Статьи Неврология и нейрохирургия
|
|
|
|
Клиническая феноменология поражения различных элементов пограничного симпатического ствола
… клинические проявления зависят от локализации поражения.Поражения узлов и соединительных ветвей пограничного ствола встречаются редко. В работах различных авторов описывались синдромы поражения пограничного ствола на почве инфекций, интоксикаций и травм.
Среди острых инфекций особую роль играют малярия и грипп, при этом болезненные явления со стороны пограничного ствола развиваются не всегда, на фоне признаков острой инфекции, а спустя несколько дней и даже недель после того, как они исчезнут. При поражениях пограничного ствола травматического происхождения грудные узлы обычно не страдают, что, вероятно, следует объяснять их положением внутри грудной клетки, стенки которой предохраняют их лот травм.
Поражения симпатических узлов вторичного характера описывались также при различных заболеваниях, в первую очередь при новообразованиях внутренних органов, а также при повреждениях позвоночника. Среди них описывались чаще всего повреждения шейных и в меньшей степени поясничных узлов. Поражение грудных узлов описано значительно реже.
Поражения узлов пограничного ствола, независимо от их этиологии, имеют чрезвычайно характерную семиотику. Отличительные черты этой семиотики сводятся как к особому характеру синдромов, так и к особой их топографии.
Первую группу признаков поражения узлов пограничного ствола образуют симптомы со стороны вегетативно-эффекторного аппарата кожи, то есть нарушение функции вазомоторной, пиломоторной и секреторной иннервации, а также нарушение трофики кожи и ее придатков.
В пораженных участках кожи появляются гиперемия, анемия или цианоз, ангидроз или гипергидроз, пиломоторная локальная перевозбудимость или понижение возбудимости пиломоторов, декальцинация костей, истончение кожи, образование на ней язвочек, депигментация или гиперпигментация ее, гипертрихоз, онихографоз, плотный отек клетчатки, анкилозирование суставов, фиброз фасций.
При этом при поражении какого-нибудь определенного узла наблюдаются одновременно явления раздражения со стороны одних периферических аппаратов, им иннервируемых и явления выпадения со стороны других. Например, при поражении звездчатого узла в одних участках кожи руки развивается гиперемия, а в других – анемия, в одних – гипергидроз, а в других – ангидроз.
Чрезвычайно часто наблюдается и колебание функционального состояния одного и того же аппарата в зависимости от воздействия экзогенных факторов. Так, например, кожа руки, ярко-красная вследствие гиперемии ее при обычной температуре, может стать мертвенно-бледной при резком падении окружающей температуры.
Механизм происхождения симптомов со стороны кожно-вегетативного аппарата сводиться к раздражению и разрушению клеточных элементов узла пограничного ствола, от которых отходят эффекторные волокна, идущие к коже и ее придаткам. При этом наиболее резко выраженные расстройства, как правило, возникают при раздражении, а не при разрушении клеточных элементов узла.
При разрушении их, то есть при выпадении функции, периферические аппараты кожи способны в известной мере к самостоятельной, автономной жизнедеятельности. Пи раздражении же клеточных элементов улов периферические аппараты получают патологические импульсы, вследствие чего нарушается как функция, так особенно и структура их.
Вторую группу симптомов при поражении узлов пограничного ствола составляют нарушения функции внутренних органов, иннервируемых пораженными узлами. Так, например, при поражении звездчатого узла могут развиваться интенсивные болевые ощущения в области сердца. В некоторых случаях боли эти, сопровождающиеся чувством тоски и страха и проявляющиеся приступообразно, чрезвычайно напоминают стенокардию.
Механизм происхождения этих феноменов ясен. При стенокардии вследствие ишемии сердечной мышцы раздражаются вегетативные рецепторы, в ней находящиеся. При поражении же звездчатого узла раздражаются те же рецепторы, но не в сердце, а в звездчатом узле, через который эти волокна проходят. Вследствие же того, что симпатические эффекторные системы сердечной иннервации также возникают в звездчатом узле, поражение его может создавать и объективные нарушения сердечной деятельности в виде изменения ритма и т.п.
Третью группу симптомов поражения узлов пограничного ствола образуют симптомы со стороны поперечнополосатых мышц. В них развивается атрофия, иногда довольно значительная. Атрофии эти обычно захватывают или целую конечность, или какой-либо сегмент ее – кисть, предплечье, голень и т.п. Реакции перерождения в атрофированных мышцах не наблюдается.
