Анатомия топографическая Лекции ИД Равновесие
|
|
|
|
Лекция 11. Ампутации и экзартикуляции
1. Определение и классификация ампутаций Ампутация - операция отсечения части конечности. Ампутации делят на:1. Первичные - проводятся в ранние сроки по неотложной помощи. Показания:
полное или почти полное травматическое отделение конечности
раздробления кости и повреждения главных сосудов и нервов
обширные повреждения костей и суставов
обширные повреждения мягких тканей на протяжении более 2/3 окружности конечности
отморожения и обширные ожоги.
2. Вторичные - выполняют в более поздние сроки, когда другие методы не дали результата.
Показания :
обширные повреждения мягких тканей с переломами костей, осложненные анаэробной инфекцией
гнойные осложнения переломов трубчатых костей при безуспешности консервативного лечения
гнойное воспаление суставов при явлениях сепсиса
омертвение конечности при облитерации главной артерии
отморожения IV степени.
3. Реампутации - повторные ампутации, проводимые после неудовлетворительных результатов усечений конечности, показанием для которых является неустранимая патология культи. Это:
булавовидная культя (низкие ампутации, экзартикуляции)
патологическая коническая форма, когда кость выступает над уровнем мягких тканей
остеомиелит конца культи
свищи или разрастание кости на конце костного спила
Допустимые размеры культи, которые можно протезировать: минимальная длина для плеча 7-8см., предплечья - 6-7см., бедра - 10-12см., голени - 6-7-см; максимальная длина выше локтевого сустава - 4см, лучезапястного - 5см, коленного - 12см, голеностопного - 15-16см.
По форме рассечения мягких тканей. Циркулярные (одно-, двух-, трехмоментные) - применяют на тех отделах конечностей, где кость со всех сторон окружена мягкими тканями. При одномоментном способе кожу и подкожную клетчатку оттягивают проксимально. Одномоментный способ, когда мягкие ткани и кость пересекают в одной плоскости, называется гильотинным (анаэробная инфекция). Двух- и трехмоментные методы проводятся в следующем порядке:
рассекается кожа, подкожная клетчатка и поверхностная фасция
рассекаются поверхностно расположенные мышцы
рассекаются глубоко расположенные мышцы
Этот метод скрывает распил кости в глубине мягких тканей.Лоскутные способы классифицируются на фасциопластические, миопластические, костнопластические. Лоскут, которым прикрывается культя, должен быть равен по длине 1/3, а по ширине - полному диаметру конечности на уровне ампутации.
Классификация по способу обработки костной культи:
периостальный (субпериостальный) способ - надкостницу рассекают дистальнее уровня распила кости и отодвигают проксимально для прикрытия спила
апериостальный способ - удаляют надкостницу в виде пояска в 3-5 мм.
После отпиливания кости проводят усечения нервов следующими способами:
перевязка конца нервного ствола с раздавливанием или с загнутым концом
введение в культю нерва спирта или склерозирующего вещества
высокое отсечение нерва с целью выведения за пределы рубцующихся тканей.
Слишком высокое усечение приводит к атрофии мышц, контрактурам и т.д.; низкое - к втягиванию нерва в рубец. Крупные сосуды перевязываются с прошиванием, артерии отдельно от вен. Некоторые сосуды перевязывают с прошиванием окружающих тканей.
2. Виды ампутаций Ампутация предплечья. Разрез циркулярный, дистальнее уровня распила. Кожно-фасциальный лоскут отворачивают в виде манжетки. Заводят ампутационный нож между костями и мышцами, согнув кисть, поворачивают его перпендикулярно. Разогнув кисть, рассекают сухожилия и мышцы сгибателей. Также рассекают сухожилия и мышцы на тыле предплечья. Рассекают и распатором сдвигают надкостницу лучевой и локтевой кости. Ткани межкостного промежутка оттягивают проксимально. Кости распиливают дистальнее рассеченной надкостницы. Ампутация плеча. Кожно-фасциальным разрезом выкраиваются передний длинный и короткий задний лоскуты; отвертывают их в проксимальном направлении и на уровне оснований разрезают мышцы. Мышцы подтягивают ретрактором; надкостницу рассекают и отделяют распатором на 3мм. выше линии распила.
Ампутация стопы по Шарпу.Разрез через все мягкие ткани стопы на 2см. дистальнее оснований плюсневых костей; подошвенный лоскут выкраивают и отделяют от костей так, чтобы закрыть распил костей плюсны. Надкостницу плюсневых костей отпрепаровывают в дистальном направлении и перепиливают плюсневые кости строго в поперечном направлении. Края спилов сглаживают кусачками.
Ампутация голени. Выкраивают два лоскута: передний - 2/3 диаметра голени, задний - 1/3 диаметра или половину длины переднего лоскута. У основания отвернутых лоскутов рассекают мышцы, межкостную мембрану и мышцы, прикрепляющиеся к берцовым костям. Распил большеберцовой кости начинают с косого запила, а затем переходят в поперечный на расстоянии 3-4мм. от рассеченной надкостницы. Малоберцовую кость перепиливают выше по сравнению с большеберцовой на 0,5см.
Ампутация бедра. Выкраивают передний (длиной 2/3 диаметра) и задний (длиной 1/3 диаметра) кожно-фасцильные лоскуты. На 3-4см. дистальнее основания этих лоскутов рассекают в одной плоскости мышцы бедра и оттягивают их ретрактором. Сдвигают книзу надкостницу и на 0,5см. от ее края перепиливают кость. Участок кости в области шероховатой линии сбивают долотом.
3. Экзартикуляция Экзартикуляция - это ампутация на уровне сустава. При экзартикуляции фаланги разрез на тыле - по проекции межфалангового сустава. Зайдя в полость сустава, рассекают боковые связки. На ладонной поверхности создают лоскут, равный по длине диаметру пальца.
Вычленение пальцев. Разрез на тыле ведут по пястно-фаланговому суставу; по ладонной стороне - на уровне ладонно-пальцевой складки. Рассекают сухожилия разгибателей. Вскрывают сустав и разрезают боковые связки, пересекают сухожилия сгибателей. Сухожилия сшивают над головкой пястной кости. Лоскутный шов должен находиться на нерабочей поверхности.