Раздел IV. КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ В ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИИ. Глава 1. БОЛЬ В ЖИВОТЕ

Первое, что нужно заподозрить при боли в животе, это острые заболевания органов брюшной полости, требующие экстренного хирургического вмешательства (синдром острого живота). Боль в животе - одна из самых распространенных жалоб при обращении к врачу общей практики.

Выделяют боль в животе:

- острую;

- подострую;

- хроническую;

- рецидивирующую.

Причинами боли в животе могут быть хирургические (табл. 143), гинекологические, психические заболевания и многие внутренние болезни. Ранняя диагностика острого живота и выявление его причины снижают количество осложнений и летальность.

Таблица 143. Хирургические заболевания - причины острого живота

Рассмотрим наиболее частые причины абдоминальной боли.

1. Заболевания органов брюшной полости и брюшной стенки.

- Раздражение брюшины. Инфицирование (перфоративный аппендицит, пельвиоперитонит) или химическое раздражение (прободная язва, острый панкреатит, овуляция).

- Обструкция полых органов (кишечная непроходимость, обструкция желчных путей, обструкция мочеточника).

- Сосудистые нарушения.

- Эмболия или тромбоз (разрыв аневризмы аорты, сдавление или перекрут аорты, серповидноклеточная анемия).

- Заболевания брюшной стенки (натяжение брыжейки, повреждение или воспаление мышц брюшной стенки).

- Растяжение оболочек паренхиматозных органов (глиссоновой капсулы или капсулы почки).

2. Заболевания других органов (отраженная боль).

- Органы грудной полости (например, пневмония, стенокардия).

- Позвоночник (например, радикулопатия).

- Половые органы (например, перекрут яичка).

3. Метаболические нарушения.

- Экзогенные (укус паука «черная вдова», свинцовые отравления).

- Эндогенные (уремия, диабетический кетоацидоз, порфирии, аллергические).

4. Нейрогенная и психогенная боль.

- Нейрогенная и психогенная боль (спинная сухотка, опоясывающий лишай, каузалгия).

- Психогенная боль.

Самыми частыми причинами острой боли в животе у взрослых являются :

- острый аппендицит (31% случаев);

- кишечная, почечная и желчная колики (29%);

- у взрослых и детей - острый аппендицит (21%);

- мезаденит (16%).

Самые частые причины хронической боли в животе:

- повреждения мышц живота или поясницы (16%);

- синдром раздраженной кишки (12%);

- гинекологические заболевания (8%);

- язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (8%);

- в 50% случаев причина хронической боли в животе остается невыясненной.

К симптомам, заставляющим заподозрить острое заболевание органов брюшной полости, относятся: головокружение, повторная рвота

без видимой причины, нарастающее вздутие живота, усиление боли в животе, выраженная слабость, апатия, бледность, холодный пот, артериальная гипотония, мерцательная аритмия или тахикардия, лихорадка, напряжение мышц передней брюшной стенки, обмороки во время дефекации (признак внутрибрюшного кровотечения), олигурия.

Следует помнить, что боль в эпигастрии вызвана поражением верхних, а боль в гипогастрии - поражением нижних отделов ЖКТ. Схваткообразная боль в животе и повторная рвота характерны для тонкокишечной непроходимости. Схваткообразная боль в животе и симметричное вздутие живота характерны для толстокишечной непроходимости.

При острых хирургических заболеваниях органов брюшной полости почти всегда сначала возникает боль, а затем рвота.

При боли в животе у пожилых людей, которые страдают атеросклерозом, мерцательной аритмией или недавно перенесли инфаркт миокарда, следует заподозрить острое нарушение мезентериального кровообращения.

Разрыв маточной трубы при внематочной беременности и разрыв аневризмы брюшной аорты могут проявляться гиповолемическим шоком. Гангренозный аппендицит осложняется абсцессом брюшной полости или разлитым перитонитом. Кишечная непроходимость вызывает инфаркт кишки, перитонит, гиповолемический шок. Прободная язва желудка или двенадцатиперстной кишки осложняется перитонитом.

СЕМЬ ГЛАВНЫХ ПРИТВОРЩИКОВ

1. Депрессия.

2. Сахарный диабет.

3. Побочное действие лекарственных средств и интоксикация.

