Статьи Неврология и нейрохирургия
|
|
|
|
Классификации диабетической нейропатии
… при этом отсутствие симптомов не говорит об отсутствии нейропатии, поскольку часто встречается бессимптомная нейропатия.Первую клиническую классификацию диабетической нейропатии предложил В.М. Прихожан (1981), описав центральную и периферическую и ее формы, острые и хронические нарушения со стороны центральной и периферической нервной системы. В 1998 г. в Сан–Антонио была принята классификация, подразделяющая диабетическую нейропатию на доклиническую и клиническую стадии. Эта классификация ориентирует врачей на возможность профилактических лечебных мероприятий.
Классификация диабетической нейропатии затруднена, так как часто имеется сочетание нескольких синдромов. Ряд авторов классифицирует диабетическую нейропатию в зависимости от преимущественного вовлечения в процесс спинномозговых нервов (периферическая нейропатия) и/или вегетативной нервной системы (автономная нейропатия).
Другие авторы используют посиндромную классификацию, согласно которой выделяются:
(I) СИНДРОМ ПЕРИФЕРИЧЕСКОЙ (ДВУСТОРОННЕЙ) НЕЙРОПАТИИ: преимущественное поражение чувствительных нервов; преимущественное поражение двигательных нервов; комбинированное поражение чувствительных, двигательных и вегетативных нервов;
(II) СИНДРОМ ПРОКСИМАЛЬНОЙ (СИММЕТРИЧНОЙ ИЛИ АСИММЕТРИЧНОЙ) НЕЙРОПАТИИ ДВИГАТЕЛЬНЫХ НЕРВОВ:
(1) черепных или краниальных;
(2) периферических;
(III) СИНДРОМ ПОЛИРАДИКУЛОПАТИИ И ПЛЕКСОПАТИИ;
(IV) СИНДРОМ АВТОНОМНОЙ (ВЕГЕТАТИВНОЙ) НЕЙРОПАТИИ.
Ее преимущество в том, что при наличии современных методов исследования изменения в нервной системе можно выявить еще до появления жалоб больного и клинических проявлений.
М.И. Балаболкин (1998) предложил классификацию диабетической нейропатии, широко применяемую в России, согласно которой выделяются:
I. СУБКЛИНИЧЕСКАЯ СТАДИЯ НЕЙРОПАТИИ.
А. Нарушенные электродиагностические тесты; снижение проводимости нервного импульса чувствительных и двигательных периферических нервов, снижение амплитуды нервно-мышечных индуцированных потенциалов.
Б. Нарушенные чувствительные тесты: вибрационный, тактильный, тепловая и холодовая пробы.
В. Нарушенные функциональные тесты автономной нервной системы: нарушение функции синусового узла и ритма сердца, изменение потоотделения и зрачкового рефлекса.
II. КЛИНИЧЕСКАЯ СТАДИЯ НЕЙРОПАТИИ.
А. Центральная: энцефалопатия, миелопатия.
Б. Периферическая диффузная нейропатия.
1. Дистальная симметричная сенсорно-двигательная полинейропатия.
2. Первичная нейропатия мелких нервных волокон.
3. Первичная нейропатия крупных нервных стволов (больших волокон).
4. Смешанная.
5. Проксимальная амиотрофия.
В. Диффузная автономная нейропатия.
1. Нарушенный зрачковый рефлекс.
2. Нарушение потоотделения.
3. Автономная нейропатия мочеполовой системы: «нервный мочевой пузырь» — дисфункция мочевого пузыря и половая дисфункция.
4. Автономная нейропатия желудочно-кишечного тракта: атония желудка, атония желчного пузыря, диарея.
5. Автономная нейропатия сердечно-сосудистой системы.
6. Бессимптомная гипогликемия.
Г. Локальная нейропатия.
1. Мононейропатия.
2. Множественная мононейропатия.
3. Плексопатия.
4. Радикулопатия.
Д. Нейропатия черепных (краниальных) нервов: I пара - обонятельный нерв; II пара - зрительный нерв; группа глазодвигательных нервов: III, IV, VI пары; V пара - тройничный нерв; VII и VIII пары - лицевой нерв; IX и X пары - языкоглоточный и блуждающий нервы.
