Статьи Неврология и нейрохирургия
|
|
|
|
Нейропсихологические методы реабилитации больных с нарушением высших психических функций
… конечной целью реабилитации этих больных является возвращение их в нормальную, а не в упрощенную социальную среду.Поскольку нарушения высших психических функций в ряде случаев являются основным дефектом, снижающим качество жизни больных с неврологической и нейрохирургической патологией, реабилитация пациентов с этой формой нарушений представляет важную медико-социальную проблему. В основе реабилитации пациентов лежит комплекс нейропсихологических методов, лекарственная терапия и их сочетание.
Рассмотрим нейропсихологические методы реабилитации больных с нарушением высших психических функций.
Систему научно-обоснованных методов восстановления высших психических функций разработали В.М. Коган, Э.С. Бейн, Л.С. Цветкова, В.М. Шкловский, Т.Г. Визель, Е.Н. Винарская.
Особенно успешными следует считать методы, связанные с восстановлением речевой деятельности. нейропсихологические принципы восстановления используются и при работе с невербальными функциями. разработанная Л.С. Цветковой и ее сотрудниками В.М. Шкиловским, Т.Г. Визель система реабилитации речевых нарушений построена на принципах, включающих раннее начало реабилитационной работы, учет личности больного, управление восстановлением функций.
Пути восстановлении высших психических функций определяются также особенностями очагового поражения мозга. Для нейропсихологической реабилитации важно знать имеют ли место инактивация, блокирование, торможение функций в связи с наличием отека, гемо-, ликворологическими сдвигами или имеет место необратимое разрушение нервных элементов. В первом случае используют те средства тренировки, которые могут изменить уровень, на каком функция может быть реализована, во втором – ставится цель восстановления функций путем коренной перестройки функциональной системы.
При эфферентной моторной афазии центральная задача обучения состоит в преодолении инертности в речевом процессе. Восстановление устной речи, письма и чтения реализуется в процессе обучения на нескольких стадиях.
На первом этапе обучения производится растормаживание речи, активное выделение отдельных слов из упрочненных прежнем опыте речевых рядов. Используются прямые повторения (ритмико-мелодический), приемы заканчивания фразы, порядкового счета, использование игр. На втором этапе задача обучения состоит в активном произнесении отдельных слов при последовательной активации речевой деятельности и использовании приема семантических связей слова. На третьем этапе восстанавливается предикативная структура фразы, используется прием заканчивания фразы, введения слова в разные семантические связи. На четвертом этапе осуществляют восстановление связной фазовой речи и использование ролевых игр – письма, чтения, диалога, составление рассказов по сюжетным картинкам.
При афферентной моторной афазии основная задача связана с восстановлением нарушенной речевой артикуляцией.
На первом этапе обучения осуществляется растормаживание речи с использованием методов интонации, эмоциональных воздействий, невербальных приемов (классификации, рисования, четвертого лишнего, проговаривания рядовой и автоматизированной речи, чтения стихотворения, диалога). На втором тапе восстанавливается умение произносить отдельные слова – «смысло-слуховой метод» Л.С. Цветковой. На третьем этапе решается задача активного употребления отдельных слов. На четвертом этапе проводится работа по восстановлению фразы.
При динамической афазии нарушается активное создание динамических схем предложений. Задачи восстановительного обучения в этом случае сводятся к преодолению дефектов внутренней речи, восстановлению способности к актуализации слов, глаголов, восстановлению способности программирования и структурирования высказывания.
На первом этапе преследуется цель растормаживания способности актуализации глаголов, произнесения автоматизированных и хорошо упроченных в прошлом фраз (используются вербальные и невербальные методы). На втором этапе продолжается работа над актуализацией и употреблением глаголов. Дальнейшей задачей является восстановление самостоятельной речи. Общим во всех методах выступает направление на восстановление нарушенной речи за счет создания новых функциональных систем на основе включения в работу сохраненных анализаторов.
При сенсорной афазии центральной задачей является восстановление процесса звукоразличения, понимания устной речи.
На первом этапе рекомендуется затормаживание обильной и непродуктивной речи. используется невербальная деятельность (классификация предметных картинок, счетных операций, конструктивная деятельность). На втором этапе обучают слушанию речи, затем восстановлению и выделению фраз и текста и, наконец, выделению звуков речи.
