Статьи Неврология и нейрохирургия
|
|
|
|
Лекарственноиндуцированные дискинезии
… в литературе до сих пор нет единого подхода к патогенетической сути медикаментозных осложнений, в силу чего нет общепринятого определения этого вида патологии (осложнения при медикаментозной терапии описывают под названиями «лекарственная болезнь», «побочное действие лекарств», «сверхчувствительность», «лекарственная аллергия», «идиосинкразия» и т. д., но каждое из этих названий не охватывает всей полноты патогенеза медикаментозных осложнений).Аномальные движения бывают медленными и червеобразными (атетоз), а иногда настолько продолжительными, что правильнее было бы назвать их аномальными позами (дистонии). Атетоз и дистонии возникают вследствие перинатальной патологии мозга, локальных и генерализованных поражений центральной неравной системы, острых осложнения после приема блокаторов дофаминовых рецепторов (нейролептиков и метоклопрамида), леводопы, реже трициклических антидепрессантов, селективных ингибиторов обратного захвата серотонина, дифенина, карбамазепина, попранолола, циннаризина, флунаризина, кокаина (Шток В.Н., Левин О.С., 2000).
Дистония является моторным феноменом с острым началом (через несолько часов после приема нейролептиков или метоклопрамида), чаще у детей и молодых людей. !!! Если лечение начинают с малой или, наоборот, очень высокой дозы, дистония возникает реже. Дистония обычно возникает в период падения концентрации нейролептика к концу действия очередной дозы и связан с усилением синтеза и высвобождения дофамина и(или) повышения чувствительности дофаминовых рецепторов, которая развивается как реакция на блокаду рецепторов нейролептиками (Шток В.Н., Левин О.С., 2000).
Нейролептики могут вызвать острый дистонический синдром, который представляет собой мышечный спазм, часто сопровождающийся субъективным нарушением чувствительности, может развиться дистония мышц позвоночно столба и конечностей, спазм мускулатуры глотки и как следствие – возникновение дисфагии и дистонии. При поражении диафрагмы отмечается острая дыхательная недостаточность с цианозом и асфиксией.
Острая дистония имеет доброкачественный характер и может проходить без специфического лечения через несколько часов и или дней и не зависит от дозы, в случае необходимости лечения предпочтение отдается диазепаму (Корчин А.Д., 1983), кроме того возможно внутривенное введение антигистаминных средств (димедрола), кофеин-натрия бензоата, введение внутрь или внутримышечно холинолитиков – тригексифенидила (циклодола), биперидена (акинетона). В дальнейшем дозу нейролептика целесообразно снизить и дополнительно назначить холинолитик как минимум на 4 – 6 недель.
Дистония, возникающая при внезапной отмене нейролептика, обычно требует повторного назначения этого препарата (Шток В.Н., Левин О.С., 2000). Тем не менее считается, что в настоящее время не существует удовлетворительной фармакотерапии дистонических состояний. Некоторые больные с дистонией могут положительно реагировать на лечение диазепамом, амантадином, антимускариновыми препаратами (в больших дозах), леводопой, карбамазепином, баклофеном, галоперидолм или перфеназином. Пробовать лечение этими препаратами целесообразно, даже не смотря на частые неудачи (Аминофф М. Дж., 1998).
Поздняя дистония возникает спустя несколько месяцев от начала лечения нейролептиками. Это относительно редкий вариант поздней дискинезии, чаще встречающейся у молодых лиц. Признаки дистонии обычно возникают и нарастают постепенно. Чаще она проявляется в форме фокальной дистонии (спастической кривошеи, орофасциальной дистонии, блефароспазма, спастической дисфонии), значительно реже бывает сегментарной или генерализованной, часто сопровождается стереотипиями и акатизией, возможны спонтанные ремиссии. Поздняя дискинезия плохо поддается лечению. Иногда помогают высокие дозы холинолитиков, резерпин, клоназепам, баклофен. Наиболее эффективный способ лечения – повторные инъекции ботулотоксина (Шток В.Н., Левин О.С., 2000).
Хорея – нерегулярные, непредсказуемые, непроизвольные движения, которые возникают в разных частях тела и нарушают произвольную двигательную активность. В некоторых случаях в процесс вовлечены проксимальные мышцы конечностей и непроизвольные движения очень размашисты (баллизм).
Хорея может быть следствием применения нейролептиков, противопаркинсоничеких препаратов (леводопа, агонисты дофамина, амантадин, холинолитики), метоклопрамида, антиконвульсантов (дифенин, фенобарбитал, карбамазепин, этосуксимид, вальпроат натрия), психостимуляторов (метамфетамин, метилфенидат, кокаин, кофеин), ксантинов (теофиллин, эуфиллин), трициклических антидепрессантов, резерпина и метилдофы, опиатов, триазолама, изониазида, диазоксида, анаболических стероидов, антагонистов кальция (циннаризин, флунаризин, верапамил), циклоспорина, ципрогептадина (перитол) и некоторых других антигистаминных средств, дигоксина, препаратов лития, циметидина и ранитидина, баклофена, циклизина, при внезапной отмене бензодиазепинов (клоназепама) или нейролептиков (Шток В.Н., Левин О.С., 2000). !!! Лекарственная хорея обычно исчезает после отмены провоцирующих ее препаратов.
Хорееподобный синдром при приеме оральных контрацептивов обычно возникает у молодых женщин через несколько месяцев после начала их приема. В половине случаев он развивается у женщин, страдающих острым суставным ревматизмом и предрасположенных к хорее (перенесших в детстве малую хорею). Ее возникновение объясняют наличием предшествующих изменений в серых ядрах головного мозга, наступивших под влиянием ревматического или вирусного процесса, предшествующего лечения гормонами, а также непосредственно эффектами эстрогенов, которые увеличивают чувствительность дофаминергических рецепторов (Vermersch P., Petit H., 1998). После отмены контрацептивов хорея регрессирует (Шток В.Н. и др., 1998). Если необходима фармакологическая коррекция, как правило, оказываются эффективными лекарства, блокирующие действие дофамина.