Тонус мышц в одних случаях понижен, в других – повышен. При повышении тонуса мышцы плотны при пальпации. При пассивном растяжении их, как быстром, так и медленном, они дают повышенное, равномерное сопротивление. Иногда образуются контрактуры. Рука при этом принимает позу руки больного, страдающего паркинсонизмом. Активные движения полностью никогда не утрачиваются, но сокращение часто происходит с пониженной силой, медленнее, чем в норме, и не в полном объеме.
В некоторых случаях наблюдается своеобразное дрожание. Оно напоминает по ритму и амплитуде дрожание, развивающееся во время сильного охлаждения тела, появляется обычно во время активных движений. Однако в некоторых случаях, возникнув во время движения, оно затем сохраняется довольно длительное время и в покое.
Таким образом, клеточные элементы узлов пограничного ствола оказывают влияние на трофизм поперечнополосатых мышц.
Четвертую группу симптомов поражения узлов пограничного ствола образуют симптомы со стороны чувствительного аппарата. Чаще всего нарушается болевая чувствительность. Боли развиваются в зоне иннервации пораженного узла. Они нередко интенсивны, стойки и сопровождаются выраженной гиперпатией кожи, а иногда и более глубоких тканей конечности. Иногда наблюдается постепенное распространение болей с первично пораженных областей, на окружающие. В части случаев появляются своеобразные болевые кризы, когда боль, локализующаяся в области иннервации пораженного узла приступообразно, разливается по всей половине тела.
При объективном исследовании чувствительности кожи пораженного участка тела можно установить как понижение болевой чувствительности, так и повышение ее в виде гиперпатии.
Глубокая чувствительность в обычном смысле этого слова, то есть способность воспринимать пассивные движения, как правило, не нарушается. Глубокая же болевая чувствительность, то есть болевая чувствительность суставов, костей и особенно сосудов, часто изменяется, обычно в сторону повышения.
Нередко в пораженных конечностях на одних участках кожи наблюдается понижение чувствительности, а на других – повышение ее. В одном и том же участке кожи одни формы чувствительности могут быть повышены, а другие – понижены.
В общем, при поражении узлов пограничного ствола клиническая картина иногда напоминает кузалгию. Однако при поражении узлов не развивается та генерализованная гиперпатия, которая так характерна для истинной каузалгии. Не наблюдается также при поражении узлов гиперпатии по отношению к зрительным и слуховым раздражителям, нет и характерных для каузалгии изменений психики и поведения больных. наконец, при поражениях узлов согревание пораженной конечности обычно облегчает боль, охлаждение же их, которое так благоприятно влияет на каузалгические боли, при поражении узлов обычно действует неблагоприятно.
Таким образом, болевой синдром поражений узлов не идентичен с каузалгическим, хотя и похож на него.
В части случаев при поражении узлов пограничного ствола наблюдается ощущение зуда в зоне иннервации пораженного узла как стабильно, так и в виде кризов с иррадиацией этого ощущения по всей половине тела.
Пятую группу симптомов при поражении узлов пограничного ствола образуют изменения сухожильных и кожных рефлексов. Чаще всего изменяются сухожильные рефлексы в сторону, как повышения, так и понижения. При значительном повышении сухожильных рефлексов могут появляться даже клонусы, правда, не такие ритмические и длительные, как клонусы при пирамидных поражениях.
Шестую группу симптомов поражения узлов пограничного ствола образуют симптомы со стороны психики. Это в основном изменения эмоционального, аффективного состояния больного – ощущение тоски, страха, возбуждения, которые обычно возникают в виде приступов, кризов. Чаще всего данное состояние развивается при поражениях звездчатого узла, иногда сопровождаясь болевыми ощущениями в области сердца и левой руки, что придает клинической картине этих приступов черты стенокардитического приступа.
Иногда на вершине подобного приступа развивается обморочное состояние и коллаптоидное состояние с побледнением лица, с замедленным и слабым пульсом, помрачнением сознания.
Седьмую группу симптомов при поражении узлов пограничного ствола составляют гуморальные расстройства. Здесь необходимо отметить асимметрию в составе крови нормальной и пораженной конечности, содержание форменных элементов, глюкозы и пр.
