Статьи Неврология и нейрохирургия
|
|
|
|
Неврологические аспекты саркоидоза (нейросаркоидоз)
ВведениеСаркоидоз - мультисистемное гранулематозное заболевание неяснойэтиологии.
Предполагают, что этиологический фактор проникает в организм аэрогенным путем, вызывая во внутригрудных лимфатических узлах специфическое гранулематозное воспаление. В дальнейшем может возникнуть спонтанная ремиссия либо, если локализовать процесс не удастся, он распространяется по лимфатическим и кровеносным сосудам на интерстициальную ткань различных органов, нарушая их функцию путем механического сдавления гранулематозной или фиброзной тканью или ишемии вследствие гранулематозного ангиита.
Наиболее часто поражаются:
•легкие
•глаза (кератоконъюнктивит, увеит, хориоретинит)
•печень
•селезенка
•кожа (узловатая эритема, lipus pernio, подкожные узелки)
•кости (оссалгии икисты)
•суставы (артриты)
•сердце (миокардиопатия)
•почки
•слюнные железы
•слезные железы
•слизистая оболочка верхних дыхательных путей
Клиническую картину часто дополняют умеренная лихорадка, увеличение периферических лимфатических узлов.
Нейросаркоидоз
Патоморфологические исследования показывают, что нервная система вовлекается при саркоидозе в 15 % случаев, но клинически неврологическая симптоматика выявляется лишь у 5 % больных.
Нейросаркоидоз часто развивается у больного с установленным диагнозом саркоидоза (обычно впервые 2 года болезни), но почти у половины больных в дебюте заболевания отсутствуют какиелибо соматические проявления, а у 25 % и спустя 2 года неврологические проявления остаются единственными.
Хотя заболевание возможно в любом возрасте, большинство случаев нейросаркоидоза приходится на 2—4-ое десятилетие жизни.
Клиника
Невропатия лицевого нерва — наиболее частая форма нейросаркоидоза (50 % случаев), она может быть одно- или двусторонней, сочетаться с поражением других черепных нервов или ЦНС.
Для нее характерно рецидивирующее течение, замедленное и неполное восстановление.
При остром течении наблюдается синдром Хеерфордта (увеопаротитная лихорадка), при котором невропатия лицевого или других черепных нервов развивается на фоне лихорадки, паротита, иридоциклита, артрита.
Зрительный нерв вовлекается относительно редко при том, что воспалительное поражение тканей глаз (увеит, хориоретинит, васкулит сетчатки) отмечается часто. При исследовании глазного дна может быть выявлен отек дисков зрительных нервов (результат хориоретинита или повышения ВЧД вследствие обструктивной гидроцефалии) или атрофия зрительного нерва.
Иногда поражаются преддверно-улитковый, языкоглоточный и другие нервы.
Нередко страдает зрачковая иннервация, что проявляется симптомом Аргайлла Робертсона или пупиллотонией.
Нарушение обоняния возможно не только при поражении обонятельного нерва, но и при вовлечении эпителия полости носа.
Чаще краниальная невропатия связана с асептическим лимфоцитарным менингитом, который по клинике и течению напоминает туберкулезный, зачастую имеет неблагоприятное течение и нередко приводит к развитию внутренней гидроцефалии.
Поражение ЦНС обусловлено развитием единичных или множественных гранулем в головном и спинном мозге, саркоидным ангиитом, вызывающим транзиторные ишемические атаки, внутримозговые кровоизлияния, инфаркты мозга. Эти нарушения приводят к вариабельной очаговой симптоматике, эпилептическим припадкам.
Одна из характерных особенностей нейросаркоидоза — частое поражение гипоталамо-гипофизарной зоны, проявляющееся:
•нейроэндокринными расстройствами (гиперпролактинемия, несахарный диабет, неадекватная секреция АДГ, прогрессирующее ожирение, в тяжелых случаях — пангипопитуитаризм)
•нарушением сна
•нарушением терморегуляции
•вегетативной дисфункцией
В ряде случаев ведущим клиническим синдромом является деменция, связанная с мультифокальным ишемическим поражением головного мозга вследствие ангиита мелких мозговых сосудов.
Крайне редко отмечаются случаи генерализованной хореи и паркинсонического синдрома.
В 1 % случаев наблюдается экспансивный рост гранулем с типичной клиникой объемного процесса головного мозга.
Поражение спинного мозга чаще всего происходит на среднешейном и грудном уровне. Оно может быть связано с воспалением оболочек и протекает по типу поперечного миелита либо ограниченного или диффузного интрамедуллярного гранулематозного процесса. Ведущим синдромом при этом является спастический парапарез.
Полинейропатия возникает вследствие эпи- и периневральной гранулематозной инфильтрации и ангиита, что приводит к сочетанию аксональной дегенерации и демиелинизации.