До этого в Европе использовалась «классификация P.K. Thomas (1997)», согласно которой выделялись следующие формы диабетической нейропатии:
(I) ГИПЕРГЛИКЕМИЧЕСКАЯ НЕЙРОПАТИЯ;
(II) ГЕНЕРАЛИЗОВАННЫЕ НЕЙРОПАТИИ:
(1) сенсомоторная;
(2) острая болевая сенсорная;
(3) автономная;
(4) острая моторная;
(III) ФОКАЛЬНЫЕ И МУЛЬТИФОКАЛЬНЫЕ НЕЙРОПАТИИ:
(1) краниальная и конечностей;
(2) тораколюмбальная;
(3) проксимальная;
(IV) СОЧЕТАНИЕ С ХВДП;
(V) ГИПОГЛИКЕМИЧЕСКАЯ НЕЙРОПАТИЯ.
Существует также «современная классификация диабетической нейропатии (Thomas, 1997)»:
(I) ДИФФУЗНАЯ НЕЙРОПАТИЯ (полинейропатия)
(1) дистальная симметричная сенсомоторная полинейропатия
(2) автономная нейропатия: судомоторная, кардиальная, гастроинтестинальная, урогенитальная;
(3) симметричная проксимальная моторная нейропатия (амиотрофия);
(II) ОЧАГОВАЯ НЕЙРОПАТИЯ (мононейропатия)
(1) краниальная нейропатия;
(2) радикулопатия / плексопатия;
(3) туннельные синдромы.
P.J. Dyck с соавт. (1999) выделяют:
(1) симметричную дистальную полиневропатию с сенсорными, вегетативными и двигательными нарушениями;
(2) симметричную проксимальную моторную невропатию;
(3) асимметричную невропатию: краниальную, туннельную, множественную мононевропатию, туловищную радикулопатию и плексопатию;
(4) смешанные формы.
В представленной классификации отсутствуют указания на поражение центральной нервной системы при сахарном диабете, что делает ее недостаточно полной.В.М. Прихожан (1981, 1987) впервые предложил выделять центральную и периферическую невропатию.
Стадии тяжести диабетической полинейропатии по Dyck PJ.:
N0: НЕТ ОБЪЕКТИВНЫХ ДАННЫХ диабетической полинейропатии;
N1: БЕССИМПТОМНАЯ ПОЛИНЕЙРОПАТИЯ;
N1a: нет симптомов и признаков диабетической полинейропатии, но есть нарушения неврологических тестов (проводимость по нерву, количественное сенсорное тестирование, тесты автономной нервной системы);
N1b: нет симптомов и признаков диабетической политнейропатии, но есть нарушения неврологических тестов (проводимость по нерву, количественное сенсорное тестирование, тесты автономной нервной системы) + нарушения, выявленные при неврологическом осмотре;
N2: СИМТОМАТИЧЕСКАЯ НЕЙРОПАТИЯ;
N2a: есть симптомы и признаки диабетической полинейропатии + положительные результаты неврологических тестов;
N2b: N2a +слабость тыльных сгибателей стопы;
N3: СТАДИЯ ОСЛОЖНЕНИЙ ПОЛИНЕЙРОПАТИИ (высокий риск образования язвенных дефектов, нейроостеоартропатия, нетравматические ампутации, нарушения трудоспособности).
Стадии развития диабетической нейропатии по Dyck P.J., 1988, Bruno A., 1994; Bowker J., (2001):
Стадия 0 – отсутствие нейропатии.
Стадия 1 – бессимптомная нейропатия.
Стадия 2 – симптомная нейропатия.
Стадия 3 – выраженная нейропатия.
Попутно следует указать на то, что P.B. Dyck, P.J. Dyck в 1999 году были разработаны диагностические критерии диабетической полинейропатии:
(1) наличие сахарного диабета;
(2) продолжительная хроническая гипергликемия;
(3) наличие дистальной симметричной сенсомоторной полинейропатии;
(4) исключение других причин сенсомоторной полинейропатии;
(5) диабетическая ретино- или нефропатия близки по тяжести к полинейропатии.
Важность исключения других причин развития диабетической нейропатии была подчеркнута в Рочестерском исследовании, в котором примерно 10% больных с сахарным диабетом имели нейропатии другой, не связанной с сахарным диабетом, этиологии.
Thomas PK., Watkins PJ. (1998) разработана следующая клиническая классификация диабетической нейроптии:
(I) ВОЗВРАТНАЯ НЕЙРОПАТИЯ:
(1)гипергликемическая нейропатия.
(II) ПОЛИНЕЙРОПАТИЯ (симетричная нейропатия):
(1) дистальная сенсомоторная полинейропатия;
(2) автономная нейропатия;
(3) острая болевая сенсорная нейропатия*.
(III) ОЧАГОВЫЕ НЕЙРОПАТИИ (асимметричные нейропатии):
(1) амиотрофия (проксимальная моторная нейропатия);
(2) краниальные мононейропатии;
(3) торакоабдоминальная нейропатия (радикулопатия);
(4) мононейропатии конечностей (включая компрессионные нейропатии).