Некоторые же наблюдения (А.М. Гринштейн) заставляют предполагать, то при поражениях тих узлов может изменяться и состав спинномозговой жидкости в отношении содержании белка, но не форменных элементов. Эти изменения можно рассматривать как результат нарушения иннервации оболочечного аппарата спинного мозга.
Восьмую группу симптомов поражения узлов пограничного ствола составляют нарушения зрения, которые наблюдаются у больных с поражением верхнего шейного и звездчатого узла.
Они выражаются во внезапном выпадении зрения в одном глазу. В одних случаях выпадает все поле зрения, в других – половина поля, в третьих – квадрант. Длительность подобных приступов колеблется от нескольких минут до получаса и более. Исследование глазного дна показывает существование спазма артерий той части сетчатки, которая соответствует зоне выпадения зрения.
После приступа зрение обычно восстанавливается полностью. Однако после ряда приступов с выпадением зрения в соответствующей области сетчатки может развиться атрофия зрительного нерва.
Таковы симптомы поражения узлов пограничного ствола. Некоторые из них тождественны с симптомами симпаталгии, развивающимися при поражении периферических отрезков эффекторных и рецепторных симпатических волокон. Но некоторые специфичны для поражения узлов. К ним относится ощущение зуда, нарушение зрения, и, быть может, изменения ликвора, не свойственные симпаталгиям периферического происхождения.
Характерным для ряда описанных выше нарушений при поражении узлов пограничного ствола является преобладание их в условиях патологического раздражения, а не выпадения функции клеточных элементов узлов. Аналогичные отношения характерны и для других отрезков вегетативной нервной системы: раздражение их сопровождается обычно резкими нарушениями, выпадение же их часто не дает заметных расстройств функции иннервируемых ими органов и тканей.
Патогенез описанных выше изменений различный.
Во-первых, через узлы пограничного ствола проходят чувствительные волокна, несущие чувствительные импульсы не только от внутренних органов, но и от различных тканей конечностей и туловища. Раздражением их можно объяснить не только нарушения чувствительности, субъективные и объективные, но и ряд других рефлекторных нарушений. Сюда относятся повышение артериального давления, происходящее через раздражение вазомоторных аппаратов голоного мозга, изменения сухожильных рефлексов через воздействие на состояние возбудимости спинальных соматических рефлекторных дуг.
Во-вторых, симпатическая нервная система, как показали исследования Л.А. Орбели, оказывает адаптационное воздействие на элементы соматической чувствительности, чем может быть объяснено изменение восприятия всех соматических видов чувствительности.
В-третьих, узлы пограничного ствола содержат вегетативные эффекторные системы, повреждением которых могут быть объяснены нарушения тонуса и трофики мышц и других тканей, кожно-вегетативнеые нарушения, нарушения функции внутренних органов и даже психические нарушения. В происхождении последних может играть роль тот факт, что вазомоторы головного мозга либо возникают в звездчатом узле, либо проходят через него. Нарушение васкуляризации головного мозга, развивающееся вследствие этого при поражении звездчатого узла, может вызвать нарушение психических функций.
В пользу этого предположения говорят следующие факты: во-первых, чаще всего изменения психики развиваются при поражениях именно звездчатого узла; во-вторых, при приступообразных нарушениях эмоционального состояния иногда наблюдаются расстройства кожно-вегетативной иннервации в виде усиленного потоотделения и спазма сосудов в области иннервации звездчатого узла.
Совершенно своеобразна и топография описанных выше феноменов.
Как показали наблюдения А.М. Гринштейна, для поражения узлов характерны следующие шесть типов распространения болезненных феноменов.
Во-первых, поражение одной конечности целиком, то есть нарушение функции аппаратов, иннервируемых вегетативной нервной системой во всей конечности. Это является выражением нерезко выраженного поражения клеточных элементов какого-либо узла, связанного с этой конечностью. В таких случаях явления раздражения выявляются там, где иннервация осуществляется почти исключительно пораженным узлом.
Во-вторых, поражение одной какой-нибудь конечности одновременно с прилегающими частями тела, например поражение всей руки и одновременно шеи и верхней части туловища. Это является выражением интенсивного раздражения клеточных элементов звездчатого узла, вследствие чего болезненные феномены развиваются в зонах, где пораженный узел участвует в иннервации в незначительной степени; основную же роль играют другие узлы.
