Анатомия топографическая Лекции ИД Равновесие
|
|
|
|
Лекция 55. Ладонь (Palma manus)
1. Отделы ладони Кожа плотно связана с ладонным апоневрозом, лишена волос, богата потовыми железами. Подкожная клетчатка пронизана вертикально расположенными фиброзными пучками, которые связывают кожу к апоневрозом. Глубина клетчатки лежит собственная фасция, которая в области запястья утолщается, приобретает вид связки (lig. carpi volare). Под кожей hypothenar поверхностно расположена малая ладонная мышца, глубже собственная фасция.Центральный отдел области ладони занимает ладонный апоневроз (aponeurosis palmaris), имеет треугольную форму, основание обращено в сторону пальцев. В дистальном отделе волокна ладонного апоневроза ограничивают комиссуральные отверстия (проходят пальцевые сосуды и нервы). Соответственно комиссуральным отверстием (видны между головками II-V пястных костей. Клетчатка пальцевых сосудисто-нервных пучков, связывает подкожную клетчатку комиссуральных пространств со срединным клеточным пространством ладони.
Фасциальные ложа ладони. Ладонный апоневроз, отходящими перегородками и собственно фасция ладони образуют три камеры (фасциальные ложа). Различают: латеральные, медиальные и срединные ложа, которое проксимально переходит в карпальный канал.
На границе с thenar hypothenar от ладонного апоневроза отходят межмышечные перегородки: латеральная и медиальная. Латеральная перегородка состоит из вертикальный и горизонтальной части. Вертикальная часть лежит медиально от мышц thenar, горизонтальная идет впереди мышцы приводящей большой палец, прикрепляется к III пястный кости. В области hypothenar перегородка ограничивает ложе hypothenar снаружи и прикрепляется к V пястный кости.
Латеральное ложе ладони (ложе thenas) - содержит m. abductor pollicis brevis, a глубже m. opponens pollicis и m. tlexor pollicis brevis. Между двумя головками m. flexor pollicis brevis, проходят сухожилия длинного сгибателя большого пальца. В ложе находятся ветви n. medianus a. radialis.
Медиальное ложе ладони (ложе hypothenar) - содержит mm. abductor, tlexor и appenens digiti minimi, поверх этих мышц, вне медиального ложа лежит m. palmaris brevis.
В ложе находятся также ветви n. ulnaris, a. ulnaris. Среднее ложе ладони - содержит сухожилие mm. flexor digihrum superficinalis et profundum, три m. lumbucalis, поверхностную ладонную артериальную дугу, ветви n. medianus, n. medianus, n. medianus, n. radialis. Глубже среднего ложа расположены межкостные мышцы, глубокая ветвь n. ulnaris, глубокая ладонная артериальная дуга.
В проксимальном спуске ладони под апоневрозом лежит retinaculum tlexorum, она перекидывается в виде моста под костями запястья, благодаря чему образуется canalis carpi, в котором проходят 9 сухожилий сгибателей пальцев и n. medianus. Латерально от canalis carpalis находится canalis carpi radialis, он образован пластинками поперечной связки и большей многоугольной костью, содержит сухожилия сгибателя кости.
2. Сосуды и нервы На лучевой стороне ладони сквозь мышцы возвышения большого пальца проходят r. Palmaris superhicialis a. radialis, она участвует в образовании поверхностной ладонной дуги. Сама a. radialis проходит под сухожилиями тыльных мышц большого пальца через "анатомическую табакерку" на тыльную сторону кисти.
В запястном канале между сухожилием длинного сгибателя большого пальца и сухожилиями обоих сгибателей пальцев проходит n. medianus.
На локтевой стороне области запястья в canalis carpi ulnaris, расположенному у гороховидной кости, находятся a.v. ulnaris, n. ulnaris. Канал является продолжением локтевой борозды предплечья, образован промежутком между lig. сarpi volare и refinaculum flexorum.
Под ладонным апоневрозом располагается поверхностная ладонная дуга (arcus palmaris supcificinalis), образована за счет анастомозирования a. ulnaris c r. palmaris superficinalis a. radialis. A. ulnaris появляется после того, как прошла canalis carpi ulnacis. Из ладонной дуги возникают 3 артерии аа. digitales palmares communes, которые на уровне головок пястных костей выходят из-под ладонного апоневроза через коммигуральные отверстия, сливаются с возникшими из глубокой ладонной дуги, пястными артериями, далее делятся на собственные пальцевые артерии.
Под ладонный дугой располагаются ветви срединного нерва (латерально) и ветви локтевого нерва (медиально). Соответственно артериям имеются nn. digitales palmares communes, делящиеся на nn. digitales palmares proprii, которые также выходят через комлексуральные отверстия.
Глубокая ветвь локтевого нерва отделяется от общего ствола на уровне основания hypoеhenar, далее уходит в глубину между mm. flexor abductor digiti minimi вместе с глубокой ветвью локтевой артерии.
Срединный нерв по выходе из запястного канала в среднее ладонное ложе дает в латеральную сторону ветвь к мышцам возвышения большого пальца ("запретная зона"). Топографически "запретная зона" соответствует поксимальной половине thenar.
Araus palmaris profudus лежит на межкостных мышцах под сухожилиями сгибателей, отделена от последних клетчаткой и плстинкой глубокой ладонной фасции.
Глубокую ладонную дугу образует лучевая артерия, переходящая с тыла через первый межпластный промежуток и анастомозирующая с глубокой ладонной ветвью локтевой артерии. От дуги отходят aa. metacarpese palmeres, которые анастомозируют с одноименными тыльными артериями и впадают в aa. digitales palmares communes.