Статьи Неврология и нейрохирургия
|
|
|
|
Посттравматическая амнезия
… продолжительность посттравматической амнезии является важным признаком степени тяжести черепно-мозговой травмы и одним из наиболее достоверных прогностических критериев.Посттравматическая амнезия – одно из наиболее характерных осложнений в остром периоде черепно-мозговой травмы (ЧМТ). Посттравматическая амнезия (ПТА) может развиваться как в результате тяжелой, так и легкой ЧМТ. При этом длительность амнезии является одним из наиболее характерных индикаторов тяжести перенесенной ЧМТ.
Обычно в структуре ПТА выделяется короткая ретроградная амнезия и более длительная антероградная амнезия.
Посттравматическая ретроградная амнезия распространяется на несколько десятков минут или несколько часов (реже – до нескольких суток) непосредственно предшествующих травме. Наиболее вероятно этот вид амнезии связан с нарушением процесса консолидации следа памяти, то есть с дефектом преобразования динамических биоэлектрических процессов передачи возбуждения в замкнутых нейрональных цепях в нейрохимические и структурные изменения. В основе процесса консолидации следа памяти лежат функциональные изменения на уровне генома нейрона, в том числе усиленный синтез некоторых специфических нейропептидов синаптических мембран, так называемых нейропептидов памяти. Этот процесс является протяженным во времени. Для надежно консолидации следа памяти требуется от одного часа до нескольких суток. Примерно такой и является продолжительность ретроградной амнезии после воздействия на головной мозг сильных внешних раздражителей, нарушающих нейродинамические биоэлектрические процессы, к которым и относится ЧМТ. Долговременное запоминание событий, непосредственно предшествующих ЧМТ, становится, таким образом, невозможным. Описан и более длительный период ретроградной амнезии – недели, месяцы, а иногда и годы. По мере регресса синдрома охваченный амнезией период сокращается. События оживляются в памяти в их естественной временной последовательности: от более дальних событий к более близким событиям, случившимся непосредственно перед ЧМТ.
Посттравматическая антероградная амнезия клинически выражается в полной или частичной невозможности вспомнить события, которые произошли после возвращения к пациенту сознания, потерянного вследствие перенесенной ЧМТ. Этот вариант амнезии обычно более продолжителен по сравнению с ретроградной амнезией и распространяется на несколько часов или суток. Нарушения долговременного запоминания текущих событий после ЧМТ могут объясняться трудностями концентрации внимания и нарушением процессов обработки информации в кратковременной памяти. При этом ассоциативные связи, необходимые для последующего поиска следа памяти оказываются неустойчивыми или не образуются вообще. Определенную роль в генезе данных расстройств может играть снижение уровня бодрствования, которое наблюдается в первые часы или дни после ЧМТ.
Как правило, ПТА носит кратковременный характер. Однако в ряде случаев ЧМТ может осложниться более стойкими мнестическими нарушениями. Это может быть связано с очаговым поражением головного мозга в результате тяжелой ЧМТ. характеристики мнестических и других когнитивных расстройств в этом случае определяются локализацией очага поражения. Так у больных с преимущественным поражением левого полушария на первый план выступают нарушения вербальной памяти, речевые расстройства, симптомы лобной дисфункции и другие нейропсихологические нарушения, обусловленные локализацией патологического процесса. Для больных с преимущественным поражением правого полушария характерны более грубые эмоционально-личностные изменения. У больных, переживших длительную кому, когнитивные расстройства становятся очевидными по мере восстановления формальных признаков ясного сознания.
В остром периоде ЧМТ нередко развивается промежуточное состояние меду нарушенным и ясным сознанием. Оно сопровождается амнезией (фиксационной, ретроградной и антероградной), грубой дезориентировкой (в месте, времени, собственной личности), конфабуляциями (ложными воспоминаниями и прошлой жизни, которые больной переносит в настоящее), нарушениями восприятия пространства и времени, затруднениями в узнавании лиц, анозогнозией, эйфорией. При этом при очевидной для окружающих беспомощности больной может считать себя здоровым. При благоприятном течении заболевания постепенно восстанавливается запоминание текущих событий, суживаются границы ретроградной амнезии, восстанавливается сначала ориентировка в собственной личности, месте и лишь затем во времени, постепенно исчезают конфабуляции, ослабляется эйфория.
После перенесенной ЧМТ различной степени тяжести весьма характерны нарушения временных параметров когнитивной деятельности, снижение внимания, то есть нарушения нейродинамики когнитивных процессов в сочетании с нарушениями регуляции произвольной деятельности (управляющих функций) и нарушениями памяти. При этом при исследовании вербальной памяти, как правило, обнаруживаются затруднения при немедленном и отсроченном воспроизведении слов. Подсказки при отсроченном воспроизведении, как правило, эффективны, что указывает на дезрегуляторный характер мнестических расстройств. Как правило, в значительной степени нарушена кратковременная память, тогда как долговременная память остается в основном интактной. По выраженности данные нарушения могут варьировать от легких и умеренных когнитивных расстройств до деменции различной степени тяжести. Когнитивные расстройства могут сочетаться с очаговыми неврологическими симптомами.
(!) Учтивая высокую распространенность легкой ЧМТ (около 80% числа госпитализированных с ЧМТ) и связанных с ней посттравматическими нарушений, этот тип травмы является значимой медико-социальной проблемой.
Повышенная забывчивость является одним из самых распространенных отдаленных осложнений легкой ЧМТ. имеющиеся литературные данные о частоте и выраженности посттравматических когнитивных расстройств довольно противоречивы, однако многие авторы считают, что нетяжелая ЧМТ может способствовать возникновению, стойкому сохранению, а иногда и прогрессированию когнитивных расстройств. По данным отечественных авторов, наличие когнитивных расстройств, не достигающих степени деменции, через год после перенесенной нетяжелой ЧМТ было выявлено у 12,4% пациентов (Н.М. Жулев, Н.А. Яковлев, 2004; М.М. Одинак, И.В. Литвиненко, А.Ю. Емелин, 2005).