4. Анемия (серповидноклеточная).

5. Болезни щитовидной железы.

6. Болезни позвоночника.

7. Инфекция мочевыводящих путей.

ПСИХИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ И СИМУЛЯЦИЯ

Жалобы на боль в животе встречаются также при синдроме Мюнхгаузена, сексуальных расстройствах и эмоциональном перенапряжении.

Причины ошибок

• Ошибки в диагностике внематочной беременности:

- у женщин, принимающих пероральные контрацептивы и категорически отрицающих возможность беременности;

- при кровянистых выделениях из влагалища (их принимают за менструальные выделения).

• Неполное обследование слабых мест брюшной стенки при кишечной непроходимости.

• Незнание того, что после перфорации аппендикса и язвы желудка и двенадцатиперстной кишки состояние на время улучшается.

• Ошибки в диагностике перфорации у пожилых и лиц, принимающих глюкокортикоиды (повышение болевого порога).

• Ошибки в диагностике острого нарушения мезентериального кровообращения: оно обычно возникает у пожилых пациентов и характеризуется сильной схваткообразной болью в области пупка.

• Незнание того, что сочетание боли в животе и учащенного и болезненного мочеиспускания не патогномонично для инфекции мочевыводящих путей и может наблюдаться при дивертикулите, аппендиците (при тазовом расположении аппендикса), сальпингоофорите и разрыве маточной трубы.

Дифференциальная диагностика при хронической и рецидивирующей боли в животе у взрослых

Самые частые причины хронической и рецидивирующей боли в животе у взрослых - это:

- синдром раздраженной кишки;

- овуляторная боль;

- гастрит;

- язвенная болезнь желудка или двенадцатиперстной кишки;

- повреждения мышц передней брюшной стенки и поясницы.

В то же время нельзя забывать, что причинами хронических болей в животе могут быть опасные заболевания. Прежде всего, это злокачественные новообразования (рак желудка, рак толстой кишки, рак поджелудочной железы, рак яичников), сердечно-сосудистые заболевания (хроническое нарушение мезентериального кровообращения, аневризма брюшной аорты), тяжелые инфекции (вирусные гепатиты, хронические воспалительные заболевания женских половых органов).

Причинами хронической боли также могут быть психические нарушения и симуляция. Весьма вероятны ипохондрический невроз, тревожные и сексуальные расстройства.

У таких больных особенно тщательно собирается анамнез. Обязательно нужно выяснить характер, интенсивность, локализацию и иррадиацию боли, время ее появления и исчезновения, продолжительность, что усиливает и уменьшает боль. Уточняют наличие следующих симптомов: потеря аппетита, тошнота, рвота, учащенное и болезненное мочеиспускание, запор, понос.

Выясняют, какие лекарственные средства принимает больной. У женщин уточняют регулярность и характер менструаций.

Необходимо помнить, что ряд веществ и лекарственных препаратов также могут стать причинами хронических болей в животе. Чаще всего это алкоголь, антибиотики, например эритромицин, ацетилсалициловая кислота, вальпроевая кислота, имипрамин, глюкокортикоиды, НПВС, никотин, препараты железа, фенитоин, цитостатики.

Основные вопросы, которые врач должен задать больному при хронической боли для правильной постановки диагноза, следующие:

1. Покажите, где болит.

2. Болит ли здесь с самого начала, или боль появилась в другом месте?

3. Боль постоянная или схваткообразная?

4. Какова приблизительная интенсивность боли (по десятибалльной шкале)?

5. Была ли раньше такая боль?

6. Что еще беспокоит, помимо боли?

7. Что усиливает боль? Что уменьшает?

8. Какое влияние на боль оказывают пища, молоко, пищевая сода, антациды?

9. Есть ли ознобы, потливость, боль при мочеиспускании?

10. Не было ли поноса или запора, крови в кале?

11. Не было ли нарушений мочеиспускания?

12. Не изменялся ли цвет мочи?

13. Перечислите лекарственные средства, которые вы принимаете.

14. Принимаете ли вы ацетилсалициловую кислоту (аспирин^) и сколько?

15. Курите ли вы, сколько сигарет в день? Употребляете ли кокаин, героин, спиртное?

16. Пьете ли вы молоко?

17. Не были ли вы недавно в других странах?

