Статьи Неврология и нейрохирургия
|
|
|
|
Лечение нейрогенной дисфункции нижних мочевых путей
По уровню поражения нервной системы нейрогенную дисфункцию мочевого пузыря разделяют на следующие группы:1.поражение периферических нервов и дистальных отделов спинного мозга - конуса и конского хвоста
2.центральное поражение ниже моста головного мозга - надкрестцовые субпонтинные поражения спинного мозга
3.центральные поражения выше моста головного мозга - супрапонтинные поражения головного мозга
Нарушения функций нижних мочевых путей могут носить различный характер, основными из которых являются:
•детрузорно-сфинктерная диссенергия
•арефлексия мочевого пузыря
•гиперрефлексия детрузора мочевого пузыря
Клинические проявления:
•задержками мочи
•учащенным мочеиспусканием (более 8 раз в сутки)
•недержание и неудержание даже незначительных объемов мочи
•императивными позывами, уменьшением времени возможного удержания мочи
•непроизвольное прерывание мочеиспускания
•ощущение неполного опорожнения мочевого пузыря
•никтурия
•энурез - ночное недержание
!!! Наиболее часто при неврологических заболеваниях отмечаются учащенные мочеиспускания и императивные позывы, уменьшение времени возможного удержания мочи при позыве и частичные упускания мочи при физической нагрузке, кашле, чиханье и в покое.
________________________________________________________________________________________________________________
Алгоритм комплексного обследования больных для уточнения уровня поражения нервной системы и выраженности нарушений функции мочеиспускания
Обследование ЦНС с целью уточнения основного заболевания и уровня поражения
•анамнез
•рентгенография черепа и позвоночника
•КТ или МРТ головного и спинного мозга
•электроэнцефалограмма (ЭЭГ)
•вызванные потенциалы мозга
•реоэнцефалограмма (РЭГ)
•УЗДГ
•офтальмологическое исследование
Методы оценки функциональных нарушений нижних мочевых путей
•оценка жалоб, анамнеза, качества жизни
•лабораторные исследования - оценка функционального состояния почек, наличие выраженности воспалительного процесса
•УЗИ почек, мочевого пузыря, его шейки
•уродинамические исследования - урофлуометрия, цистометрия, профилометрия до лечения, в процессе и по завершению лечения
•дневник мочеиспусканий
•электромиография замыкательного аппарата в фазе наполнения и опорожнения
________________________________________________________________________________________________________________
ЛЕЧЕНИЕ нейрогенной дисфункции мочевого пузыря
!!! Правильный, индивидуальный подбор симптоматических препаратов и других средств для лечения нарушенных урологических функций при различных заболеваниях нервной системы позволяет уменьшить выраженность весьма тяжелых и инвалидизирующих проявлений неврологических болезней. Это помогает решать ряд медицинских, социальных, психологических проблем, улучшает качество жизни больных и их социальную активность.
В алгоритме лечения больных с нейрогенным нарушением функций нижних мочевых путей широко используются антихолинергические (антимускариновые) и адренергические препараты.
Это объясняется важной ролью холинергической иннервации в функционировании мочевого пузыря, поскольку сокращение детрузора осуществляется за счет стимуляции М-холинорецепторов ацетилхолином.
Адренергическая иннервация осуществляется посредством стимуляции норадреналином b-адренорецепторов, что приводит к расслаблению детрузора. Эти особенности вегетативной иннервации используются для симптоматического лечения нарушения функций нижних мочевых путей.
!!! Однако в литературе, посвященной данному вопросу, не указывается каких-либо конкретных клинических или параклинических критериев назначения того или иного препарата.
Тактика лечения при стрессовом недержании мочи (недостаточность сфинктера):
•мочеиспускание по часам - обучение контролируемому мочеиспусканию по часам)
•наружные приспособления - мочеприемники, памперсы, прокладки и т.д.
•катетеризация мочевого пузыря
•"искусственный сфинктер" – протез Скотта - вокруг мочеиспускательного канала закрепляется круглая резиновая кишка, соединенная с наполненным жидкостью насосом, при надавливании на насос жидкость выливается из резиновой кишки, кишка сплющивается и позволяет моче вытечь
Тактика лечения при недержании мочи от перенаполнения – ischuria paradoxa (арефлексия детрузора):
•интермитирующая катетеризация
•a-блокаторы
•интравезикальная электростимуляция
•"выжимание" пузыря – внешнее давление на пузырь (прием Креде)
•изменение положения тела во время мочеиспускания, что также способствует увеличению объема испускаемой мочи
Тактика лечения при рефлекторном недержании мочи (гиперрефлексия детрузора центрального или спинального генеза) с детрузорно-сфинктерной диссенергией (нарушение координации сокращения и расслабления детрузора и наружного сфинктера):
лечение зависит от степени нарушения других неврологических функций
Если больной подвижен то вначале:
•дают рекомендации по режиму (мочеиспускание "по часам"),
•назначают антимускариновые препараты (толтеродин)
Если больной обездвижен:
•применяют наружные приспособления
•постоянный катетер или антимускариновые препараты
При отсутствии эффекта от проводимого лечения возможно сочетание нескольких консервативных или применение оперативных методов лечения:
•стимулированное мочеиспускание
•антимускариновые препараты (толтеродин) и/или интермиттирующая катетеризация
•нейростимуляция и/или интермиттирующая катетеризация
•крестцовая деафферентация и интермиттирующая катетеризация
•крестцовая деафферентация и стимуляция передних крестцовых корешков;
•наружная сфинктеротомия
•усиление или замещение пузыря и/или интермиттирующая катетеризация
•отвод мочи (постоянный катетер, цистостома)
!!! Врач должен уметь подобрать оптимальный комплекс лекарственных препаратов, воздействующих на различные звенья регуляции функций мочевого пузыря.
