Оглавление

Клиническая фармакология и фармакотерапия в реальной врачебной практике : мастер-класс : учебник / В. И. Петров. - 2011. - 880 с. : ил.
Клиническая фармакология и фармакотерапия в реальной врачебной практике : мастер-класс : учебник / В. И. Петров. - 2011. - 880 с. : ил.
Глава 6. КЛИНИКО-ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ ПОДХОДЫ К ВЫБОРУ И ПРИМЕНЕНИЮ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ НАДПОЧЕЧНИКОВ

Глава 6. КЛИНИКО-ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ ПОДХОДЫ К ВЫБОРУ И ПРИМЕНЕНИЮ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ НАДПОЧЕЧНИКОВ

Со времени первого классического описания надпочечниковой недостаточности британским терапевтом Томасом Аддисоном прошло более 150 лет. Болезнь Аддисона (первичная хроническая надпочечниковая недостаточность) - не такая частая патология, имеющая большое социальное значение, как, например, сахарный диабет. Тем не менее она имеет большое значение в практике врачей терапевтов и эндокринологов.

ПЕРВИЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ КОРЫ НАДПОЧЕЧНИКОВ

Первичная хроническая надпочечниковая недостаточность (ПХНН) -

это тяжелое эндокринное заболевание, обусловленное недостаточной секрецией гормонов коры надпочечников вследствие разрушения коры надпочечников различными деструктивными процессами.

Болезнь Аддисона, как правило, манифестирует в возрасте между 20 и 50 годами. В настоящее время заболевание существенно чаще встречается у женщин, что связывают с преобладанием ПХНН аутоиммунного генеза. Болезнью Аддисона туберкулезной этиологии мужчины и женщины болеют одинаково часто. К классическим симптомам ПХНН относятся:

- гиперпигментация кожи и слизистых оболочек;

- похудание;

- общая слабость, астения, депрессия;

- артериальная гипотензия;

- диспепсические расстройства (разлитые боли в животе, тошнота, рвота, анорексия, понос, запор);

- пристрастие к соленой пище;

- приступы гипогликемии.

Цели лечения

 Купирование симптомов надпочечниковой недостаточности.

 Предотвращение эпизодов острой надпочечниковой недостаточности.

Принципы выбора лекарственных средств и режимов их дозирования

Заместительная терапия ПХНН требует назначения комбинации глюкокортикоидов (табл. 170) и минералокортикоидов.

Таблица 170. Препараты глюкокортикоидов

Примечание. АКТГ - адренокортикотропный гормон.

Современная заместительная терапия ПХНН минералокортикоидами подразумевает использование только одного лекарственного средства - 9а-фторкортизола (флудрокортизона). Флудрокортизон принимают внутрь однократно утром в дозе 0,05-0,1 мг.

Наиболее используемое в мире глюкокортикоидное лекарственное средство для заместительной терапии ПХНН - это таблетированный гидрокортизон (ЛС короткого действия), после него следует кортизон (кортизона ацетат). У детей и подростков таблетированный гидрокортизон является лекарственным средством выбора, так как синтетиче-

ские глюкокортикоиды могут вызвать задержку роста. Гидрокортизон принимают внутрь 2-3 раза в сутки: 10-20 мг утром, 5-10 мг после обеда и 5 мг вечером или 10-20 мг утром и 5-10 мг после обеда.

Кортизон назначают только больным ПХНН с нормальной функцией печени. Кортизон (кортизона ацетат*) принимают 2-3 раза в сутки; 25 мг утром и 12,5 мг после обеда или 25 мг утром, 12,5 мг после обеда и 6,25 мг вечером.

При тяжелой форме заболевания, как правило, требуется комбинированное воздействие: гидрокортизон или кортизон с препаратами более длительного действия (преднизолон).

Профилактика декомпенсации заболевания связана с необходимостью увеличения дозы глюкокортикоидов при возникновении сопутствующих заболеваний и переходом на парентеральное введение глюкокортикоидов в случае оперативных вмешательств или тяжелых заболеваний. При инфекционных заболеваниях без высокой лихорадки суточную дозу глюкокортикоидов увеличивают в 2-3 раза.

При кратковременных оперативных вмешательствах назначают суспензию гидрокортизона внутримышечно однократно - 50 мг за 15-30 мин до манипуляции. При тяжелых заболеваниях суспензию гидрокортизона вводят внутримышечно 3 раза в сутки: 75 мг утром, 50 мг в обед и 25 мг вечером.

При больших оперативных вмешательствах суспензию гидрокортизона 100 мг вводят внутримышечно перед началом операции, а во время операции внутривенно капельно вводят гидрокортизон (гидрокортизона сукцинат, гидрокортизона гемисукцинат) в дозе 200-300 мг.

Методы контроля эффективности

Показатели адекватной заместительной терапии минералкортикоидной недостаточности следующие:

- нормальные уровни калия и натрия плазмы;

- нормальный уровень активности ренина плазмы;

- нормальный уровень АД;

- отсутствие отеков и задержки жидкости.

