Статьи Неврология и нейрохирургия
|
|
|
|
БОЛЬ.Рекомендации по ведению пациентов с болью.
Ключевые определенияБоль– неприятные ощущения и эмоции, связанные с действительным или возможным повреждением тканей.
Страдание – эмоциональная реакция организма на боль.
Болевое поведение – специфическое поведение субъекта (больного), позволяющее окружающим (врачу) заключить, что он испытывает боль.
Несколько вводных положений:
Несмотря на объективность ее существования, боль всегда субъективна.
Если пациент предъявляет жалобы на боль, но не делает никаких попыток (явных или скрытых) избавиться от нее, стоит усомниться в самом ее факте.
Отсутствие видимых признаков болевого страдания не означает его аггравации.
Если человек страдает от боли, он всегда это демонстрирует. Либо окружающим, либо самому себе.
Пациент обращается к врачу с жалобами на боль либо тогда, когда уже исчерпаны все иные способы помочь себе, либо в надежде решить какие–то иные задачи (возможно, и не связанные с болью).
Врач – всегда последняя инстанция в надежде пациента на избавление от страдания.
Невозможно лечить болевой синдром, не выяснив его значимости для больного.
Умение видеть и увидеть, слышать и услышать, прагматично анализировать и соболезновать – важнейшие качества тех, кто хочет уметь лечить боль.
Феномен боли не является чертой исключительно физического функционирования организма, но также отображает и его деятельность как индивидуума, со всей многовариантностью жизнедеятельности, модулированной возрастом, степенью адаптивности, особенностями окружающего микро– и макросоциума.
Многофакторная концептуальная модель боли
1. Ноцицепция (импульсация от рецептивного поля).
2. Боль (интеграция ноцицептивных сигналов на уровне спинного мозга).
3. Страдание (негативное ощущение, генерированное в ЦНС и модулированное эмоциональными ситуациями, такими как острый или хронический стресс).
4. Болевое поведение (моторно-мотивационный ответ организма, регулируемый всеми составляющими).
Рефлекторная дуга боли
Афферентная и ноцицептивная информация от кожи (1); межпозвонковых (2) и периферических суставов (3); конвергируется и на своем пути (4), и в сенсорных зонах задних рогов (5) сегмента спинного мозга. Моторный ответ распространяется не только к мышцам болезненного сустава (6), но и вызывает спазматическое сокращение мышц спины (7), иннервируемых из того же сегмента
Скорость развития и специфичность такой клинической картины боли определяются длительностью влияния травмирующего агента на психическую и соматическую сферы, уровнем и объемом вовлечения в процессы передачи боли различных соматических (или/и висцеральных) структур, конституциональных особенностях, различиях в соответствующем двигательном поведении (стилях купирования эмоциогенного и физиологического стресса).
Разные пациенты по–разному ощущают боль, вызванную одними и теми же определенными повреждениями. Эти отличия частично являются результатом генетических различий между людьми, но могут объясняться и психофизиологическими модулирующими факторами.
Психологические факторы часто играют наиболее важную роль в субъективных реакциях пациента, преувеличении или преуменьшении ее значимости. Эти факторы включают в себя чувства страха и тревоги, степень самоконтроля пациентом боли и болезни, степень психосоциальной изоляции и бездействия, качество социальной поддержки и, наконец, знание пациентом признаков реакций на боль, причин, ее вызвавших, ее значение и последствия. Кроме того, определенную роль могут играть депрессивные реакции, особенно если боль наступает эпизодически, как результат протекающего хронического заболевания.
За исключением профилактики боли (анестезиологии), врачу практически всегда приходится иметь дело с развившимися проявлениями боли – эмоциями и болевым поведением. Это означает, что эффективность диагностики (и соответственно, вмешательства) определяется не только умением выявлять этиопатогенетические механизмы соматического (или психического) состояния, сопровождающегося или проявляющегося болью, но и умением увидеть за этими проявлениями проблемы ограничения (видоизменения) привычной жизни пациента.
Учитывая это, диагноз и выбор адекватного терапевтического подхода к лечению боли остаются вне поля глобальной стандартизации и становятся показателями индивидуальных способностей врача как клинициста.
