Анатомия топографическая Лекции ИД Равновесие
|
|
|
|
Лекция 48. Операции на шее
1. Топография шеи Особенности топографии шеи:1. На маленькой площади - много важных образований: 2 a. carotis, 2 a. vertebralis; вены, грудной проток, щитовидная и паращитовидная железы, нервы: блуждающий, симпатический, сплетения, купола плевры. Слабая защита.
2. Подвижность образований (возможность сплетений):
а) активное смешение (при глотании дыхания);
б) пассивное смещение (при изменении положения головы);
в) при колоторезанных ранениях шеи раневой канал делится на
фрагменты.
3. Наличие многочисленных фасций - мягкий остов, образуют футляры для мышц, капсулы для органов и влагалища для сосудисто-нервных пучков.
4. Адвентиции вен в месте впадения сращена с фасций, поэтому вены зияют на разрезе. В результате - воздушная эмболия, остановка сердца в диастоле.
Правило: "зажимы идут впереди скальпеля" - переплетаются центральные концы вен шеи при операции.
5. Много нервов (n. vagus, sympaticus, каротидная зона) - рефлексогенная зона. При травмах - шок, рефлекторная остановка сердца.
Кожные ветви шейного сплетения (все) выходят из одной точки: середина заднего края m. sternocleido-mastoideus. Поэтому можно произвести анестезию всей поверхности шеи.
I Первичная хирургическая обработка ран шеи. Раны на шее нельзя зашивать наглухо - обязательно дренажи.
Последовательность:
1. Иссечение краев раны (обоженных, разможженных и т. д.).
2. Рассечение ткани (при необходимости проникнуть вглубь). В передних отделах - в поперечном направлении, в боковых отделах - по ходу m. sterno cleido-mastoideus, в надключичном треугольнике - в поперечном направлении.
3. Остановка кровотечения: зажимы, электрокоагуляция, лигатуры.
4. Удаление инородных тел: видимые или лежащих около артерии или нервов (может быть пролежень).
5. Обработка антисептическими растворами. Установка дренажа. Ушивание раны.
Особенности обработки огнестрельных ран
До первичной хирургической обработки: остановка кровотечения, при повреждении гортани, трахеи - трахеостомия, выведение из шока.
Обработка органов - очень экономное иссечение:
а) трахея: хрящи иссекаются, если они лишены надхрящницы. Раны гортани и трахеи ушивают наглухо;
б) пищевод - если раненый поступил в первые 8 часов после ранения: экономное иссечение, ушивают 2-х рядным швом синтетической рассасывающей нитью: 1-й ряд - узелки внутрь просвета пищевода, 2-й ряд - на мышце и адвентации, узлы - наружу. Шов прикрывают соседней фасцией или мышцей. Через носруиновый дуоденальный зонд - для еды. При поступлении раненного после 8 часов - уже имеется гнойно-некротический процесс - рана пищевода не зашивается. Делают гастростему. В обоих случаях рана мягких тканей не зашивается, оставляется двойной дренаж.
2. Абсцессы и флегмоны шеи Типичные места образования: подчелюстное пространство, сосудистая щель, превисцеральное ретровисцеральное пространство.
Флегмоны шеи могут быть поверхностными (в подкожной клетчатке) и глубокими (осложнения гнойных лимфаденитов). Абсцессы и флегмоны шеи могут распространяться в переднее или заднее средостение, вызвать сдавление трахеи, отек гортани, вовлечь в воспалительный процесс стенки вен и артерий.
Остро рассекаются: кожа, клетчатка m. platysma. Дальше - в зависимости от локализации процесса. После вскрытия гнойника, гной удаляют, гнойник промывают перекисью водорода, обнаруживают и вскрывают затеки; дренируют (марлевыми тампонами или резиновыми трубками):
а) флегмона дна полости рта - продольный разрез от подбородка до подъязычной кости;
б) флегмона подчелюстной области - разрез идет параллельно краю нижней челюсти;
в) флегмона сосудистой щели - разрез идут вдоль переднего или заднего края m. sterno-cleido-mastoideus до переднего края m. traperius.
г) флегмона превисцерального пространства - перечный разрез, соответственно расположению естественно складок кожи, до паристального листка IV фасции;
д) флегмона ретровисцерального пространства - разрез по внутреннему краю левой m. sterno-cleido-mastoideus, от вырезки грудины до верхнего края щитовидного хряща, от париентального листка IV-фасции - продвигаются тупо;
е) заглоточный абсцесс - вскрывают через рот в продольном направлении.
У взрослых нередко встречается туберкулез шейных позвонков с образованием натечников - их вскрывать нельзя.