В-третьих, поражение одной конечности с расширением зоны патологических феноменов на области тела, не получающей волокон из пораженного узла, но получающей волокна, проходящие через пораженный узел, например, распространение зоны патологических феноменов пи поражении звездчатого узла на голову вследствие перерыва в нем преганглионарных волокон, возникающих в 1-3-м спинальном сегменте.
В-четвертых, распространение зоны патологических феноменов на области тела, не получающие ни волокон из пораженного зла, ни волокон, проходящих через этот узел. Это происходит вследствие того, что патологические импульсы из пораженного узла передаются другим узлам ствола по ассоциативным системам пограничного ствола. Например, происходит распространение зоны болезненных феноменов при поражении звездчатого узла на всю гомолатеральную половину тела или на другую руку.
В-пятых, поражение конечностей с нарушением функции в каком-либо отрезке ее, имеющем границу в виде циркуляционной линии. Нарушение функции развивается тогда в области, имеющей форму перчатки, чулка и т.д. Подобное распределение нарушений функции, как показали наблюдения А.М. Гринштейна, соответствуют парциальному разрушению узла.
В-шестых, поражение одной из указанных территорий, но не сплошное, а пятнистое, с многочисленными зонами нарушения различных функций, имеющими обычно округлую или овальную форму. Это является выражением диссеминированного поражения узла.
Помимо такой своеобразной топографии нарушений функций, чрезвычайно характерна для поражения узлов и динамичность этих нарушений отношении их топографии. А именно в одних случаях нарушения иннервации развиваются сначала в зоне, точно соответствующей области распространения ветвей пораженного узла, а затем постепенно распространяются на прилегающие зоны, очевидно, вследствие перехода раздражения с пораженного узла на соседние.
Например, при поражении звездчатого узла гипергидроз и вазомоторные нарушения появляются сначала на коже руки, а затем распространяются на кожу туловища и ноги той е половины тела. Если подобная иррадиация болезненных явлений нерезко выражена, то она может быть обнаружена только при помощи специальных методов исследования.
В других случаях иррадиация патологических феноменов развивается остро, в виде своеобразных кризов. Например, при поражении звездчатого узла наблюдалось приступообразное появление гипергидроза, сопровождающегося иногда болевыми ощущениями или зудом на коже верхней конечности. Через несколько минут эти явления начинают распространяться на кожу туловища, а затем нижней конечности. Достигнув максимума через 10-20-30 минут, эти явления постепенно начинают ослабевать, причем, прежде всего они исчезают там, где появились позже всего. Получается чрезвычайно своеобразная клиническая картина, напоминающая картину джексоновской вегетативной эпилепсии, то есть раздражения корковых вегетативных центров.
Разница между этими двумя синдромами заключается в том, что длительность припадка «узловой эпилепсии», если ее можно так назвать, гораздо больше, чем корковой эпилепсии. При «узловой эпилепсии» продолжительность приступа равняется 20-40 минутам, при корковой эпилепсии – нескольким секундам. В части случаев феномены иррадиации захватывают и внутренние органы, например при очагах в звездчатом узле во время криза появляются также позывы на мочеиспускание и дефекацию.
В общем, семиотика поражений узлов и периферических отрезков симпатической нервной системы сходна. Но существуют некоторые симптомы, характерные для поражений узлов, - это ощущение зуда, нарушения зрения, приступы «узловой эпилепсии». Точно также существуют и некоторые симптомы, характерные для симпаталгии, особенно каузалгической формы их. Это – чрезвычайно высокая степень генерализованной гиперпатии, распространяющаяся и на органы чувств, стойкие изменения психики и благоприятное действие охлаждения и увлажнения пораженной конечности.
Если установлено поражение узлов, то пи недостаточной эффективности лекарственной и физикальной терапии показана новокаиновая блокада пораженных узлов, в случае необходимости повторная. При недостаточной же эффективности и этой терапии в тяжелых случаях можно прибегнуть к резекции пораженного узла. Как было указано выше, патологическое состояние элементов узла влечет за собой, как правило, тяжелое нарушение функции, тканевых элементов периферии, иннервируемых этим узлом. Полное же выпадение элементов узла компенсируется автономной деятельностью тканевых элементов периферии и периферических интрамуральных, вегетативных нейронов.