Статьи Неврология и нейрохирургия
|
|
|
|
Кардиалгия в рамках неврологической патологии
Остеохондроз шейного и грудного отделов позвоночника в ряде случаев наряду с характерными расстройствами может также обусловливать ощущение боли в области сердца. Эти кардиалгии клинически чаще всего входят в структуру:•мышечно-тонического синдрома
•миофасциального синдрома
Механизм возникновения вертеброгенных кардиалгий обусловлен раздражением остеофитами синувертебрального нерва, задних корешков симпатических ганглиев, которые реализуются болевыми феноменами в соответствующие их иннервации дерматомы, в миокард и мышечную ткань грудной клетки, верхнего плечевого пояса, способствуя развитию в ней мышечно-тонических реакций.
В системе: периферический нервный аппарат – мышцы грудной клетки – миокард – позвоночные сегменты - возникает своеобразный замкнутый взаимообогащающий круг:
•при дегенеративно-дистрофическом поражении позвоночника происходит постоянная ирритация вегетативных структур соответствующего позвоночного сегмента (нерва Франка) с развитием вертебро-висцеральных нарушений, что приводит к углублению дистрофических изменений сердечной мышцы, обусловленных одновременно протекающей ИБС
•ноцицептивная импульсация из ишемизированного миокарда в нижнешейные и верхнегрудные вегетативные центры способствует формированию неврологических проявлений остеохондроза позвоночника
Вследствие этого атипичная и реже типичная стенокардия могут при наличии корешковых симптомов с миофасциальными проявлениями обусловливать недооценку степени коронарного конфликта и приниматься за проявления остеохондроза позвоночника, поэтому вполне вероятным является сочетание ИБС с вертеброгенной кардиалгией.
Клинические критерии вертеброгенных кардиалгий:
•зависимость обострений и ремиссий кардиалгий от течения шейно-грудного остеохондроза и его неврологических проявлений
•положительный лечебный эффект от миорелаксантов, нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), физио- и мануальной терапии
•возникновение кардиальных аритмий при нагрузке на позвоночник, определенных движениях, отсутствие клинического эффекта от антиаритмических средств
•ЭКГ-признаки миокардиодистрофии в виде уплощения, инверсии зубца Т в грудных отведениях, депрессии сегмента ST
•усиление кардиалгии при кашле, чихании, натуживании
•сенсорные расстройства в зоне иннервации С8-D1 сегментов спинного мозга
При лечении вертеброгенных кардиалгий рационально использовать принцип коррекции функциональных биомеханических нарушений на указанном уровне как патогенетический метод лечения.
В этой связи целесообразно проведение мануальной терапии в сочетании с применением медикаментозных средств.Наиболее эффективны НПВС, селективные ингибиторы ЦОГ-2. Их комбинируют с миорелаксантами (сирдалуд, баклофен, мидокалм), витаминными комплексами (нейрорубин форте, мильгамма), антиконвульсантами (тебантин, габапентин, лирика, финлепсин). Показана магнито- и КВЧ-терапия.
Миофасциальные синдромы могут быть одним из проявлений остеохондроза, но могут иметь и другой генез (травма, растяжение, напряжение мышц и т. д.).
Основными клиническими формами миофасциальных нарушений, в рамках которых могут возникать боли в грудной клетке и области сердца, являются:
•синдромы большой грудной мышцы
•синдром малой грудной
•синдром передней лестничной мышцы
Диагностика этих миофасциальных болей основывается на результатах:
•локальной пальпации пораженных мышц
•выявлении триггерных точек
•оценке функции мышц и интенсивности боли
•уменьшение болей при проведении блокад, «сухой пункции», мануальной терапии, постизометрической релаксации мышц
Синдром передней лестничной мышцы
Синдром передней лестничной мышцы обусловлен:
•раздражением корешков С3-С7 при остеохондрозе позвоночника
•травматизации мышцы массивными поперечными отростками или добавочным шейным ребром и др.
Если синдром имеет левостороннюю локализацию, то он имитирует иррадиацию ангинозной боли с парестезиями.
Отличительными признаками синдрома передней лестничной мышцы является:
•наличие синдрома Горнера на пораженной стороне
•кожно-трофических расстройств в кисти, возникающих гомолатерально очагу
•прогрессирующей припухлости над ключицей, над которой выслушивается систолический шум
•рентгенологические изменения в пользу остеохондроза
•диагностическое значение имеет проба Адсона: уменьшение или исчезновение пульса при повороте головы в больную сторону с одновременным глубоким вдохом и приподниманием подбородка.
Синдром Титце
Реберно-хрящевое и грудинно-хрящевое сочленение – частые области локализации болей в грудной клетке, кардиалгий (синдром Титце).