Оценка состояния пациента:
– осмотр;
– выявление первичной причины боли;
– определение вторичных (эндогенных и экзогенных) причин.
Разработка плана лечения (применение одного способа лечения не означает отказа от других методов):
– терапевтические воздействия на ход болезни (этиопатогенетическое лечение состояния, приведшего к появлению боли);
– повышение порога боли, улучшение системы модуляции боли (фармакотерапия и другие немедикаментозные лечебные мероприятия, включая физиотерапию, психотерапию, музыкотерапию и др.);
– временное, обратимое нарушение систем проводимости боли (эпидуральная блокада, а также блокада нервов и нервных стволов с использованием средств местной анестезии);
– психо–социальная индивидуальная и семейная коррекция.
Выполнение плана лечения:
– мониторинг (регулярная оценка состояния пациента) и, при необходимости, пересмотр плана лечения.
Крайне важным для клиники является диагностическое разграничение синдрома боли и боли как болезни, определение симптомокомплекса, клинического синдрома, которым проявляется в настоящий момент синдром или болезнь, прогностические пути их развития и последующее влияние на качество жизни пациента. И тот и другой диагностический разделы позволяют более полно подойти к планированию лечебных мероприятий, которые, с учетом реабилитационных мероприятий, могут занять достаточно длительное время.
Теоретической базой оценки психосоматической значимости боли для пациента является представление о наличии трех обязательных составляющих «болевого» поведения:
1– основные стороны функционирования: ограничение активности по параметрам необходимо выполняемых движений, объема выполняемых движений, ограничение сексуальной активности, вынужденное ограничение профессиональной занятости;
2– нуждаемость в «соматических» манипуляциях (вмешательствах): применение медикаментов (анальгетики, наркотики), лечебных блокадах, облегчающей терапии;
3– болевые эквиваленты: лексика, выражение лица, гримасы, альгические позы, походка.
Разработка и выполнение плана лечения:
В практике терапии боли следует говорить не столько о купировании ее проявлений, сколько об облегчении состояния больного. Учитывая различия в патогенезе болевых симптомов, возможностей для облегчения состояния чрезвычайно много.
Основы методологии терапии боли:
– объяснение больному и его семье причин страдания;
– изменение образа жизни больного;
– терапевтические воздействия на ход болезни;
– повышение порога боли;
– временное, обратимое воздействие на процессы проводимости боли.
Кардинальной ошибкой в лечении боли является сведение всех терапевтических альтернатив к приему анальгетика.
Нелекарственная терапия
Как это ни парадоксально, но врачи очень часто забывают, что лечение (самолечение) любой боли начинается с нефармакологической коррекции состояния. При этом способы самолечения, по–видимому, традиционны и специфичны для каждой семьи. Анамнестическое исследование этих подходов может дать очень много диагностической информации и предопределить выбор возможного терапевтического направления, в первую очередь, психологической коррекции, психологической адаптации (и иных стресс–купирующих мероприятий).
В ходе лечения, вне зависимости от сознания пациента или врача, всегда присутствуют опосредующие психологические факторы. Они могут быть пpоигноpиpованы, несмотря на то, что их действие на процесс купирования боли может быть весьма значительным и ими можно с успехом управлять, чтобы добиться максимального эффекта. При этом терапевту не обязательно требуется много времени или особого опыта для эффективного применения этих нефармакологических способов лечения, но врач должен хорошо владеть исчерпывающей информацией о них и желать помочь пациенту снять боль с помощью всех доступных методик. Наиболее широко используемые методы, начиная с внимательного выслушивания жалоб, позволяют увеличить чувство контроля пациента, обеспечивают психологическую поддержку, помогают больному расслабиться или видоизменить познавательную активность.
Лекарственная терапия
Лечебные мероприятия по купированию острой боли (травматической, хирургической) прежде всего должны учитывать выраженность болевого синдрома и его витальную значимость для организма пациента. Следовательно, основной целью должно стать быстрое и надежное достижение терапевтического эффекта. Учитывая потенциально короткую продолжительность лечения и вполне определенную мишень воздействия, выбор лекарственного средства должен всегда базироваться, в первую очередь, на гарантиях терапевтического эффекта. В то же время, согласно рекомендациям ВОЗ (1985–1992), лекарственная терапия боли, характеризующейся тенденцией к хронизации, должна проводиться этапно, в соответствии с тем, насколько выражено страдание пациента и насколько оно влияет на его качество жизни. В связи с этим постановка рациональной фармакотерапии боли подразумевает использование потенциальной анальгетической возможности отдельных лекарственных средств либо возможность поэтапного расширения терапевтической активности.