При акустико-мнестической афазии отмечается сужение объема восприятия, нарушение оперативной слухоречевой памяти, нарушение гностической основы речи.
На первом этапе в процессе восстановительной работы осуществляется восстановление зрительно-предметных образов и предметной отнесенности слов с помощью методов классификации и рисунка. На втором этапе обучение направлено на постепенный переход больного от зрительного восприятия к зрительным предметным представлениям. В дальнейшем достигается восстановление понимания слов, преодоление отчуждения смысла слов. Учитывая наличие отека в области очага и возможности развития торможения в функциональных системах пораженной области, целесообразно сочетание восстановительной терапии с комплексным медикаментозным лечением.
Счет, как психический процесс состоит из ряда взаимосвязанных звеньев, образующих иерархическую систему. Нейропсихологическое исследование позволяет найти механизм, природу и структуру дефекта счета. Различают специфические и неспецифические расстройства счета.
Первичная акалькулия. Теменная и теменно-затылочная акалькулия является первичной и специфической, наблюдается, как правило, совместно с пространственными и зрительно-пространственными нарушениями, иногда с алексией, семантической афазией.
При акалькулии внимание реабилитолога направлено на дефекты разрядного строения чисел, нарушения понятия числа, непонимание внутреннего состава чисел, нарушения понимания арифметических знаков и вычислительных операций. Методы восстановления счета по Л.С. Цветковой различаются по стадиям.
На первой стадии используется метод предметности числа и действия. он реализуется с помощью разбивки на части равные и неравные. Предметные действия производятся в пределах десятка, записывают результаты на карточки, используя громкую и шепотную речь. Производится работа с названием цифр, в дальнейшем – с числами второго и третьего десятка. На второй стадии применяется соотношение названия числа с его разрядным строением: написать возможные варианты путем перестановки цифр в числе, написать их наименование, объяснить отличие величины числа. На третьей стадии проводится работа над выполнением счетных операций, решение арифметических примеров с разложением на операции.
Вторичная акалькулия. Вторичные формы акалькулии связаны с проявлениями зрительной агнозии, амнезии на числа, идущие в разряде мнестических, речедвигательных расстройств. При поражении лобной доли нарушения функции счета не затрагивают основного ядра счетных операций.
В восстановлении используются методы предметного счета, порядкового счета с опорой на написание числа, восстановление двигательного образа цифры, конструкции цифры, игры в цифровое лото, с таблицей умножения, соотношение речевых формулировок соответственно изображению числа. При поражении лобной доли используется метод анализа разрядного строения чисел, восстановление понимания состава числа, взаимосвязи числе между собой. Этим методам предшествует восстановление планирования деятельности: пересказ сложных картин или серии сюжетных картинок, составление плана к пересказу.
Аграфия – сложное неоднородное расстройство письменной речи, оно проявляется в разных формах, которые можно условно разделить на две группы: (1) речевые аграфии, в основе которых лежат расстройства речи; (2) неречевые (гностические) формы аграфий, в основе которых лежат расстройства разных видов гнозиса.
Речевые формы протекают в синдроме соответствующих форм афазии. Восстановительное обучение письму разделяется на ряд стадий.
При эфферентной моторной аграфии на первой стадии работа идет от целого слова к буквенному составу. Предлагаются пары или тройки предметных картинок и составленные из букв слова (чтение пар слов, соотнесение с картинкой, списывание, письмо по памяти). На второй стадии – поэлементное проговаривание слов, количественный анализ букв в слове, составление схемы слова. На третьей стадии – обучение составлению слов путем перестановки букв. На четвертой стадии – восстановление письма, фразы.
При афферентной моторной аграфии восстановление письма начинают с работы над устной речью, письмо слов начинается при накоплении необходимого запаса слов. Вначале обучают письму целого слова, отдельных звуко-букв, письму букв с опорой на образ букв, письму слов под диктовку. В последующем развивается письмо фразы.
При сенсорной аграфии методика восстановления письма направлена на преодоление дефектов фонематического слуха при использовании сохранной ориентации с других анализаторов. После длительного восстановительного обучения больных письму слов, букв, переходят к обучению письма фраз и текстов.