При этом наряду с кардиалгией объективно отмечают припухлость, покраснение и гипертермию, однако часто наблюдают лишь четкую локальную болезненность при пальпации этих сочленений.
Боль может быть стреляющей и длящейся несколько секунд или же тупой, ноющей, продолжающейся несколько часов или дней.
Часто отмечается связанное с болью ощущение напряженности, обусловленное спазмом мышц. Надавливание на область реберно-хрящевого сочленения является необходимым в обследовании любого пациента с кардиалгией и помогает выявить источник боли, если он расположен в этих отделах. При надавливании на мечевидный отросток можно также определить болезненность (ксифодению).
Уменьшению болевого синдрома способствуют НПВП, ингибиторы ЦОГ-2, хондропротекторы, местное физиолечение.
Спазмом грудобрюшной диафрагмы (эмоциогенный)
Иногда кардиалгия возникает в связи со спазмом грудобрюшной диафрагмы, обусловленном эмоциональными нарушениями.
Вследствие спазма диафрагмы происходит ущемление и раздражение блуждающего и диафрагмального нервов. Диафрагмальный нерв, в свою очередь, одну из ветвей отдает околосердечной сумке и возникает широкий очаг ирритации, клинически проявляющийся кардиалгией.
Одной из редких причин кардиалгии может быть аномальное расположение подключичной артерии
Рыдикулопатия и невралгия
Кардиалгии нередко являются следствием корешкового синдрома нижнешейной или верхнегрудной локализации, межреберной невралгии, неврином корешков, опоясывающего герпеса спустя несколько месяцев и даже лет после перенесенного заболевания.
При этом отмечается резкая, строго ограниченная гиперестезия кожи соответствующего сегмента. Иногда появляются пятна гиперемии в том же сегменте. В период высыпания пузырьков диагноз сложности не представляет. Боли до и в период высыпаний и в последующем могут быть исключительно сильными. В тяжелых случаях Нerpes zoster, при наличии геморрагических и гангренозных высыпаний, имеют место ЭКГ-изменения в виде инверсии зубца Т в грудных отведениях, снижения сегмента ST.
!!! Рядом авторов отмечен четкий параллелизм между динамикой зубца Т и течением ганглионита, что дало основание выделять Сardiopathia zosterica.
В данной ситуации кардиалгии исчезают после назначения противогерпетических препаратов (ацикловир, герпевир, гевиран), ингибиторов интерферона (лаферон, циклоферон, иммунофан, роферон), противогерпетических иммуноглобулинов (1-го или 2-го типа), антиконвульсантов (карбамазепин, лирика).
Сирингомиелия
Причиной кардиалгического синдрома у лиц молодого возраста (18-20 лет) может стать сирингомиелия – заболевание спинного мозга, в основе которого лежит глиоматоз или образование полостей в сером веществе спинного мозга, чаще в грудном отделе.
При одностороннем поражении с вовлечением в патологический процесс боковых рогов спинного мозга, где расположены вегетативные ядра, возникают боли в области сердца.
Эти боли имеют следующие характеристики:
•носят характер симпаталгий
•усиливаются в ночное время
•не связаны с движениями
При осмотре подобных больных наряду с часто встречающимися врожденными аномалиями (высокое небо, асимметрия грудной клетки, реберный горб и др.) выявляются нарушения болевой и температурной чувствительности в виде «полукуртки», снижение сухожильных рефлексов с верхних конечностей.
Другие органические заболевания ЦНС
Кроме того, в неврологической практике кардиалгии нередко встречаются и при других органических заболеваниях ЦНС:
•Кардиалгии являются частой составляющей так называемых «табетических» кризов", отличающихся внезапностью возникновения, острыми, схваткоподобными, «рвущими» по характеру болями, быстро достигающими максимальной выраженности. Боль чаще локализуется в области сердца, может иррадиировать в левую руку, лопатку, надплечье. Периодически усиливаясь, боль может сохраняться в течение нескольких дней. Возможны транзиторные аритмии. Для диагностики важны серологические исследования и анализ неврологической симптоматики, патогенез этих кардиалгий окончательно не ясен.
•Кардиалгии могут наблюдаться при рассеянном склерозе.
•Кардиалгии описаны при острых энцефалитах, мозговых инсультах, диабетических энцефалопатиях.
•Кардиалгии при опухолях IV желудочка характеризуются высокой интенсивностью, сопровождаются изменениями артериального давления, спонтанной рвотой. Опухоли височной и верхнетеменной локализации могут вызывать яркие висцералгии, чаще всего кардиалгии.