18. Нет ли похожих симптомов у ваших родственников?

19. Есть ли у вас грыжи?

20. Какие операции вы перенесли? Был ли у вас аппендицит?

21. Какова продолжительность менструального цикла? Не было ли задержек менструаций?

Физикальное исследование проводят по следующему плану: оценка общего состояния, осмотр рта, оценка основных физиологических показателей (пульс, температура тела, АД, частота дыхания). При боли в эпигастрии - исследование сердца и легких, особенно если нет признаков поражения органов брюшной полости. Исследование живота - осмотр, пальпация, перкуссия и аускультация (исследование проводят в положении лежа на спине, живот обнажен полностью). Исследование слабых мест брюшной стенки, исследование пульса на бедренных артериях. Исследование грудного и поясничного отделов позвоночника (при подозрении на остеохондроз или остеоартроз). У мужчин - ректально, у женщин - гинекологическое исследование, исследование мочи - определение лейкоцитов, эритроцитов, глюкозы, кетоновых тел и порфиринов. Поиск отдельных симптомов, таких, например, как симптом Мерфи (болезненность на высоте вдоха при пальпации желчного пузыря, наблюдается при остром холецистите), симптомы поясничной и запирательной мышц.

ОБЩИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Живот пальпируют очень осторожно. Во время пальпации ищут симптомы раздражения брюшины - напряжение мышц передней брюшной стенки и симптом Щеткина-Блюмберга. Место наибольшей болезненности обычно соответствует положению пораженного органа.

Во время исследования просят больного показать место наибольшей болезненности - при раздражении брюшины (соматическая боль) боль локальна, больной может указать ее место пальцем; при поражении внутренних органов (висцеральная боль) боль разлитая, больной показывает, где болит, кладя на живот ладонь.

При наличии мерцательной аритмии исключают острое нарушение мезентериального кровообращения.

При тахикардии исключают сепсис и гиповолемию.

При гиповолемическом шоке исключают внутрибрюшное кровотечение.

Одышка наблюдается при сепсисе, пневмонии, ацидозе. При ожирении, у пожилых, при тяжелых болезнях и приеме глюкокортикоидов клиническая картина острого живота бывает стертой.

ЛАБОРАТОРНЫЕ ПРИЗНАКИ НЕКОТОРЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

Анемия (вследствие хронической кровопотери) возникает при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, при злокачественных новообразованиях и эзофагите. Изменение формы эритроцитов характерно для серповидноклеточной анемии, лейкоцитоз наблюдается при аппендиците, остром панкреатите, мезадените (в первые сутки заболевания), остром холецистите, пиелонефрите. Увеличение СОЭ наблюдается при злокачественных новообразованиях, болезни Крона, абсцессах брюшной полости. Повышение активности амилазы сыворотки более чем в 5 раз характерно для острого панкреатита; активность амилазы может также повышаться при прервавшейся внематочной беременности, прободной язве желудка или двенадцатиперстной кишки, разрыве эмпиемы желчного пузыря или аневризмы брюшной аорты. Повышение уровня β-субъединицы хорионического гонадотропина в сыворотке и моче наблюдается при беременности.

Изменения в общем анализе мочи

Гематурия наблюдается при почечной колике (вследствие обструкции мочевыводящих путей камнем или сгустком крови) и при инфекции мочевыводящих путей. Лейкоцитурия характерна для инфекции мочевыводящих путей, а также для аппендицита (при тазовом расположении аппендикса). Билирубинурия возникает при болезнях печени и желчного пузыря. Для определения порфобилиногена в моче (при порфирии) к ней добавляют реактив Эрлиха, кетонурия наблюдается при диабетическом кетоацидозе. Газ в моче появляется при пузырно-кишечных свищах (осложнение дивертикулита, тазовых абсцессов, злокачественных новообразований).

Кровь в кале наблюдается при остром нарушении мезентериального кровообращения, инвагинации кишечника (стул в виде смородинового желе), раке толстой кишки, дивертикулите, болезни Крона.