Клинически это проявляется:
•хронической сенсорной или сенсомоторной полиневропатей, множественной или изолированной мононевропатией
•некоторые случаи клинически напоминают синдром Гийена—Барре
•возможна невропатия межреберных нервов с опоясывающими болями
•нередко выявляется синдром запястного канала
Поражение мышц может проявляться:
•болезненными узелковыми уплотнениями
•острой саркоидной проксимальной миопатией
•хронической миопатией с атрофиями, реже с псевдогипертрофиями и контрактурами
Участи больных развивается полимиозит.
Диагноз
Основан прежде всего на выявлении системных проявлений:
•двустороннего увеличения внутригрудных лимфатических узлов при рент-генографии грудной клетки
•поражения глаз, кожи, костей, слюнных желез
•неспецифических воспалительных изменениях в анализах крови
•обязательно гистологическое подтверждение диагноза в помощью биопсии периферических лимфатических узлов, кожных и мышечных очагов, внутригрудных лимфатических узлов, иногда конъюнктивы, слюнных и слезных желез, печени
Следует учитывать, что нейросаркоидоз — не единственная причина неврологических нарушений у больного с саркоидозом, они, например, могут быть обусловлены инфекцией или опухолью.
При изолированном нейросаркоидозе диагностика основывается на исключении других заболеваний и косвенных лабораторных подтверждениях:
•кожной реакции Квейма
•увеличении активности ангиотензинпревращающего фермента и лизоцима в сыворотке и ЦСЖ
•у трети больных увеличено содержание кальция в крови и моче
У всех больных с подозрением нанейросаркоидоз показана поясничная пункция, которая позволяет исключить менингит другой этиологии, например, криптококковый или канцероматозный.
У 50—70 % больных в ЦСЖ определяется небольшой лимфоцитарный плеоцитоз, умеренное повышение содержания белка, у 10 % - гипогликорахия.
Методы нейровизуализации позволяют исключить опухоли и другие структурные поражения ЦНС.
При КТ в случае нейросаркоидоза можно выявить гидроцефалию и крупные очаговые поражения. Обнаружение кальцификатов обычно свидетельствует против нейросаркоидоза, так как в саркоидных гранулемах кальций не откладывается.
МРТ - основной метод диагностики поражений ЦНС при нейросаркоидозе, который позволяет также контролировать эффективность терапии.
Обычно при МРТ выявляют:
•диффузные паренхиматозные поражения в перивентрикулярной области
•утолщение зрительных нервов и зрительного перекреста, мозговых оболочек
•очаговые или диффузные изменения спинного мозга, сопровождающиеся его утолщением или атрофией
•утолщение корешков конского хвоста
Для определения субклинических поражений полезен метод вызванных потенциалов (особенно часто нарушены ЗВП).
В диагностике саркоидоза ЦНС важно учитывать, что некоторые синдромы возникают только в определенном клиническом контексте, например:
•саркоидные гранулемы, протекающие с клиникой объемного поражения мозга, исключительно редко возникают как первичное проявление саркоидоза
•вовлечение гипоталамуса всегда сопровождается изменениями ЦСЖ
Важное значение может иметь эндокринологическое обследование, включающее определение уровня гормонов щитовидной железы (диагностика гипоталамического гипотиреоза), пролактина, кортизола, тестостерона, эстрадиола и лютеинизирующего и фолликулостимулирующего гормонов.
Субклиническое поражение зрительного и преддверно-улиткового нервов, спинного мозга у больного саркоидозом может быть выявлено с помощью исследования вызванных потенциалов.
При исследовании скорости проведения по нервам обнаруживают признаки как аксональной дегенерации, так и демиелинизации.
Важный, хотя и неспецифический диагностический критерий нейросаркоидоза - уменьшение симптоматики при лечении кортикостероидами.
Дифференциальную диагностику проводят с:
•рассеянным склерозом
•синдромом Шегрена и СКВ
•нейросифилисом
•лаймской болезнью
•СПИДом
•васкулитами
•токсоплазмозом
•бруцеллезом
•болезнью Уиппла
•лимфомами
•опухолями
Лечение
Установление диагноза нейросаркоидоза служит основанием для начала кортикостероидной терапии.
Важно назначать гормоны как можно раньше — до того, как гранулематозное воспаление перейдет в фазу фиброза, более резистентную к кортикостероидам.
При наличии в анамнезе указаний на туберкулез кортикостероиды можно назначить лишь на фоне профилактической противотуберкулезной терапии.
При невропатии лицевого нерва обычно достаточно 2-х недельного курса преднизолона в дозе 0,5—1 мг/кг в сутки (40—60 мг/сут) в 1-ю неделю и отменой препарата в течение 2-й недели.
При множественной краниальной невропатии и менингите препарат назначают в той же дозе, но втечение 2—4 нед, а последующую отмену осуществляют в течение месяца.
Однако кортикостероиды часто не способны предотвратить необратимое повреждение зрительного или преддверно-улиткового нервов.