Показатели адекватной заместительной терапии глюкокортикоидной недостаточности следующие:

- минимально выраженные жалобы пациента;

- отсутствие выраженной гиперпигментации и выраженный регресс пигментации;

- поддержание нормальной массы тела;

- отсутствие гипогликемических эпизодов;

- нормальный уровень АД.

ОСТРАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ КОРЫ НАДПОЧЕЧНИКОВ

Острая надпочечниковая недостаточность - это неотложное состояние, возникающее в результате резкого снижения продукции гормонов корой надпочечников или значительного снижения функциональных резервов коры надпочечников.

Наиболее частыми причинами острой надпочечниковой недостаточности служат: декомпенсация ПХНН, отмена глюкокортикоидов, двустороннее кровоизлияние в надпочечники, прием лекарственных средств, блокирующих биосинтез стероидов.

Выбор лекарственных средств и режимов их дозирования

При подозрении на острую надпочечниковую недостаточность необходимо незамедлительное введение препаратов гидрокортизона. Помимо заместительной терапии глюкокортикоидами проводятся регидратация и коррекция электролитных расстройств, а также при необходимости лечение заболевания, вызвавшего острую надпочечниковую недостаточность.

Гидрокортизон вводят внутривенно струйно по 100 мг 4-6 раз в сутки. После стабилизации состояния дозу гидрокортизона уменьшают до 150-200 мг/сут, с последующим переходом на внутримышечное введение и прием внутрь.

Количество изотонического раствора натрия хлорида и 5% раствора глюкозы* в первые сутки составляет 2,5-3,5 л. Кроме изотонического раствора натрия хлорида при необходимости назначают полиглюкин* 500-1000 мл/сут.

Контроль эффективности лечения

 Стабилизация гемодинамики.

 Нормализация уровня калия, натрия и глюкозы в крови.

КЛИНИЧЕСКИЙ РАЗБОР

Больной В., 44 года, обратился в клинику с жалобами на общую слабость, быструю утомляемость, снижение аппетита, периодически возникающие тошноту и рвоту, снижение массы тела (за 6 мес похудел на 8 кг), гиперпигментацию лица, шеи, ладонных складок. Больной отмечает, что ощущает постоянную потребность в соленой пище.

Из анамнеза

В 33 года был обнаружен туберкулез легких, по поводу которого в результате лечения была достигнута стойкая ремиссия. В настоящее время с учета снят.

Объективно: пониженного питания, рост 177 см, масса тела 63 кг. Кожные покровы цвета загара, отмечается гиперпигментация зон трения одежды, ладонных складок и ореол сосков. Температура тела 36,2 °С. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 18 в минуту. Сердечные тоны ритмичные, приглушены. Пульс 66 в минуту. АД 110/60 мм рт. ст. Живот при пальпации мягкий, безболезненный.

При обследовании

Общий анализ крови

Гемоглобин - 109 г/л, эритроциты - 4,6х1012/л, цветовой показатель - 0,87, лейкоциты - 4,2х109/л, палочкоядерные - 1, эозинофилы - 5, сегментноядерные - 65, лимфоциты - 19, моноциты - 11.

Сахар крови - 3,5 ммоль/л.

Электролиты крови: К+ - 7 ммоль/л (норма 3,5-5,3), Na+ - 130 ммоль/л (норма 135-145 ммоль/л).

Базальная концентрация АКТГ - 110 пг/мл (норма 7,9- 66,1 пг/мл).

Кортизол - 130 нмоль/л (норма 138-635 нмоль/л).

Суточная экскреция свободного кортизола с мочой - 12 мкг/сут (норма 20-90 мкг/сут).

Тест с АКТГ 1-24 (проба с синакеном) - 240 нмоль/л (в норме уровень кортизола повышается более 500-550 нмоль/л).

На основании клинических и лабораторных методов исследования больному был поставлен диагноз: хроническая надпочечниковая недостаточность (первичная), декомпенсация.

При первичной надпочечниковой недостаточности необходима заместительная терапия глюкокортикоидами и минералокортикоидами. Эти препараты применяются пожизненно.

Препараты глюкокортикоидов вводят с учетом ритма секреции (2/3 суточной дозы утром и 1/3 - во второй половине дня).

Начальная схема лечения

Гидрокортизон 10 мг внутрь после завтрака, 5 мг в 16.00 + флудрокортизон (кортинефф*) 0,1 мг - 1/2 таблетки внутрь утром.

Дальнейшую коррекцию дозы проводят в зависимости от состояния пациента, уровня АД, уровня электролитов крови.

Больного необходимо предупредить о том, что при сопутствующих заболеваниях, например при острых респираторных вирусных инфекциях (ОРВИ), удалении зубов и так далее, а также при стрессах требуется коррекция доз глюкокортикоидов, но не минералокортикоидов.

Клиническая фармакология и фармакотерапия в реальной врачебной практике : мастер-класс : учебник / В. И. Петров. - 2011. - 880 с. : ил.

LUXDETERMINATION 2010-2013