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Рентгенографию брюшной полости (рис. 139) выполняют в прямой проекции в положении стоя и лежа. Можно обнаружить следующее: - камни в почечных лоханках и мочеточниках (видны в 70% случаев);

- камни в желчном пузыре (видны в 10-30% случаев);

- кальцификаты при аневризме брюшной аорты;

- раздутая газом сигмовидная кишка при ее завороте, раздутая газом слепая кишка при толстокишечной непроходимости;

- раздутые газом кишечные петли с уровнями жидкости при кишечной непроходимости;

- нечеткость контуров правой поясничной мышцы при аппендиците (с ретроцекальным расположением аппендикса);

- газ под куполом диафрагмы при прободной язве желудка или двенадцатиперстной кишки.

2. Ультразвуковое исследование брюшной полости позволяет выявить следующее:

- камни в желчном пузыре;

- внематочная беременность;

- истинные и ложные кисты поджелудочной железы;

- аневризма брюшной аорты;

- опухоли органов брюшной полости, метастазы в печень;

- утолщение стенки аппендикса при аппендиците;

- параколит.

3. Экскреторная урография.

4. Ирригоскопия.

5. Холесцинтиграфия (используется HIDA - 2,6-диметилиминоли- уксусная кислота) при подозрении на острый холецистит.

6. Компьютерная томография брюшной полости.

7. Эндоскопические методы: эзофагогастродуоденоскопия, ректороманоскопия, колоноскопия.

8. Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография.

9. Электрокардиография.

ОБЩИЕ ПРАВИЛА

Боль в эпигастрии обычно наблюдается при заболеваниях верхних отделов ЖКТ, в гипогастрии - при заболеваниях нижних отделов ЖКТ и органов малого таза. Внезапная неукротимая рвота характерна для высокой тонкокишечной непроходимости. При остром аппендиците симптомы чаще всего появляются в такой последовательности: боль в животе, потеря аппетита, тошнота, рвота.

Рис. 139. Рентгенологические находки при остром животе (рентгенограмма брюшной полости в прямой проекции)

ХАРАКТЕР БОЛИ

Боль при остром животе может быть постоянной и приступообразной. Приступообразная боль с постепенным нарастанием, а затем полным исчезновением называется коликой. Различают кишечную, почечную и желчную колики. Несмотря на то что боль при заболеваниях почек и желчного пузыря называется коликой, она нередко бывает постоянной. Боль же при обструкции мочеточника обычно имеет характер именно колики.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ПРИ ОСТРОЙ БОЛИ В ЖИВОТЕ У ДЕТЕЙ

Самые частые причины острой боли в животе у детей - это кишечная колика у грудных детей, гастроэнтерит, мезаденит.

Наиболее опасные заболевания: инвагинация кишечника, острый аппендицит, кишечная непроходимость, редкие причины (воспале-

ние дивертикула Меккеля, геморрагический васкулит, болевой криз при серповидноклеточной анемии, отравление свинцом).

При диагностике причин острой боли в животе у детей нельзя исключить психические нарушения и симуляцию. У детей весьма вероятна психогенная боль в животе.

Таким образом, боль в животе оказывается причиной очень многих заболеваний. Лишь тщательный сбор анамнеза, обследование больного и клиническое мышление поможет врачу не ошибиться в постановке правильного диагноза.

КЛИНИЧЕСКИЙ РАЗБОР

Больной Д., 52 года, обратился с жалобами на интенсивные приступообразные боли в правом подреберье, отдающие в правую лопатку, правое плечо, шею и сопровождающиеся рвотой, горечью, сухостью во рту, повышением температуры тела до 37,5 °С. В анамнезе у больного уже был похожий приступ полгода назад, тогда же были впервые обнаружены камни в желчном пузыре. При пальпации живота напряжение и резкая болезненность в правом подреберье в проекции желчного пузыря. Положительный симптом Мерфи.

В общем анализе крови лейкоцитоз 12х10⁹/л, повышение СОЭ. Биохимический анализ крови в норме.

Ультразвуковое обследование желчного пузыря

Желчный пузырь расположен обычно, форма не изменена. Размер не изменен. Утолщение стенок до 4 мм. В полости пузыря обнаружено наличие трех плотных эхогенных структур размером 0,5, 0,8, 1 см с акустической тенью. Структуры подвижны.

Заключение

Камни желчного пузыря, утолщение стенки желчного пузыря.

Диагноз

Желчнокаменная болезнь с наличием камней в желчном пузыре. Хронический калькулезный холецистит в стадии обострения.