Статьи Неврология и нейрохирургия
|
|
|
|
Пропедевтика нервных болезней («диагностические возможности» пробы Ромберга)
… высокое клиническое мастерство неизбежно приносит пользу людям и дает моральное и материальное удовлетворение врачу.Наверное каждый человек хоть раз в жизни видел в кино, документальных фильмах или в репортажах посвященных проблемам здравоохранения, а иногда и непосредственно на приеме у врача столь «популярную» в неврологии пробу Ромберга. Кем-то из врачей она воспринимается как необходимая рутина, которую «надо» выполнять, кто-то действиетльно по этой пробе заключает, что «у человека имеется нарушение равновесия», у некоторых она ассоциируется с тестом на алкогольное опьянение. Но на самом деле - эта проба является той «диагностической находкой», познав все секреты которой можно видеть «дальше», используя ее как «специальный оптический инструмент» для проникновения в тайны человеческой патологии. Постараюсь показать и доказать это. И так, приступаем.
Проба Ромберга (поза Ромберга). Больной стоит, плотно сдвинув ступни и закрыв глаза, руки при этом вытянуты вперед (поза №1). Для усложнения данной пробы врач (или другой специалист, проводящий тестирование) может предложить испытуемому поставить ноги на одну линию по типу «пятка впереди стоящей ноги примыкает к носку (пальцам) сзади стоящей ноги (стопы) (поза №2). Крайним вариантом усложнения пробы Ромберга (создание наименьшей площади опоры для испытуемого) является стойка на одной ноге (возможно по очереди) (поза №3). Следует отметить то, что во всех вариантах руги остаются в одной позиции – «вытянутыми вперед» на горизонтальном уровне. Каждый из вариантов в свою очередь можно усложнить, попросив испытуемого наклонить голову назад, что создает дополнительную нагрузку на двигательный анализатор и вестибулярную систему. Следует помнить, что у пожилых людей (и пациентов с патологией сосудов вертебробазилярной системы и др. патологией) запрокидывание головы назад следует проводить крайне осторожно (а в некоторых случаях лучше воздержаться от этого теста), так как данное положение головы и шеи может провоцировать нарушение мозгового кровообращения. На этом механизме основан симптом де Клейна, когда запрокидывание головы и поворот ее в стороны вызывает появление головокружения и спонтанного нистагм при сосудисто-мозговой недостаточности в вертебробазилярной системе.
Так для чего же проводится проба и для чего существует столько ее вариантов? Проба проводится для выявления статической атаксии, точнее для выявлении статической дистаксии, поскольку что бы понять что у человека имеется атаксия (это крайняя степень дистаксии, в нашем случае неустойчивости) проводить пробу Ромбега не обязательно, так как человек просто изначально не примет эту позу (Ромберга), не говоря уже о том, что попытается устоять в ней. И так, пациент стоит, плотно сдвинув ступни и закрыв глаза, руки при этом вытянуты вперед (поза №1). При статической атаксии в этой позе он неустойчив, покачивается и при этом может преимущественно отклоняться вперед, назад или в сторону.
Характерным для сенситивной атаксии (поражение проводников глубокой (проприоцептивной) чувствительности, начиная от периферических нервов, через задние столбы спинного мозга и далее через ствол до коркового анализатора) является значительное уменьшение проявлений шаткости в позе Ромберга при открытых глазах, так сказать при подключении зрительного контроля. Как только пациент вновь закрывает глаза, то вновь появляются шаткость вплоть до тенденции к падению или падение (! чего допускать нельзя).
При мозжечковой дистаксии (атаксии) зрительный контроль не уменьшает ее проявления. Характерно отклонение или падение в сторону пораженного полушария мозжечка. При поражении червя мозжечка больной в такой позе практически не может стоять, он падает в сторону поражения, назад (при патологическом очаге в нижних отделах червя) или вперед (при очаге в верхних отделах червя). Следует помнить, что при корковой атаксии больной отклоняется в сторону, противоположную очагу поражения (что очень легко объяснить и понять, рассмотрев строение нервной системы).
