Статьи Неврология и нейрохирургия
|
|
|
|
Неврологические аспекты болезни Уиппла
Болезнь Уиппла — редкое мультисистемное заболевание, преимущественно поражающее тонкий кишечник, брыжеечные лимфатические узлы, сердце и нервную систему.Впервые описана американским врачом J. Whipple в 1907 г., но неврологические проявления заболевания былиописаны лишь спустя 50 лет.
Этиология
Возбудитель заболевания — палочкообразная бактерия Tropheryma whippelii, генетически близкая актиномицетам. Она слабо окрашивается по Граму, а внутренний слой ее стенки хорошо воспринимает периодический кислый краситель Шиффа. Бактерию не удается культивировать или заразить ею лабораторных животных. Неясно, как происходит заражение или как бактерия попадает в головной мозг, неясно связана ли патология ЦНС с воздействием самой бактерии или ее продуктов.
Патоморфология поражения нервной системы
Выявляется лимфоцитарная периваскулярная инфильтрация серого и белого вещества, микроглиальная пролиферация и выраженный астроцитоз.
Гистологически выявляются микроглиальные узелки, образованные клетками, содержащими PAS-позитивные включения или сами бактерии, в коре большого мозга, височной коре, гиппокампе, перивентрикулярной и субэпендимальнойобластях, гипоталамусе, базальных ядрах, мозговом стволе. По периферии узелков наблюдается астроцитоз. В тяжелых случаях включения обнаруживаются не только в микроглиальных клетках, но и в нейронах, отмечается снижение численности нейронов, демиелинизация с вакуолизацией.
Иногда обнаруживаются микроинфаркты в лобной и затылочной долях, предположительно связанные с кардиогенной эмболией (вегетации на клапанах отмечают более чем у половины больных с болезнью Уиппла).
Клиника
Болезнь обычно начинается в среднем возрасте (средний возраст начала около 50 лет), мужчины заболевают в 6 раз чаще женщин. Характерно рецидивирующее течение. Обострение проявляется болями в животе, синдромом мальабсорбции, диареей, артралгиями, лихорадкой.
Часто отмечаются снижение массы тела, генерализованная лимфаденопатия, пигментация кожи.
В течении заболевания выделяют три фазы:
•начальная фаза с постепенным началом, артралгиями, утомляемостью, анемией
•начальная фаза сменяется второй фазой, для которой характерны боли в животе, диарея, лихорадка, лимфаденопатия, снижение массы тела.
•для терминальной стадии характерны кахексия, тяжелая сердечная недостаточность.
Поражение ЦНС часто отмечается во время второй фазы, но нередко связь с проявлениями основного заболевания остается нераспознанной. Нелеченное поражение ЦНС неизбежно приводит к деменции, офтальмоплегии, акинетическому мутизму, коме в течение нескольких месяцевили лет.
Поражение ЦНС возникает в 5—10 % случаев, обычно не ранее 2 лет от появления первых симптомов, но иногда неврологические симптомы бывают первым или доминирующим проявление заболевания, иногда после неадекватной антибактериальной терапии желудочнокишечных расстройств на раннем этапе.
При патоморфологическом исследовании изменения в головном мозге выявляются у подавляющей части больных.
Неврологические симптомы могут развиваться остро или более постепенно.
Клинически поражение головного мозга проявляется:
•прогрессирующей деменцией
•миоклонией
•надъядерной офтальмоплегией с преимущественным парезом вертикального взора
•гипоталамической дисфункцией
Деменция проявляется медленно прогрессирующими снижением памяти, изменением личности, параноидным синдромом, аффективной лабильностью, депрессией, позднее спутанностью сознания.
Поражение гипоталамуса вызывает нарушение сна (инсомнию или гиперсомнию), гиперфагию, полидипсию, синдром неадекватной секреции АДГ.
Нередко отмечается головная боль.
