Статьи Неврология и нейрохирургия
|
|
|
|
Поражение периферической нервной системы в клинике рассеянного склероза
… начало болезни может быть как бурным, так и настолько мягким, что человек в течение долгого времени не замечает ее симптомов.Многие авторы подчеркивают, что выраженное поражение периферической нервной системы является аргументом против диагноза рассеянного склероза.
В то же время клинический опыт различных клиник указывает, что у части больных с достоверным диагнозом «Рассеянный склероз» в патологический процесс может вовлекаться и периферическая нервная система, то есть в настоящее время все большее распространение получает мнение, что поражение периферической нервной системы нередко встречается при рассеянном склерозе.
У больных рассеянным склерозом часто отмечаются такие клинические симптомы, как дистальные гипотрофии, нарушения чувствительности по невритическому и полиневритическому типу, что существенно влияет на трудоспособность и качество жизни больных. Полинейропатический синдром у больных рассеянным склерозом может быть с преобладанием моторного или сенсорного компонентов, но чаще отмечается смешанный тип. В большинстве случаев эти нарушения остаются субклиническими.
Ранее предполагалось, что демиелинизация при рассеянном склерозе может затрагивать как центральную нервную систему, так и периферическую нервную систему, но причины и механизмы этих поражений могут быть разными. Несмотря на редкость таких наблюдений в аутопсийном материале, вовлечение периферической нервной системы у пациентов с рассеянным склерозом, оцениваемое по результатам клинико-электрофизиологических исследований, встречается гораздо чаще, чем обычно сообщается.
Наличие некоторых, хорошо документированных случаев, очевидной периферической невропатии у больных рассеянным склерозом предполагает, что между этими двумя процессами имеется определенная связь. И в периферическом, и в центральном миелине есть общие антигены. Эти антигены перекрестные между белками миелина центральной нервной системы и периферической нервной системы, или другими антигенами, возможно, еще неопределенными, могут вызывать похожие иммунные ответы, стимулирующие демиелинизацию.
Антитела к миелинассоцииорванному гликопротеину, выявляемые при рассеянном склерозе, являются одной из возможных причин некоторых хронических демиелинизирующих полинейропатий.
(1) Таково одно из объяснений происхождения симптомов поражения периферической нервной системы при рассеянном склерозе – одновременное развитие клеточной и гуморальной аутоиммунной атаки при наличии перекрестного реагирования и/или переключение аутоиммунной реакции («феномен распространения эпитопа») с миелина центральной нервной системы на миелин периферической нервной системы в рамках одного заболевания, несмотря на отличия в спектре антигенных свойств белков.
Основной белок миелина и миелинассоциированный белок (гликопротеин) – наиболее иммуногенные и энцефалитогенные белки миелина – представлены не только в центральной, но и в периферической нервной системе. Для развития такой активной аутоиммунной реакции должны быть выявлены какие-то особые условия, например особая генетическая предрасположенность, отличающих этих больных от других больных рассеянным склерозом, у которых нет поражения периферической нервной системы. Возможно, у многих больных поражение периферической нервной системы проходит субклинически, и только у некоторых проявляется, как клинически значимые симптомы болезни. Возможно, что при рассеянном склерозе имеет место системный аутоиммунный процесс, поражающий как центральные, так и периферические волокна.
(2) Другой возможный механизм развития симптомов поражения периферической нервной системы при рассеянном склерозе является присоединение аутоиммунной реакции на антигены периферической нервной системы на определенной стадии развития рассеянного склероза. Этот механизм близок к первому варианту, но предполагает вторичность поражения периферической нервной системы при рассеянном склерозе на определенной стадии (или при высокой длительности) «основного» заболевания из-за «развертывания» аутоиммунной реакции или по другим, еще пока неизвестным причинам.
Большинство авторов считает, что изменения периферической нервной системы выявляются только при высокой длительности заболевания. МРТ исследования, сопоставленные с ЭНМГ-данными у пациентов с рассеянным склерозом, выявили заинтересованность, как центральной нервной системы, так и периферической нервной системы у многих больных рассеянным склерозом.
(3) Не исключена возможность, что в ряде случаев поражение периферической нервной системы первично, а затем уже присоединяется поражение центральной нервной системы, позволяющее у больных с полиневропатиями различного генеза (особенно с хроническими воспалительными демиелинизирующими полиневропатиями) диагностировать рассеянный склероз.
Типичные для рассеянного склероза субклинические очаги поражения при МРТ-исследовании были выявлены при хронической воспалительной демиелинизирующей полиневропатии. Наконец многие лекарственные препараты, используемые при лечении рассеянного склероза, могут оказывать токсическое действие на периферические нервы.
(4) Сочетание нескольких независимых патологических процессов, развивающихся параллельно, можно рассмотреть как еще один возможный механизм развития симптомов поражения периферической нервной системы при рассеянном склерозе. Например, развитие у больных рассеянным склерозом токсической полиневропатии из-за длительного использования некоторых видов медикаментов. Возможно, у тяжелых больных развиваются дисметаболичесие полиневропатии, на что указывает полиневропатический характер сенсорных нарушений.
Считается доказанным, что одним из ключевых звеньев в патогенезе рассеянного склероза является повреждение гематоэнцефалического барьера, возникающее во многих местах, и которое может быть последствием иммунологически индуцированной васкулопатии в ответ на неспецифическую вирусную инфекцию. В центральной нервной системе это является одним из механизмов образования бляшек демиелинизации. В периферической нервной системе развивается типичная постинфекционная воспалительная полинейропатия.
У некоторых пациентов с рассеянным склерозом необычная степень иммунологической ранимости в ответ на повторные антигенные стимуляции приводит к образованию в периферических нервах «луковичных утолщений». Эти утолщения могут быть аналогами бляшек в центральной нервной системе при рассеянном склерозе, и, по мнению C. Poser, являются отражением независимого от рассеянного склероза процесса.
Нарушение гистогематических барьеров под воздействием различных факторов также несомненно вносит свой вклад в развитие периферических симптомов при рассеянном склерозе. существует мнение, что патологический аутоиммунный процесс при рассеянном склерозе имеет черты системного, поэтому при этом заболевании, несомненно, страдает и центральная нервная система, и периферическая нервная система.
(5) Возможно, выявляемые симптомы связаны только с поражение центральной нервной системы и только «имитируют» поражение периферической нервной системы. В этом случае нет ни первичного, ни вторичного поражения периферической нервной системы при рассеянном склерозе, а есть только особое сочетание клинических симптомов, которые при рассеянном склерозе, как «органическом хамелеоне» принимаются неврологом, как поражение периферической нервной системы.
По данным Лащ Н.Ю. и соавт. (1) у больных рассеянным склерозом выявляются симптомы поражения периферической нервной системы, клинически проявляющиеся синдромом полиневропатии или чаще субклиническими изменениями показателей ЭНМГ, как по типу аксонопатии, так и по типу миелинопатии. (2) Также показано, что синдром полиневропатии может развиваться в различные сроки от начала рассеянного склероза: в дебюте, через год, через 6 лет и более. (3) Повышение мышечного тонуса по спастическому типу маскирует проявления данного синдрома у больных рассеянным склерозом. (4) В качестве прогностических маркеров развития чувствительных расстройств у больных рассеянным склерозом предложено использовать данные антиоксидантного статуса (концентрацию лактоферрина в сыворотке крови и коэффициент баланса антиоксидантного и оксидантного статуса организма), а также МРТ спинного мозга.