При вестибулярной атаксии (при поражении вестибулярного аппарата от рецепторного аппарата до ядер в стволе) так же характерно покачивание или падение в строну поражения. При слабо выраженных проявлениях (признаков) дистаксии, а также с экспертной оценкой проба Ромберга усложняется позой №2 и/или №3, в которых испытуемому с целью диссимуляции трудно (невозможно) будет скрыть проявления дистаксии.
В некоторых руководствах приводится также усложненная поза №4. когда испытуемый как и в позе №3 стоит на одной ноге, но при этом его туловище наклонено вперед, а не опорная нага также вытянута назад на одном уровне с наклоненным вперед до горизонтального уровня туловища, руки разведены в стороны (так сказать, поза «ласточка»). Этот тест имеет практическое значение в акробатике, спортивной гимнастике, прыжках на батуте, фигурном катании и других видах спорта, где координация имеет важное значение, а также у людей, чья работа связана с высотой, где предъявляются высокие требования к координаторным способностям и сохраненным механизмам равновесия. Оценивают «очень хорошо», если в каждой позе испытуемый сохраняет равновесие в течение 15 секунд и при этом не наблюдается пошатывания тела, дрожания рук или век (тремор). При треморе выставляется оценка «удовлетворительно». Если равновесие в течение 15 секунд нарушается, то проба оценивается «неудовлетворительно».
Но опытный невролог (да и любой другой врач) помимо определения устойчивости (сохранности статической функции локомоторного аппарата) испытуемого (далее «пациента») может увидеть у стоящего в позе Ромберга пациента (с применением «плюс-проб») «слабые места» не только нервной системы, но и других органов и систем.
(1) В пробе Ромберга можно выявить наличие динамической атаксии, попросив пациента выполнить пальценосовую пробу (так называемый, указательный тест Барани) – это когда пациент попадает кончиком указательного пальца до кончика носа (по очереди каждой рукой). При этом возможно выявление признаков дисфункции полушарий мозжечка (и его связей с корково-подкорковыми структурами полушарий головного мозга, отвечающих за движения, координацию и устойчивость) в виде интенции (интенционного тремора), когда при приближении к цели (кончик носа) руки появляется и по мере приближении к цели усиливается тремор в руке. Данная проба позволяет также выявить дисфункцию проприоцептивной системы (в виде «мимопопадания», «поиска цели»), как составляющей двигательного анализатора.
Чтобы показать расширенные возможности пробы Ромберга, следует рассмотреть тесты на выявление дисфункции мозжечка, которые (тесты) легко провести у стоящего пациента в позе Ромберга. Начнем с пробы Фишера: у больного с мозжечковой патологией вытянутые вперед руки совершают непроизвольные, некоординированные замедленные движения, более выраженные на стороне пораженного полушария мозжечка (см. также атетоз и псевдоатетоз в разделе (3)). Далее. Автоматического приподнимания руки симптом: если больной с поражением полушария мозжечка вытягивает руки вперед и закрывает глаза, то через некоторое время рука на стороне патологического очага несколько приподнимается. Бабинского мозжечковый симптом: при супинации вытянутых рук большой палец на стороне пораженного полушария мозжечка оказывается выше, чем на другой стороне. Пронаторный феномен: больному предлагается закрыть глаза и удерживать в положении супинации вытянутые вперед руки. При поражении пирамидных путей (см. пронаторный феномен Бабинского в разделе (2)) или мозжечковой системы это оказывается невозможным, так как происходит спонтанная пронация руки, в первом случае – на стороне, противоположной патологическому очагу, а во втором – на стороне патологического процесса. Также следует отметить и тот факт, что в позе Ромберга можно попросит пациента выполнить тест на адиадохокинез – при патологии мозжечка последовательная супинация и пронация вытянутых вперед рук проявляется асинергией движений, несоразмерностью их, более выраженной на сторонне патологического процесса в мозжечке (см. также тест на гипокинезию в разделе (3)).