Реже встречаются:
•зрительные нарушения
•отек дисков зрительных нервов
•эпилептические припадки
•гемипарез
•афазия
•гипокинезия
•мозжечковая атаксия
•нистагм
•головокружение
•психоз
•корковые расстройства зрения
•угнетения сознания
Неврологические проявления болезни Уиппла могут имитировать картину прогрессирующего надъядерного паралича.
Иногда возникает невралгия тройничного нерва, миелопатия с нижним спастическим парапарезом или менингит.
Почти патогномоничный синдром — окулофациальная миоритмия, проявляющаяся спонтанным конвергирующим маятникообразным нистагмом и синхронными с ним ритмичными (1—2 в 1 с) движениями нижнейчелюсти (окуломастикаторная миоритмия), иногда движениями век, губ, языка, мягкого неба.
Миоритмия также развивается в мышцах шеи, диафрагме, проксимальных или дистальных отделах конечностей, мышцах всего туловища (скелетная миоритмия).
Может отмечаться постоянный бруксизм.
Гиперкинез сохраняется во сне и даже во время комы и не изменяется подвлиянием внешних стимулов.
Окулофациальноскелетная миоритмия описана также при оливопонтоцеребеллярной атрофии. При велопалатинной миоклонии нет конвергирующих движений глаз, а конвергирующий нистагм при синдроме Парино отличается эпизодичностью и возникновением главным образом при взгляде вверх.
Характерная для болезни Уиппла клиническая триада:
•лицевая миоритмия
•парез вертикального взора
•желудочно-кишечныерасстройства
Поражение глаз может принимать форму увеита, ретинита, неврита зрительного нерва, витрита, кератита, которые обычно вовлекают оба глазных яблока.
Диагноз
•Стандартные лабораторные исследования малоинформативны. Часто отмечаются анемия и гипоальбуминемия.
•При биопсии тощей кишки в кишечной стенке или в материале из двенадцатиперстной кишки, полученном при эндоскопичесом исследовании, выявляются макрофаги, содержащие PAS-позитивные гранулы.
•В ЦСЖ иногда выявляют умеренный лимфоцитарный плеоцитоз и повышение содержания белка. При цитологическом исследовании изредка обнаруживаются PAS-позитивные клетки. PAS-окрашивание может быть положительным при инфекции актиномицетами, грибами, а также Mycobacterium avium, которая может вызывать картину, имитирующую болезнь Уиппла у больных со СПИДом. С помощью ПЦР можно определить ДНК возбудителя в ЦСЖ.
•При КТ и МРТ обнаруживают множественные изменения в подкорковом белом веществе, височной доле, гипоталамусе, церебральную атрофию, расширение желудочков.
В отсутствие лечения больные умирают в течение года после появления неврологической симптоматики.
Заболевание дифференцируют от:
•васкулитов
•рассеянного склероза
•отравления тяжелыми металлами
•энцефалопатии Вернике
•прионных заболеваний
Лечение
Основано на длительном применении антибактериальных средств, способных проникать через ГЭБ.
Лечение обычно начинают с бициллина по 1 200 000 ЕД/сут внутримышечно и стрептомицина по 1 г/сут внутримышечно в течение 14 дней, после чего начинают бисептол по 120—480 мг внутрь 2—3 раза в день в течение по меньшей мере 1 года.
В качестве альтернативных применяют также левомицетин, цефалоспорины третьего поколения (цефтриаксон, роцефин, фторхинолоны, например абактал).
Цель лечения заключается прежде всего в стабилизации состояния, но возможен и регресс симптомов, обычно не ранее 4—6 нед.
Лучше всего поддаются лечению офтальмоплегия, нистагм, спутанность сознания. Но неврологический дефект, связанный с инфарктами, спонгиформной дегенерацией, глиозом, остается стойким. Кортикостероиды не показаны.
При миоритмии применяют клоназепам или препараты вальпроевой кислоты(депакин).