носите во время обострения контактные линзы, пользуйтесь солнцезащитными очками.

4. Старайтесь не применять средства от насморка: выделения при их использовании уменьшаются только на время, а затем вновь усиливаются.

5. Если вы знаете, что вызывает у вас насморк, то старайтесь избегать этого: например, не держите дома кошку, не спите на перьевой подушке или под пуховым одеялом.

6. Содержите дом в чистоте, так как пыль - одна из основных причин насморка. Помните, что больше всего пыли скапливается в матрасах, обивке мебели, коврах и мягких игрушках.

7. Избегайте табачного дыма, красок, аэрозолей, не принимайте ацетилсалициловую кислоту (аспирин^), старайтесь не пользоваться косметикой.

КЛИНИЧЕСКИЙ РАЗБОР

Больная П., 25 лет, страдает сезонным аллергическим ринитом в течение 7 лет. Жалобы на чиханье, зуд, заложенность носа, водянистые выделения из носа, слезотечение, возникающие в летние месяцы и связанные с цветением злаков, что значительно снижает работоспособность и социальную активность пациентки. На фоне применения цетиризина и ксилометазолина симптомы несколько уменьшились, однако эффект был неполный и носил временный характер.

При обследовании основные клинические показатели анализов крови и мочи были в пределах нормы. Уровень общего IgE 320 ЕД/л, в цитологическом исследовании мазка из носа обнаружено большое количество эозинофилов, что подтверждает диагноз аллергического ринита, а также служит критерием неэффективности проводимого ранее лечения.

Для усиления лечения больной назначен назальный будесонид в дозе 100 мкг 2 раза в сутки. На фоне применения будесонида к пятому дню больная отметила уменьшение степени выраженности симптомов аллергического ринита и конъюнктивита, которые были полностью купированы к двенадцатому дню. В дальнейшем доза будесонида была снижена до поддерживающей дозы - 100 мкг/сут. Больной даны рекомендации продолжать прием будесонида в течение всего сезона (лето и начало осени). В последующем применение будесонида рекомендовано начинать за 2 нед до начала критического времени года и продолжать в течение всего сезона.