В отсутствие эффекта требуется длительное лечение более высокими дозами (1 — 1,5 мг/кг в сутки).
Длительная терапия обычно необходима в тех случаях, когда при МРТ выявляют выраженное утолщение мозговых оболочек.
При полиневропатии и мононевропатии часто требуется длительное лечение (начальная доза 0,5—1,0 мг/кг в сутки) с медленной отменой препарата в течение нескольких месяцев.
При гидроцефалии эффективность кортикостероидов часто невелика, однако целесообразно проведение пробного курса лечения преднизолоном в дозе 0.5—1,0 мг/кг в сутки: если выраженность симптоматики уменьшается показано длительное лечение, если нет, то гидроцефалию следует объяснить фиброзом, на который кортикостероиды не действуют. В более тяжелых случаях состояние можно стабилизировать в помощью метилпреднизолона в высокой дозе (1 г внутривенно капельно в 200 мл изотонического раствора хлорида натрия ежедневно) в течение 3 суток с последующим переходом на прием преднизолонавнутрь (1,0—1,5 мг/кг в сутки).
В критических случаях показана экстренная шунтирующая опреация.
При диффузной энцефалопатии и объемном поражении головного мозга показана длительная кортикостероидная терапия, обычно начинающаяся сдозы 0,5—1,0 мг/кг в сутки, но в ряде случаев необходимы более высокие дозы. Клиническое улучшение может наступать через 2—4 нед. После этого можно приступить к очень медленному снижению дозы на 5 мг каждые 2—4 нед, внимательно оценивая состояние больного. При снижении дозыдо 10 мг/сут вероятность рецидива повышается, поэтому в дальнейшем дозу снижают медленнее. При ухудшении следует вернуться к дозе 10—20 мг/сут. Если же рецидив возник на фоне дозы, превышающей 10 мг/сут, то ее следует удвоить.
При остром развитии тяжелого поражения ЦНС или неэффективности указанных выше схем прибегают к высоким дозам метилпреднизолона (1 r/сут внутривеннокапельно) в течение 3 дней с последующим переходом на прием преднизолона внутрь (1 — 1,5 мг/кг в сутки).
Проводя лечение, нужно ориентироваться прежде всего на клинические данные и если возможно на данные МРТ с контрастированием, позволяющие оценить активность очагов.
Не следует стремиться к нормализации ЦСЖ, изменения в которой обычно сохраняются длительно.
При неиросаркоидозе обычно используют ежедневную схему приема препарата, но если стабильное состояние на фоне небольшой дозы препарата сохраняется в течение 3—6 мес, то возможен осторожный переход на чрездневную схему.
Активность заболевания со временем часто уменьшается, поэтому оправданы попытки полностью отменить препарат.
Если у больного с саркоидозом выявлено объемное образование, вызывающее смещение срединных структур мозга, то вначале прибегают кпробной кортикостероидной терапии, которая в случае нерйросаркоидоза обычно вызывает уменьшение размеров образования. Если же оно продолжает увеличиваться, то показано оперативное вмешательство ввиду возможности другого заболевания (например, опухоли).
При неиросаркоидозе хирургического лечения следует избегать, так как оно может приводить к ухудшению состояния больного.
При резистентности к кортикостероидам или необходимости постоянного приема высокой дозы гормонов назначают иммуносупрессоры (азатиоприн, циклоспорин, метотрексат, циклофосфамид). На фоне приема этих препаратов часто становится возможным уменьшить дозу кортикостероида вдвое, но редко удается полностью отказаться от преднизолона.
В качестве последнего ресурса иногда используют лучевую терапию.
Нейроэндокринные нарушения обычно оказываются необратимыми, поэтому при гипотиреозе и гипогонадизме показана заместительная терапия.
При интеркуррентном заболевании дозу кортикостероидов приходится повышать.
Если неврологические нарушения не уменьшаются или нарастают на фоне адекватной терапии, то диагноз нейросаркоидоаз следует поставить под сомнение. В этом случае нужно подумать о других состояниях, иногда возникающиху больных саркоидозом, в частности о криптококковом менингите, токсоплазмозе, а также о злокачественных опухолях (особенно лимфоме ЦНС).
Прогноз
Примерно в 2/3 случаев наблюдается доброкачественное монофазное течение, завершающееся спонтанной ремиссией.
Благоприятными прогностическими признаками служат:
•молодой возраст (до 30 лет)
•острое начало
•непродолжительный анамнез заболевания
У больных старше 40 лет заболевание нередко приобретает прогрессирующее течение, приводящее в ряде случаев к смерти от дыхательной, сердечной, почечной недостаточности.
Как правило, для краниальной невропатии и серозного менингита характерно монофазное течение и хороший прогноз.
При полиневропатии и миопатии заболевание приобретает более длительное течение, а прогноз становится более неопределенным.
Наиболее неблагоприятен прогноз при гидроцефалии и паренхиматозных поражениях головного и спинного мозга.