Статьи Неврология и нейрохирургия
|
|
|
|
Нейрогенная гипогликемия
… состояние гипогликемии было определено третьим международным симпозиумом по гипогликемии как количество глюкозы в крови ниже 2,8 ммоль/л.Следует разделять нейрогликопенические симптомы, (1) наступающие вследствие дефицита снабжения мозга глюкозой, и симптомы, (2) обусловленные компенсаторной стимуляцией симпатоадреналовой системы.
Первые проявляются головной болью, невозможностью сосредоточиться, спутанностью сознания, неадекватным поведением. В случае нарастающей гипогликемии – судороги, коматозное состояние.
Ко вторым относятся сердцебиение, тошнота, возбуждение, тревога, потливость, дрожь в теле, сильное чувство голода. Эти симптомы, как правило, являются предвестниками гипогликемического приступа. Больной может их оборвать, приняв глюкозу.
!!! Следует помнить, что действительная концентрация глюкозы в крови, которая обусловливает лишение центральной нервной системы глюкозы и появление соответствующей симптоматики (нейрогликопенические симптомы), весьма вариабельна и индивидуальна.
Различают два типа гипогликемии: (1) гипогликемия натощак (более тяжелая форма) и (2) гипогликемия после еды – постпрандиальная гипогликемия. Важно дифференцировать эти типы гипогликемии, так как гипогликемия натощак может сопровождаться угрожающими жизни состояниями и требует тщательного врачебного контроля. Кроме того лечебная тактика этих состояний различна.
Для практики удобно пользоваться следующими критериями выделения гипогликемии натощак: (1) уровень глюкозы в крови у взрослых мужчин и женщин после ночного голодания ниже 50-60 мг%; (2) после 72-часового голодания уровень глюкозы в плазме у мужчин ниже 55 мг% (ниже 3,05 ммоль/л), у женщин – ниже 45% (ниже 2,5 ммоль/л).
Более легкая форма заболевания – гипогликемия после еды. Она наступает через 2-3 часа после приема пищи и в основном проявляется жалобами астенического круга. Гипогликемия после еды в основном наблюдается женщин 25-35 лет. При проведении глюкозотолерантного теста самый низкий уровень глюкозы (и соответствующие симптомы) наблюдаются, как правило, на 3-4-м часу после приема пищи, вслед за чем наступает реактивный рост содержания сахара в крови.
Основной прием диагностики – выявление корреляции симптомов гипогликемии с одновременным снижением глюкозы в крови (обычно ниже 50 мг%). Поэтому рекомендуется при появлении соответствующей симптоматики взять анализ крови на сахар до попытки снять симптоматику введением глюкозы.
!!! Следует понить, что субъективное улучшение состояние, связанное с приемом глюкозы, не является специфичным признаком гипогликемии, так как прием глюкозы может действовать по механизмам плацебо.
(1) Выделяют идиопатическую гипогликемию после еды у молодых женщин. Генез ее не ясен. Неясно также, следует ли относить ее к нейрогенным гипогликемиям.
(2) Гипогликемия может наблюдаться в результате длительных периодов воздержания от пищи, чередующихся с периодами булимии, с периодами богатой углеводами пищи. Гипогликемическое состояние в данном случае и определяется чрезмерной углеводной нагрузкой и предшествует новым эпизодам булимии. Наблюдается в рамках нервной анорексии.
(3) Хроническая гипогликемия часто отмечается при состоянии страха, тревоги, различных формах неврозов, шизофрении, депрессиях.
(4) Возможно развитие гипогликемического состояния в ответ на острый эмоциональный стресс.
(5) Гипогликемия может наблюдаться при субдуральном кровоизлиянии, но при этом мехнизмы развития гипогликемии неясны.
(6) Склонность к гипогликемии отмечается при дефиците гормона роста (гипопитуитаризм, изолированный дефицит гормона роста) и дефиците кортизола (гипопитуитаризм, изолированный дефицит АКТГ, аддисонова болезнь), при ожирении, сопровождающемся гиперинсулинемией.
Имеет значение нарушение гипоталамического контроля над углеводным обменом со снижением контринсулярных гормонов (в основном СТГ, АКТГ, кортизола), что приводит к повышению уровня инсулина и гипогликемии. Однако лишь в редких случаях развернутая картина изолированного гипогликемического синдрома может быть отнесена за счет поражения гипоталамуса.
Локализация повреждений центральной нервной системы при нейрогенной гипогликемии окончательно не установлена.
Дифференциальный диагноз следует проводить:
(1) с состояниями, сопровождающимися гиперсекрецией инсулина при островково-клеточных опухолях, продуцирующих инсулин (инсулинома);
(2) с внепанкреатическими опухолями, вызывающими гипогликемию (фибромы, фибросаркомы, нейромы ретроперитонеальной и медиастинальной локализации);
(3) с печеночными формами гипогликемии (при вирусных гепатитах, врожденной патологии печени в виде гликогенозов и дефиците ферментов глюконеогенеза);
(4) с формами гипогликемии у беременных, новорожденных в сочетании с кетозом, при уремии, при тяжелой недостаточности питания;
(5) с формами почечной глюкозурии;
(6) с аутоиммунной инсулиновой гипогликемией;
(7) с ранними стадиями сахарного диабета;
(8) с гипогликемией вследствие передозировки инсулина и алкогольной гипогликемии;
(9) с гипогликемией после еды, которая может наблюдаться у больных, перенесших операции на желудочно-кишечном теракте (после субтотальной резекции желудка).
(1) При гипогликемии после еды следует наладить режим питания (частое, дробное питание) с ограничение углеводов. Это основная терапевтическая тактика при гипогликемии после еды.
(2) При гипогликемии натощак ограничение углеводов противопоказано. Благоприятное действие оказывают ингибитор секреции инсулина дилатин и анаприлин в индивидуально подобранных дозах. Однако последний долен применяться с особой осторожностью, так как моет вызвать гипогликемию у некоторых больных. Скорее всего, анаприлин блокирует симптомы гипогликемии, а не убираете полностью.
В любом случае необходимо проводить лечение основного заболевания, вызвавшего гипогликемию.