(IV) СМЕШАННЫЕ ФОРМЫ.
* Острая болевая нейропатия (синдром Элленберга) представляет собой разновидность дистальной сенсорной полинейропатии и характеризуется наличием выраженного болевого синдрома. Помимо постоянной боли, у пациентов имеют место потеря массы тела, развитие депрессий, а у мужчин - эректильная дисфункция. Больные отмечают чувство жжения, колющие, режущие боли в области стоп, гиперестезию (повышенная чувствительность к тактильным раздражителям), аллодинию (выраженная болевая реакция на обычные тактильные раздражители), симптом «простыни». Болевой синдром усиливается в покое и в ночное время, а днем и при физической нагрузке ослабевает. Вследствие выраженности болевого синдрома сон, как правило, нарушен. Пациенты вынуждены принимать большие дозы обезболивающих препаратов, седативных и снотворных средств. При неврологическом обследовании в большинстве случаев обнаруживается умеренное или незначительное снижение температурной чувствительности. Глубокие сухожильные рефлексы, вибрационная и тактильная чувствительность сохранены. Скорость проведения импульса по нерву находится в пределах нормы. Острая болевая полинейропатия обычно развивается в период декомпенсации сахарного диабета, а при достижении компенсации углеводного обмена претерпевает обратное развитие в течение 6-9 месяцев. Однако быстрое снижение уровня гликемии также может спровоцировать ее манифестацию.
С.В. Котов с соавт. (2000) предприняли попытку объединения предыдущих классификаций в более полную версию:
(I) ПЕРИФЕРИЧЕСКАЯ НЕВРОПАТИЯ:
(1) симметричная, преимущественно сенсорная и дистальная полиневропатия;
(2) асимметричная, преимущественно моторная и чаще проксимальная полиневропатия;
(3) радикулопатия;
(4) мононевропатия, в том числе множественная;
(5) автономная (висцеральная) невропатия.
(II) ЦЕНТРАЛЬНАЯ НЕВРОПАТИЯ:
(1) диабетическая энцефалопатия, энцефаломиелопатия;
(2) острые нервно–психические расстройства на фоне декомпенсации метаболизма;
(3) острое нарушение мозгового кровообращения (преходящее, инсульт).
Авторы предложенной классификации подчеркивают, что разделение на центральную и периферическую невропатию носит условный характер, так как поражение центральной и периферической нервной системы у больных с сахарным диабетом часто развивается одновременно.
Классификация диабетической нейропатии (И.И. Дедов и соавт., 2002):
(I) ПОРАЖЕНИЯ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ:
(1) энцефалопатия;
(2) миелопатия;
(II) ПОРАЖЕНИЯ ПЕРИФЕРИЧЕСКОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ:
(1) диабетическая полинейропатия:
1.1. сенсорная форма (симметричная, несимметричная);
1.2. моторная форма (симметричная, несимметричная);
1.3. сенсомоторная форма (симметричная, несимметричная);
(2) диабетическая мононейропатия (изолированное поражение проводящих путей черепных или спинномозговых нервов);
(3) автономная (вегетативная) нейропатия:
3.1. кардиоваскулярная форма;
3.2. гастроинтестинальная форма;
3.3. урогенитальная форма;
3.4. бессимптомная гипогликемия;
3.5. другие формы.
Одна из последних классификаций (Boulton et al., 2005) выделяет такие самостоятельные типы нейропатий, как острая сенсорная, хроническая сенсомоторная, тонких и толстых волокон, вегетативная, гипергликемическая, фокальные мононейропатии конечностей, краниальные, проксимальные моторные (амиотрофии), трункальные радикулонейропатии и др.
Можно выделить (при скрупулезном анализе) еще три клинические разновидности диабетических нейропатий тонких волокон:
(I) ИСТИННАЯ: характеризуется позитивной неврологической симптоматикой, включающей жжение, покалывание, признаки дистального снижения чувствительности, снижение ахиллового рефлекса;
(II) ПСЕВДОСИРИНГОМИЕЛИЧЕСКАЯ: характерно снижение болевой и температурной чувствительности в сочетании с нейропатией вегетативных волокон, при биопсии кожи обнаруживается явное поражение аксонов мелких волокон и умеренное поражение крупных волокон;
(III) ОСТРАЯ: доминирует острая жгучая боль, аллодиния, гиперчувствительность к колющей стимуляции, может отмечаться снижение массы тела, бессонница, у мужчин эректильная дисфункция, анализ биоптата кожи свидетельствует об активной дегенерации миелинизированных и немиелинизированных волокон.
