Анатомия топографическая Лекции ИД Равновесие
|
|
|
|
Лекция 39. Холецистэктомия и операции на желчных протоках
1. Холецистэктомия Холецистэктомия - удаление желчного пузыря. Показания:хронический рецидивирующий холецистит (калькулезный и бескаменный);
флегмона;
гангрена;
прободение;
рак желчного пузыря.
Доступ - косой разрез в правом подреберье параллельно реберной дуге.
Холецистэктомия от шейки. Этапы операции:
пункция и опорожнение желчного пузыря;
рассекают брюшину, покрывающую спереди печеночно-двенадцатиперстную связку, и выделяют место впадения пузырного протока в общий желчный проток;
выше места впадения выделяют артерию, перевязывают двойной лигатурой артерию и пузырный проток на расстоянии 0,5см от места впадения в общий;
до перевязки пузырного протока при необходимости выполняют интраоперационную холангиографию выделение и удаление желчного пузыря.
Разрезая брюшинный листок печеночно-двенадцатиперстной связки, продолжают его в виде двух полуовалов вокруг желчного пузыря. Каждый из лоскутов отсепаровывают, вылущивают пузырь и удаляют. Производят гемостаз. Листки серозной оболочки над пузырным ложем и вдоль печеночно-двенадцатиперстной связки, рассеченные при выделении пузыря, сшивают узловыми кетгутовыми швами. К ложу пузыря и отверстию сальниковой сумки подводят резиновый дренаж и марлевые тампоны (по показаниям).
Холецистэктомия от дна. Рассекают брюшной листок, покрывающий желчный пузырь, по направлению от дна к шейке. Брюшину тупо сдвигают с пузыря (соблюдая осторожность, чтобы не вскрыть просвет пузыря). Пузырь в области дна захватывают окончатым зажимом Люэра и подтягивают вверх. После выделения желчного пузыря из его ложа пузырную артерию пересекают между двумя лигатурами. Накладывают лигатуру на пузырный проток, ниже которой его вскрывают и производят интраоперационную холангиографию, после чего удаляют желчный пузырь. Культю пузырного протока после ее перевязки погружают в рассеченную печеночно-двенадцатиперстную связку и перитонизируют. Ушивают ложе желчного пузыря. Подводят дренаж к пузырному ложу и ушивают рану передней брюшной стенки.
2 Операции на желчных протоках Хирургические вмешательства на желчевыводящих протоках следующие:
вскрытие желчных протоков с последующим наложением глухого шва или дренажа - холангиотомия;
наложение соустья между общим желчным протоком и двенадцатиперстной или тощей кишкой - протока;
реконструктивные операции.
Холедохотомия. Показания - камни, сужения общего желчного протока, гнойный холангит. Доступ - как при холецистэктомии. В печеночно-двенадцатиперстной связке находят общий желчный проток. На переднюю стенку протока накладывают две шелковые держалки, на 1 см дистальнее места впадения пузырного протока, и между ними продольно рассекают общий желчный проток. После ревизии желчных и печеночных протоков проверяют проходимость протока в проксимальном и дистальном направлениях. Операцию заканчивают наружным дренированием общего желчного протока. Разрез протока проксимальнее дренажа зашивают узловыми кетгутовыми швами и фиксируют кетгутовой лигатурой к печеночно-двенадцатиперстной связке. Желчный проток зашивают наглухо при отсутствии инфекции и при полной уверенности в его проходимости.