При гиперактивном мочевом пузыре назначают один из антихолинергических препаратов:
•оксибутинина гидрохлорид (средние терапевтические хорошо переносимые дозы 2,5 мг 2 раза в день)
•толтеродин L-тартрат (средние терапевтические хорошо переносимые дозы 2 мг 2 раза в день)
•пропантелина бромид (средние терапевтические хорошо переносимые дозы 30 мг 4 раза в день)
•метантелиния бромид (средние терапевтические хорошо переносимые дозы50 мг 4 раза в день)
Препараты вызывают уменьшение сократимости детрузора, способствуют подавлению позывов и уменьшению частоты мочеиспусканий.
Дозу препаратов подбирают индивидуально в зависимости от выраженности побочных эффектов, главными из которых являются: гипосаливация (сухость во рту), тахикардия, сонливость, угнетение секреции эндокринных желез, торможение перистальтики.
Специально разработанным для лечения гиперактивного мочевого пузыря из этой группы препаратов является препарат – толтеродин (син.: детрузитол, ролитен) с избирательным действием на мочевой пузырь по сравнению со слюнными железами.
Противопоказаниями к приему толтеродина являются:
•задержка мочеиспускания
•не поддающаяся лечению закрытоугольная глаукома
•миастения gravis
•установленная гиперчувствительность к толтеродину или другим веществам, входящим в его состав
•тяжелый язвенный колит
•мегаколон
Данные о несовместимости толтеродина неизвестны.
Лекарственное взаимодействие толтеродина: следует проявлять осторожность при лечении пациентов, одновременно получающих антибактериальные препараты группы макролидов или противогрибковые средства, так как они также метаболизируются через цитохромы (в том числе CYP2D6) и фармакокинетические взаимодействия весьма вероятны.
Толтеродин и оксибутинин обладают сравнимой клинической активностью, однако оксибутинин обладает более выраженными побочными эффектами и большинство пациентов не могут из-за этого получать препарат длительно. Остальные из указанных препаратов значительно уступают по эффективности и безопасности толтеродину и оксибутинину.
!!! Одним из самых известных антихолинергических препаратов является атропин, который имеет выраженное системное действие. И хотя некоторые пилотные исследования показали достоверную эффективность и безопасность его внутрипузырного применения при гиперрефлексии, самым распространенным методом введения сейчас является электрофорез. Отсутствие селективности действия препарата, вне всякого сомнения, становится негативным фактором, так как определяет низкую эффективность его терапевтических доз в отношении симптомов гиперактивности.
В тяжелых случаях (гиперактивного мочевого пузыря):
•антихолинолитические препараты сочетают с препаратами других фармакологических групп: трициклическими антидепрессантами (амитриптиллин, доксепин, имипрамин) в индивидуально подобранных дозах (сочетанным применением антихолинолитиков с трициклическими антидепрессантами достигаются одновременное снижение тонуса детрузора и повышение тонуса сфинктера мочевого пузыря)
В нетяжелых случаях (гиперактивного мочевого пузыря):
•эффективным может быть назначение одних антидепрессантов (они эффективны при пероральном применении (150 мг/сут) у пациентов пожилого возраста с нестабильностью детрузора и детей с моносимптоматическим ночным энурезом, но !!! использование этих препаратов в клинической практике ограничено из-за их психотропности)
В комплексной терапии нарушений функций мочевого пузыря также используется спазмолитический эффект на гладкую мускулатуру:
•антагонистов кальция - нифедипин, теродилин (1)
•активаторов калиевых каналов - пинацидил (1)
(механизм действия которых основан на ингибировании сокращений или расслаблении миоцитов за счет гиперполяризации клеточных мембран)
•центральных миорелаксантов - баклофен, тизанидин, толперизон (2)
( ! ) дозы индивидуальны
(1) Что касется антогонистов кальциевых и калиевых каналов, то учитывая до конца не определенное влияние этих препаратов на симптомы нижних мочевых путей (с одной стороны) и их выраженную миотропность (с другой) - работа по их изучению продолжается. При исследовании клинической эффективности пинацидила в дозировке, достаточной для потенцирования гипотензии, не было выявлено его достоверного влияния на симптомы ургентности и поллакиурии. Выраженное влияние на сердечно-сосудистую систему не позволяет превышать рекомендуемую дозировку.
(2) Доказано, что баклофен, вызывая депрессию моно- и полисинаптических мотонейронов и вставочных нейронов, может давать выраженный клинический эффект при гиперрефлексии детрузора.
Определенный интерес вызывает применение капсаицина, который содержится в жгучем перце рода Capsicum и фактически является нейротоксином. При внутрипузырном применении капсаицин нарушает афферентную чувствительность нервных волокон мочевого пузыря и тормозит активность детрузора. Действие этого ингибитора проявляется в первичном резком возбуждении (сенситизации) и последующей длительной невосприимчивости (десенситизации). Подобное бифазное ингибирование свойственно и суперсильному аналогу капсаицина – резинфератоксину (RTX), который в 1000 раз токсичнее. Внутрипузырное введения этих веществ представляется обещающим терапевтическим подходом для уменьшения рефрактерной гиперрефлексии детрузора, например, у пациентов с поражением спинного мозга или рассеянным склерозом, что уже доказано некоторыми исследователями.
При преобладающем механизме недостаточности сфинктеров мочевого пузыря наиболее эффективно использование a-адреноблокаторов: альфузозин, доксазозин, тамсулозина гидрохлорид.