Также существует классификация Международной группы экспертов по диабетической нейропатии (+ стадии диабетической полиневропатии по Boulton AJM):
«Стадийность» не означает закономерную смену стадий, она отражает течение патологического процесса, цель врача – предотвратить развитие поздних осложнений.
(I) НЕТ НЕЙРОПАТИИ (нет симптомов и признаков);
(II) КЛИНИЧЕСКАЯ НЕЙРОПАТИЯ:
(1) хроническая болевая форма (наличие симптомов, усиливающихся к вечеру: жжение, острая боль, пронзающая боль, покалывание; отсутствие или нарушение чувствительности и снижение или отсутствие рефлексов);
(2) острая болевая форма (симптомы сходны с хронической болевой формой, но более выражены, может наблюдаться гиперестезия, может быть ассоциирована с началом инсулинотерапии и неудовлетворительным контролем сахарного диабета, нарушения чувствительности минимальны или отсутствуют);
(3) безболевая форма в сочетании с полной или частичной потерей чувствительности (симптомов нет или имеется онемение стоп, снижение болевой и температурной чувствительности, снижение или отсутствие рефлексов)
(III) ПОЗДНИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ (нейропатическая деформация стоп, синдром диабетической стопы, нетравматические ампутации).
Представленные стадии диабетической полинейропатии соотносятся со стадиями, предложенными Dyck PJ. и соавторами для использования в клинической практике и в эпидемиологических и клинических исследованиях. Таким образом, клиническая стадия «нейропатии нет» является эквивалентным N0, N1a по классификации Dyck PJ.; «клиническая нейропатия» является эквивалентной N1b, N2a, или N2b по классификации Dyck PJ.; и «поздние осложнения» является эквивалентом N3 по классификации Dyck PJ.
Классификация периферической нейропатии, отражающая клиническую стадийность процесса, изложена в руководстве по амбулаторному ведению диабетической периферической нейропатии, 1995 (International Guidelines on the Outpatient management of Diabetic Peripheral Neuropathy, 1995, 17 p):
Стадия 0/1: СУБКЛИНИЧЕСКАЯ НЕЙРОПАТИЯ (характеристика: симптомов и признаков нет; субклиническая нейропатия (стадия 1) - может быть диагностирована в специализированных нейрофизиологических отделениях, диагностические тесты не рекомендовано применять в ежедневной практике; клинически нельзя провести дифференциальный диагноз между 0 и 1 стадиями).
Стадия 2: КЛИНИЧЕСКАЯ НЕЙРОПАТИЯ
хроническая болевая: наличие симптомов (усиливающихся ночью): жжение, острая боль, пронзающая боль; покалывание ± отсутствие или нарушение чувствительности и снижение или отсутствие рефлексов;
острая болевая: плохой контроль диабета, потеря веса; диффузная боль (туловище); может наблюдаться гиперестезия; может быть ассоциирована с началом сахароснижающей терапии; минимальные чувствительные расстройства или вариант нормы при проведении периферического неврологического осмотра;
амиотрофия: обычно встречается у пожилых людей с недиагностированным или плохо контролируемым 2 типом диабета; проявляется мышечной слабостью, поражает, как правило, проксимальные мышцы нижних конечностей, начало подострое; обычно сопровождается болью, особенно по ночам, при минимальных чувствительных расстройствах;
безболевая в сочетании с полной/частичной потерей чувствительности: симптомов нет или имеется онемение стоп, снижение температурной чувствительности, нарушение болевой чувствительности; признаки сниженной или отсутствующей чувствительности с отсутствием рефлексов;
Стадия 3: ПОЗДНИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ КЛИНИЧЕСКОЙ НЕЙРОПАТИИ (характеристика: язвы стоп; нейроостеоартропатия; нетравматические ампутации)
«Современная» классификация диабетической нейропатии:
(I) ГЕНЕРАЛИЗОВАННЫЕ СИММЕТРИЧНЫЕ ПОЛИНЕВРОПАТИИ:
(1) сенсомоторная (хроническая);
(2) сенсорная (острая);
(3) гипергликемическая нейропатия;
(II) АВТОНОМНАЯ НЕЙРОПАТИЯ;
(III) ФОКАЛЬНЫЕ И МУЛЬТИФОКАЛЬНЫЕ НЕЙРОПАТИИ:
(1) краниальные;
(2) пояснично-грудная радикулонейропатия;
(3) фокальные тоннельные нейропатии;
(4) проксимальная моторная нейропатия (амиотрофия);
(5) хроническая воспалительная демиелинизирующая нейропатия (Chronic inflammatory demyelinating neuropathy – CIDP).