Анатомия топографическая Лекции ИД Равновесие
|
|
|
|
Лекция 42. Операции на сердце
1. Ушивание раны сердца А. Паре впервые описал ранение сердца.1883 г. - Т. Биллер - считал, что нельзя оперировать на сердце.
1886 г. - Филлипов ушивал раны сердца у собак - раны заживали.
1894 г. - А. Каппелен (Норвегия) - впервые оперировал рану сердца у человека - повреждение венечной артерии - ее перевязали, что привело к инфаркту у пациента.
1894 г. - Рен (Германия) - успешная операция.
Признаки ранения сердца:
1. Локализация раны в пределах опасной зоны: 2-3 ребро сверху, край реберной дуги снизу; L. parasternalis и l. axillaris media sinistra. Но может быть и другая локализация (в 20 %). Например - ножевое ранение снизу вверх.
2. Наличие наружного или внутреннего кровотечения: бледность кожи, цианоз слизистых, гипотония, нитевидный пульс.
3. Гемоперикард: плевропульсиональный шок + сдавление сердца (200 мл крови в полости перикарда - уменьшает сердечные сокращения; 500 мл - остановка сердца вследствие тампонады.
Параллельно с выведением из шока и подготовкой к операции проводят обследование:
а) рентген, УЗИ - расширение границ сердца;
б) торакоскопия, лечебно-диагностическая пункция перикарда;
в) ЭКГ - изменения, как при инфаркте, нарушения проводимости.
Пункция перикарда. Существует около 50 точек для пункции. Точка Ларрея (1829 г.) - вершина угла, образованного хрящом VII ребра и мечевидным отростком. Под местной анестезией, длинной толстой иглой (как для катетеризации v. subclavia). Сначала на 1-1,5 см иглу ведут перпендикулярно поверхности тела, затем почти горизонтально (10( к поверхности тела) - продвигают праниально на 6-10 см до ощущения прокола, при необходимости - можно подвести катетер для декомпрессии.
Эффективность пункции примерно 50 %. Может не быть эффекта, если кровь уже свернулась.
Обработку ран в области сердца не производят методом расширения раневого канала. В этом случае необходима торакотомия - переднетоковая в IV ли V межреберье. У женщин - сначала проводят разрез, огибающий молочную железу, в зависимости от локализации ранения можно выбрать торакотомию справа.
Ребра не резецируют. 4 и 5 ребра раздвигают винтовым ранорасширителем. Перикард вскрывают продольно, отступив 1-1,5 см от n. phrenicus. Края раны перикарда подшивают и "вытягивают" сердце (в 80 % - ранение передней стенки сердца) хирург берет сердце на ладонь левой руки и большим пальцем перекрывает рану, а правой рукой - "П"-образным швом ушивает рану (полисорт на атравматической игле). Прошивается вся толща миокарда и эндокард, иначе может образоваться аневризма. Количество швов зависит от величины раны, палей постепенно сдвигают с раны. При ушивании раны нельзя глубоко проникать в полость сердца, т. к. можно повредить створки клапанов и капиллярные мышцы. Расстояние от места вкола иглы до края раны - 8-10 мм (чем дальше, тем больше ишемия миокарда). У пожилых людей - дряблый миокард, поэтому, во избежание прорезывания, под швы подкладывается полоска перикарда предсердий.
Если рядом с раной расположена венечная артерия, то иглу проводят под венечной артерией.
2. Сквозное ранение Если имеется сквозное ранение - осторожно приподнимают верхушку сердца и ушивают рану на задней стенке. Удаляют кровь от перикардиальной полоски и ушивают перикард редкими швами (некоторое время будет травматическая экссудация), иногда оставляют дренаж в косом синусе перикарда. Затем производят обработку раны мягких тканей, проверяют медиальный угол раны (не повреждено ли a. Thoracica interna), затем - дренируют в 8-9 межреберье большим дренажем, во 2 межреберье по l. medioclavicularis - малым дренажом (удаляет воздух).
Строгий постельный режим. Диуретики. Сердечные гликозиды.
Летальность: при повреждении коронарных сосудов 50-56 %, без повреждения коронарных сосудов 20-25 %, в первые 30 мин - 12 %, в 1-й час - 20 %, в первые 3 часа - 33 %.
3. Операции при ишемической болезни сердца Методы лечения:
1. Непрямая реваскуляризация сердца.
2. Прямая реваскуляризация сердца.
3. Эндоваскуляторные вмешательства.
1 группа. Непрямая реваскуляризация сердца. Этот метод сейчас не используется, т. к. дает лишь временный эффект.
Метод органопексии - к сердцу подшивали сосуды рядом расположенных органов (легкое, диафрагма, сальник).
2. В перикардиальную полость насыпали тальк - развивался перикардит с образованием спаек, в спайках - сосуды подходят к стенкам сердца.
3. 1939 г. - Фиески - 2-х сторонняя перевязка и перерезка a. thoracica interna. Это приводит к увеличению кровотока в a. pericarodiaca phrenica (на 20 %). Тоже малоэффективный метод.
4. 1945 г. - Вайнберг - прямая имплантация a. Thoracica interna в толщу миокарда: через тоннель - кровь проходит между мышечными волокнами и в последующем развиваются коллатерли. Используется при диффузном поражении венечных артерий.
2 группа. Прямая реваскуляризация сердца.
1. 1960 г. - маммарно-коронарный анастомоз - выделяется a. thoracica interna и вшивается в венечную артерию дистальнее места поражения. Демихов В. П. - эксперимент. 1967 г. - эта же операция выполнена на человеке Колесовым.
2. 1967 г. - Фавалоро-аорто-коронарное шунтирование.
Показания: систабильная стенокардия, производится экстренная коронарография и подготовка к операции 2 бригады:
1-я бригада забирает на бедре v. saphena magna;
2-я бригада подключает аппарат искусственного кровообращения, правосторонняя или трансстермальная торакотомия, вводят катетеры в v. cava superioret interior и канколю в a. femoris.
В изъятый отрезок v. saphena magna вводят физраствор (чтобы не было воздуха). Сначала создают анастомоз между артерией (коронарной) и веной. Затем на аорте специальным зажимом отжимают стенку, отсекают "окошко" (10х3 мм), в которое вшивают второй конец вены. Создают от 1 до 5 шунтов.
Через 3 года шунты проходимы у 85 % (у 15 % - фиброз вены, т. к. ее стенка не приспособлена к такому высокому давлению, которое создается в шунтах). Этим 15 % показана операция Демихова - Колесова.
3 группа: Эндоваскулярные вмешательства. 1978 г. - Грюнтциг.
1. Баллонная дилатация устья венечной артерии - под местной анестезией, используя катетер наконечником при коронарографии. В течение 3-х лет- эффект сохраняется.
2. Чазов - вводит тромболитики через катетер.
3. Лазерная фотокоагуляция - лазерный световод, на конце - наконечник из сапфира (разогрев до 400( С), им прикасаются к бляшке.