Несмотря на то, что существуют достаточно эффективные немедикаментозные подходы к обезболиванию, оптимальный подход предусматривает медикаментозную терапию в качестве основного лечебного фактора. Однако при этом следует признать, что в таком случае основной задачей становится избавление пациентов от боли с минимальными побочными эффектами, вызываемыми приемом ЛС.
Фундаментальные принципы фармакотерапии боли:
• Помнить, что боль при правильном использовании анальгезирующих препаратов, в большинстве случаев уменьшается.
• Избегать одновременного введения нескольких медикаментов, принадлежащих к одной группе (например, ибупрофен, индометацин, ацетилсалициловая кислота).
• Помнить, что не все виды болей реагируют на наркотические болеутоляющие средства (например, болезненные спазмы пищеварительного тракта или заднего прохода), а некоторые, например, костно–суставные боли, могут требовать назначения сочетания наркотических и ненаркотических анальгетиков.
• При отсутствии терапевтического эффекта после применения любого анальгетика в течение 12 часов следует рассмотреть целесообразность или увеличения его дозы (избегая при этом введения дополнительных доз того же препарата, а также сокращения промежутков времени между отдельными приемами) или принять решение об использовании более сильных средств.
• Не следует назначать больным, страдающим хроническими болями, препараты «по требованию», так как это связано с необходимостью применения значительно больших доз лекарственных средств и имеет отрицательное психологическое действие.
• Во время лечения болеутоляющими средствами следует одновременно уделять внимание терапии сопутствующих нежелательных симптомов (изжога, тошнота, запоры).
При разработке любого плана фармакотерапии боли следует исходить из нескольких ключевых принципов:
1. Принцип индивидуализированного подхода: обезболивающая эффективность препаратов может достаточно широко варьировать у одного и того же пациента. В связи с этим дозы, способ введения, а также лекарственная форма должны определяться строго индивидуально (особенно это касается детей), с учетом интенсивности боли и на основании регулярного мониторинга.
2. Принцип «лестницы» (ступенчатое обезболивание – «анальгетическая лестница»): последовательное использование анальгезирующих препаратов основывается на использовании единых (унифицированных) диагностических подходов, позволяющих определять в динамике изменение состояния пациента и, соответственно, менять лекарственное средство.
Разнообразные вспомогательные препараты, так называемые адъюванты, ко–анальгетики (например, антидепрессанты) могут быть использованы в лечении различных видов боли, при которых обычные анальгетики проявляют слабую или частичную эффективность. Данные препараты могут применяться на любой стадии.
3. Принцип своевременности введения.
Интервал между введениями препарата должен определяться в соответствии со степенью тяжести боли и фармакокинетическими особенностями действия препарата и его лекарственной формы. Дозы должны вводиться регулярно для того, чтобы предотвратить боль, а не устранять ее после того, как она возникает. Возможно использование ЛС длительного действия, но они должны быть дополнены (при необходимости!) препаратами быстрого действия для снятия внезапной боли.
Следует помнить, что тактической задачей является подбор дозы, которая избавила бы пациента от боли на период до введения следующей. Для этого крайне важно регулярно следить за уровнем боли и вносить необходимые коррективы.
4. Принцип адекватности способа введения. Предпочтение должно отдаваться оральному введению препарата, поскольку это наиболее простой, наиболее эффективный и наименее болезненный путь введения для большинства пациентов. Ректальное, подкожное и внутривенное введение практически всегда служат альтернативой орального применения. По возможности, следует избегать внутримышечных инъекций по причине их болезненности (особенно это относится к педиатрической практике).
Выбор лекарственного средства
Девиз к рекомендациям Всемирной Организации Здравоохранения по поэтапному плану лечения боли гласит: «Назначать правильный медикамент в правильный момент и в правильной дозировке».