При оптической аграфии имеется невосприимчивость к начертаниям разных букв. На первой стадии работают над различением предметов, используют классификацию, срисовывание, дорисовывание изображений. В дальнейшем работают над конструкцией буквы, называнием, написанием ее, используют метод идеограммы, написания группы слов, начинающихся с одной буквы, письмо отдельных букв и слов.
Для осуществления процесса чтения необходимы сохранность и взаимодействие зрительного, акустического и кинестетического анализаторов. нормальный процесс чтения включает четыре компонента: (1) звукобуквенный анализ и синтез; (2) удержание информации; (3) понимание смысла; (4) сличение возникающих при чтении «гипотез» с написанными словами.
Алексии. К неречевым формам алексии относят оптическую и оптико-пространсвенную алексии. Речевые протекают в синдромах одноименных форм афазии.
При оптических формах алексии на первой стадии восстановительного обучения ведется работа над восстановлением восприятия отдельной буквы (от анализа букв, далеких по своей конструкции, к близким по своей структуре). На второй стадии обучения занимаются восстановлением чтения слогов и слов. На третьей стадии занимаются восстановлением точности и скорости чтения.
При сенсорной алексии начинают с чтения знакомых слов с опорой на картинку, затем идет угадывание отдельных букв.
При эфферентной моторной алексии внимание больного переводится на произношение отдельных букв, затем послоговое чтение, чтение целых слов внутри фразы.
При афферентной моторной алексии на первой стадии предлагают найти из ряда напечатанных слов то, что соответствует картинке, затем переходят на громкое чтение слов и последующем текста.
Целью терапии является выработка способности к восприятию пораженной стороны. Это достигается при стимуляции пораженной стороны тела (касание, движение, причесывание). Больной должен сам здоровой рукой поднимать больную руку. Необходимо по возможности обращаться к пациенту, находясь с его пораженной стороны. Наибольшее число раздражений больной должен получать с больной стороны.
Для преодоления игнорирования левой стороны зрительной сферы (Шкловский В.М., Визель Т.Г.) предлагается работа на листах, разделенных пополам, рисование или письмо с предварительной установкой на работу с левой стороны листа, анализ изображений предметов, имеющих симметричные правую и левую стороны (человека, циферблата часов, дорисовывание недостающих деталей изображений слева).
Систематические упражнения по тренировки памяти и внимания при некоторых состояниях могут улучшить когнитивные способности. Пациент может проводить упражнения по тренировке памяти самостоятельно после специального обучения. Для тренировки памяти используют упражнения на заучивание, воспроизведение слов, рисунков. Предложены программы тренировки когнитивных функций для больных пожилого возраста с дисциркуляторной энцефалопатией (ДЭ).
РЕАБИЛИТАЦИОННЫЕ ПРОГРАММЫ ПРИ КОГНИТИВНЫХ НАРУШЕНИЯХ У БОЛЬНЫХ С ДИСЦИРКУЛЯТОРНОЙ ЭНЦЕФАЛОПАТИЕЙ (Шаповалова С.А., Григорьева В.Н.):
(1) цель реабилитационной программы: ДЭ I стадии: профилактика нарастания когнитивного дефекта; ДЭ II стадии: коррекция когнитивного дефекта; ДЭ III стадии: адаптация к существующему когнитивному дефекту и предупреждение нарушения бытовых навыков;
(2) количество занятий в цикле: ДЭ I стадии: 7-8; ДЭ II стадии: 10-12; ДЭ III стадии: 15-20;
(3) длительность занятия: ДЭ I стадии: 15-20 минут; ДЭ II стадии: 20-30 минут; ДЭ III стадии: 10-15 минут;
(4) кратность проведения занятий: ДЭ I стадии: 2-3 раза в неделю; ДЭ II стадии: 3-4 раза в неделю; ДЭ III стадии: ежедневно;
(5) форма проведения занятий: ДЭ I стадии: индивидуальные и групповые; ДЭ II стадии: индивидуальные и групповые; ДЭ III стадии: индивидуальные;
(6) темы занятий и домашних заданий:
ДЭ I стадии: (1) создание зрительных образов к конкретным и абстрактным существительным; (2) взаимодействие трех-четырех зрительных образов, запоминание местонахождения вещей, длинного списка поручений, имен и лиц, длинных текстов при помощи этого приема; (3) мнемонический прием «размещения» (метод «мест» карманов», «матриц» и т.д.), запоминание длинного списка поручений намерений, длинных текстов пи помощи данного приема; (4) тренировка наблюдательности и сосредоточения; (5) запоминание имен и лиц, картин художников;
ДЭ II стадии: (1) создание зрительных образов к конкретным и абстрактным существительным; 2) взаимодействие двух-трех зрительных образов, запоминание местонахождения вещей, длинного списка поручений, имен и лиц, длинных текстов при помощи этого приема; (3) мнемонический прием «размещения» (метод «мест» карманов», «матриц» и т.д.), запоминание короткого списка поручений намерений, длинных текстов пи помощи данного приема; (4) тренировка наблюдательности и сосредоточения; (5) запоминание имен и лиц, репродукций картин художников;
ДЭ III стадии: (1) создание зрительных образов к конкретным существительным; 2) взаимодействие двух зрительных образов, запоминание местонахождения вещей, длинного списка поручений, имен и лиц, длинных текстов при помощи этого приема; (3) тренировка наблюдательности и сосредоточения внимания, запоминание имен и лиц, поручений намерений, местонахождения вещи;
(7) форма тренировок: ДЭ I стадии: первые 3-4 занятия с врачом, затем самостоятельное выполнение заданий в соответствии с рекомендациями; ДЭ II стадии: занятия с врачом и ежедневное выполнение домашних устных и письменных заданий с последующим разбором результатов выполнения; ведение «дневника»; ДЭ III стадии: занятия с врачом.
УПРАЖНЕНИЯ ДЛЯ УЛУЧШЕНИЯ ЗАПОМИНАНИЯ ПУТЕМ ВЫЗЫВАНИЯ АССОЦИАЦИЙ
(1) Найдите конкретные зрительные образы, которые могут ассоциироваться с абстрактными словами (зима, бедность, время, свобода, виновность, скука, нежность).
(2) Составьте список из 5-6 слов, выбирая слова случайным образом, например, из журнала. Придумайте небольшую историю и представьте ее в своем воображении.
(3) Составьте список покупок. Сформулируйте мысленные ассоциации. через час попытайтесь воспроизвести список.
(4) Подумайте о том, что Вам необходимо сделать завтра. Попытайтесь найти подходящие ассоциации и представьте их в идее зрительных образов, которые напомнят Вам о том, что и в какой последовательности Вы должны сделать.
(5) Выберите хорошо знакомую Вам комнату и присвойте порядковый номер предметам, расположенным вдоль стен по часовой стрелке. Составьте список слов. Мысленно представьте себе первое слово списка и свяжите его с первым предметом комнаты, закрепив в уме зрительные ассоциации. Чтобы вспомнить список слов, «обойдите» комнату по прежнему маршруту.
Т.Г. ВИЗЕЛЬ ДЛЯ УКРЕПЛЕНИЯ ВНИМАНИЯ И ПАМЯТИ РЕКОМЕНДУЕТ СЛЕДУЮЩИЕ ВИДЫ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ:
(1) Рисование фигур, требующих двигательных переключений.
(2) Решение разно рода головоломок (ребусы, лабиринты, «найди отличия»), содержащихся в журналах, книгах для детей.
(3) Отсчитывание от 100 по 3, 7, 9. Аналогично – от 300, 500 и т.д.
(4) Устное решение арифметических примеров и задач.
(5) Подчеркивание заданной буквы в тексте объемом в одну, две, три страницы.
ДЛЯ ТРЕНИРОВКИ ПАМЯТИ МОЖНО ИСПОЛЬЗОВАТЬ СЛЕДУЮЩИЕ ВИДЫ РАБОТЫ:
(1) Зрительное восприятие и запоминание: фраз и текстов разной длины с последующим письменным воспроизведением их по памяти; рядов геометрических фигур и цифр в прямом и обратном порядке (число элементов ряда постепенно увеличивать), номеров телефонов. Качество запоминания проверяется по тому, как больной воспроизводит запоминание на бумаге.
(2) Заучивание наизусть стихотворений.
(3) Восприятие и запоминание со слуха и с последующим повторением услышанного по памяти: тех же рядов звуков, слов, фраз и текстов, что и для восприятия со зрительной опорой.