Анатомия топографическая Лекции ИД Равновесие
|
|
|
|
Лекция 21. Оперативные вмешательства на сердце
1. Ликвидация открытого артериального потока Доступ - левосторонняя боковая торакотомия по четвертому межреберью. Медиастинальную плевру вскрывают над аортой и левой легочной артерией между диафрагмальным и блуждающим нервами.Лоскуты разводят в стороны, обнажают переднюю стенку протока. Наличие открытого артериального протока подтверждается непрерывным систоло-диастолическим дрожанием над легочной артерией. Блуждающий нерв отводят дорсально. Тупым и острым путем выделяют артериальный проток. Задняя стенка может быть плотно сращена с левым главным бронхом. После пробного пережатия протока, при котором исчезает систоло-диастолическое дрожание, проток перевязывают. Первой завязывают лигатуру у аортального конца протока, второй - у легочного конца. Между лигатурами проток прошивают, и нить завязывают на обе стороны. Концы протока ушивают. На разрез медиастинальной плевры накладывают редкие швы.
2. Устранение коарктации аорты Доступ - левосторонняя боковая торакотомия с резекцией IV ребра. Особенность торакотомии - необходимость перевязки крупных артериальных коллатералей, развивающихся в грудной стенке при коарктации аорты.
Отводят легкое и вскрывают медиастинальную плевру от уровня левой подключичной артерии на 5-7 см ниже места сужения аорты. Под аорту выше и ниже сужения подводят держалки. Пересекают артериальную связку. Выделяют левую подключичную артерию, дугу аорты, перевязывают 2-3 пары межреберных артерий. После мобилизации аорты на нее накладывают зажимы выше и ниже сужения и этот участок резецируют. Накладывают сосудистый анастомоз конец в конец. При протяженном сужении аорты и невозможности наложения прямого анастомоза в дефект вшивают сосудистый гофрированный протез.
3. Митральная комиссуротомия Митральная комиссуротомия проводится при резком сужение митрального отверстия вследствие перенесенного ревматического процесса. Цель операции - расширение митрального отверстия до 3,5-4 см в диаметре. Доступ - передняя или боковая торакотомия слева по четвертому межреберью. Перикард рассекают позади диафрагмального нерва от начального отдела легочного ствола до верхушки левого желудочка. На основание ушка левого предсердия накладывают зажим Сатинского и над ним кисетный шов, концы которого фиксируют в турникете Румеля. Верхушку ушка срезают ножницами и на края разреза накладывают 4 шва-держалки. Полость ушка промывают физиологическим раствором с гепарином. После ревизии митрального отверстия пальцем разделяют переднюю и заднюю комиссуры. Затем затягивают и завязывают кисетный шов на основании ушка. Срез ушка дополнительно ушивают узловыми швами. Инструментальная комиссуротомия проводится при неудавшейся ручной. Через рану левого желудочка вводят расширитель Дюбоста. Под контролем пальца, который находится в левом предсердии, раздвигают бранши расширителя и производят комиссуротомию. П-образный шов, наложенный на место разреза,завязывают. Разделение створок митрального клапана возможно также из правостороннего бокового доступа, между местами впадения полых вен расслаивают межпредсердную перегородку и вскрывают левое предсердие.
4. Операции с искусственным кровообращением Операции с искусственным кровообращением проводятся при:
устранении клапанного стеноза легочной артерии - через продольную стернотомию, рассекают ствол легочной артерии и комиссуры клапана. Стенку легочной артерии ушивают двухрядным П-образными и обвивным швом;
ушивании дефекта межпредсердной перегородки - через правостороннюю боковую торакотомию по четвертому межреберью. Дефект перегородки ушивают двухрядным непрерывным швом;
ушивании дефекта межжелудочковой перегородки - через продольную стернотомию, вскрывают правый желудочек и щелевидный дефект ушивают П-образными швами.
Открытая митральная комиссуротомия проводится при митральном стенозе, осложненном тромбозом и кальцинозом клапана, рецидиве митрального стеноза, осложненном тромбозом, кальцинозом клапана, и рецидиве митрального стеноза после закрытой комиссуротомии. Протезирование митрального (трехстворчатого, аортального) клапана проводится при тяжелых поражениях клапана, когда эффективная комиссуротомия не представляется возможной. Клапан заменяют протезом.
Аортокоронарное шунтирование. Показания - ишемическая болезнь сердца в случаях, когда проходимость дистальных отделов коронарных артерий сохранена.
Электрическая стимуляция сердца. Различают постоянную и временную стимуляцию, соответственно миокардиальную и эндокардиальную стимуляцию. Показания - полная, неполная (глубокостепенная) и перемежающаяся атриовентрикулярная блокада с приступами Морганьи-Адамса-Стокса.