Дополнительные признаки и тесты, которые можно соответственно выявить и провести в позе Ромберга для выявления патологии вестибулярной системы. При поражении стволовых вестибулярных образованияй рука на больной стороне отклоняется кнаружи (феномен Отана) или вниз (феномен Водака-Фишера). Восстановительный опыт Шильдера заключается в том, что больного просят вытянуть руки прямо перед собой (что и осуществляется непосредственно при пробе Ромберга), затем с помощью исследователя одна рука пациента поднимается на 60° выше горизонтали и удерживается в этом положении в течение 30 секунд, после чего пациента просят вернуть руку в прежнее положение. Затем аналогичное исследование производят с другой рукой. Если рука не возвращается на уровень оставшейся в покое руки, то такое извращение реакции связывают с повреждением вестибулярных путей в верхних отделах ствола головного мозга (а так же с поражениями мозжечка и затылочно-теменных областей мозга). Также при патологии вестибулярной системы возможно исчезновение или извращение шейно-тонических рефлексов (рефлекторные движения верхних и нижних конечностей, изменение позы) при поворотах головы в стороны (и при других направлениях движений).
(2) При проведении пробы Ромберга возможно выявление скрытых парезов (мышц пояса верхних конечностей), то есть, возможно выявить признаки поражения пирамидной системы (признаки «пирамидной недостаточности»). Каждому неврологу известно, что составляющей позы Ромберга, является верхняя проба Барре, а также Мингаццини. Читаем в медицинском справочнике: «Барре проба (по имени франц. невролога Ж.А. Барре, 1860-1967) метод выявления легкого пирамидного пареза в руке: больного просят вытянуть руки вперед, на стороне пареза рука медленно опускается вниз». Различия пробы Барре и Мингаццини заключаются только в том, что в пробе Барре руки вытянуты вперед под углом 30°-45° к горизонтальной плоскости, а при пробе Мингаццини – руки установлены строго горизонтально. Таким образом, видно, что невозможно провести пробу Ромберга и одновременно не повести пробу Барре (Мингаццини).
Выявление пирамидной недостаточности (скрытого пареза мышц пояса верхних конечностей) в позе Ромберга возможно посредством применения пронаторного теста (феномена) Бабинского. Для этого необходимо попросить пациента (стоящего с закрытыми глазами) развернуть кисти ладонями вверх (совершить супинацию). При наличии пирамидной недостаточности (как и при наличии поражения проводников глубокой, проприоцептивной чувствительности, а также при поражении мозжечка и его связей с другими церебральными структурами) пораженная конечность совершает непроизвольно пронацию, то есть совершает обратный поворот кисти ладонью вниз.
(3) Отдельно необходимо рассмотреть такие экстрапирамидные симптомы (которые возможно выявит при пробе Ромберга), как тремор, атетоз и псевдоатетоз. Тремор век встречается очень часто. Тремор этой локализации не всегда можно рассматривать как диагностически значимый ввиду его слабой выраженности; он часто наблюдается у практически здоровых людей, а у больных неврозами выражен всегда отчетливо (также отчетливо тремор век выражен при гипертиреозе). Тремор век может быть при эссенциальном треморе и при другой экстрапирамидной патологии. Тремор кистей (рук). Сразу необходимо отметить, что в пробе Ромберга тремор может оцениваться как постуральный тремор, а при проведении пальценосовой пробы, как динамический (акционный) тремор. Его принадлежность к патологии или его оценка как варианта нормы (усиленный физиологический тремор) врач далее оценивает в комплексе с другими признаками и тестами. В позе Ромберга возможно выявление также тремора туловища и/или тремора нижних конечностей.
Атетоз и псевдоатетоз, в виде червеобразных движений пальцев кистей (помимо других сегментов опорно-двигательного аппарата) также можно выявить при проведении пробы Ромберга. Псевдоатетоз связан с нарушением проприоцепции, то есть при отсутствии зрительного контроля, дефект восприятия положения частей тела в пространстве проявляется их непроизвольными, неопределенными движениями. Атетоз непосредственно связан с поражением экстрапирамидной системы (он сохраняется также и при зрительном контроле) и приводит к характерной вычурности, червеобразности насильственных движений, распространяющихся преимущественно на дистальные отделы конечностей и мышцы лица. Снижение скорости вращения кистей - пронация-супинация (что можно попросить выполнить пациента, стоящего в позе Ромберга), а также замедленность сгибания-разгибания пальцев кистей (сжимание в кулак) при отсутствии патологии со стороны костно-связочных и мышечных структур, может также указать на поражение экстрапирамидной системы (синдром или болезнь Паркинсона), что требует дальнейшего детализованного (целенаправленного) осмотра пациента.
(!) Следует отметить, что при расширении диагностического значения пробы Ромберга дополнительными заданиями (тестовыми, диагностическим заданиями) возможно выявить эмоционально-когнитивный компонент вкладываемый в проявления неустойчивости и/или падения (и др. патологических симптомов) при психических расстройствах (психогенное головокружение, истерия, ипохондрия и т.д.). Отвлекая дополнительными тестами пациента от его сосредоточенности на «сохраняемой «псеводонеустойчивости», «псевдошаткости» возможно снижение, а иногда и полное устранение проявлений неустойчивости и шаткости.
(4) Даже если проба Ромберга проводится у полностью одетого человека, то признаки патологии не только нервной системы, но и внутренних органов и систем, а также опорно-двигательного аппарата можно обнаружить, осмотрев кисти пациента (что легко осуществить у стоящего в позе Ромберга пациента). Здесь в свои права вступает такой раздел медицины, как «пропедевтика». Опытный и внимательный врач по одним лишь только кистям пациента (цвет и состояние кожных покровов, конфигурация суставов, цвет и форма ногтей и т.д.) может заподозрить, а в последующем и выявить, у исследуемого патологию различных органов и систем. Я не буду в настоящей статье углубляться во все «секреты» клинической диагностики» (любой желающий может с этим ознакомится в соответствующих руководствах), но часть из них приведу для примера. В позе Ромберга осматривая кисти пациента можно обнаружить контрактуру Дюпюитрена (заболевания печени, травмы кисти в анамнезе), деформацию суставов кистей, наблюдаемую при остеоартрозе, ревматоидном артрите и т.д., цианоз кистей, их отечность, изменение пальцев по типу «барабанных палочек» и ногтей по типу «часовых стекол» и т.д. и т.п. Иногда при обнаружении ограничения супинации кистей в позе Ромберга (просим пациента повернуть кисти ладонями вверх, к потолку) и дальнейшем осмотре и обследовании выявляется патология плечевого и /или локтевого состава (периартроз, энтезиопаия, бурситы, тендиниты, тендовагиниты и др.). Таким образом, грамотный и внимательный к пациету врач, только по одному осмотру кистей может заподозрить у него ряд заболеваний, не относящихся к патологии нервной системы: «вот Вам и проба Ромберга!»
Заключение. Мы рассмотрели саму методику проведения пробы Ромберга, а также ту информацию, которую можно получить при применении самой пробы Ромберга и дополнительных тестов, осуществляемых «внутри» нее («плюс-побы»), а также при внимательном наблюдении за пациентом и внимательном осмотре тех частей тела, которые не скрыты одеждой. Данная информация не является исчерпывающей и исключительной. Каждый, кто заинтересуется этим вопросом, может самостоятельно найти еще массу полезных фактов и информации, которая поможет в работе не только невролога, но и врача любой другой специальности. Но надеюсь, что и эта информация поможет Вам в вашей профессиональной (в том числе и экспертной) деятельности. С уважением, Laesus De Liro.