Статьи Неврология и нейрохирургия
|
|
|
|
Симпаталгии
… для заболеваний вегетативной нервной системы характерно то, что большинство их обусловлено не выпадением функции, а раздражением и повышенной возбудимостью тех или иных ее отделов.Болевые синдромы, развивающиеся при поражении периферических болевых нейронов, разделяются на две группы.
Для первой группы их характерно соответствие области распространения болевых ощущений зонам распределения иннервации определенного нерва. Пораженные нервные стволы чувствительны к давлению и вытяжению. Боли часто возникают приступообразно, носят острый, стреляющий характер. Это – невралгии в собственном смысле слова.
Вторую группу болевых периферических синдромов образуют симпаталгии. Для симпаталгий клинически наиболее характерной является их топография. Боли обычно соответствуют зоне иннервации какого-либо определенного узла пограничного ствола. Так, чрезвычайно типично распространение боли на половину головы и шеи до ключицы. Также характерно распределение болей на руку, шею и верхнюю половину грудной клетки до уровня VI – VIII ребра. Или распределение болей на всю нижнюю конечность и нижнюю часть туловища до уровня 10 – 11-го дерматома.
Первая зона, голова и шея, соответствует зоне иннервации верхнего шейного симпатического узла; вторая зона, рука и грудь, - звездчатого. Что же касается третьей зоны, нижняя конечность и нижняя часть живота, то одного узла, соответствующего этой зоне, не существует. Частое поражение всей этой зоны целиком, даже в случаях, где поражена только часть чувствительных вегетативных волокон этой зоны, заставляет предполагать, что спинальные центры всей нижней конечности образуют нечто функционально единое, вследствие чего возбуждение, возникающее в одной части клеток этого функционального комплекса, легко передается прочим клеткам его. В пользу этого предположения говорит и тот факт, что при весьма локализованных процессах в верхнем шейном и звездчатом узлах также чрезвычайно легко образуется болевая зона узлов, которая далее, даже при длительном и интенсивном процессе, не распространяется.
Аналогичное наблюдается и при симпаталгиях туловища. При локализованном раздражении болевых рецепторов того уровня болевая зона легко распространяется по всему туловищу, но не переходи обычно на конечности.
Голова, верхние конечности, туловище и нижние конечности имеют, по-видимому, в задних рогах спинного мозга до известной меры функционально раздельное представительство в виде отдельных комплексов рецепторных и эффекторных образований. Каждое из них функционирует при известных условиях как отдельное образование и может поражаться, поэтому изолированно при патологических процессах. Однако эта топографическая изолированность болевых синдромов отдельных частей тела существует только до тех пор, пока интенсивность раздражения не чрезмерно велика. Если же она делается очень большой, то состояние возбуждения распространяется с одной части тела на другую, ближайшую, а в дальнейшем оно может захватывать всю половину тела. На другую половину тела при симпаталгиях возбуждение обычно не распространяется.
Помимо описанной выше топографии, соответственно зонам иннервации узлов существует и другая, более дробная. Так, болевые ощущения могут поражать часть конечности, отграниченную линиями, проходящими перпендикулярно к оси конечности. Иначе говоря, болевые зоны могут иметь форму, как покали наблюдения А.М. Гринштейна и сотрудников, перчатки, чулка, кольца в области сустава и т.п.
Встречаются и случаи, где боевая зона соответствует области васкуляризации какой-либо определенной артерии или вены. то наблюдается например, при тромбофлебитах, артериитах, когда больной испытывает патологические ощущения в зоне распространения ствола сосуда к периферии от места его поражения. Здесь имеется проекция болевого ощущения на периферию, аналогичная той, которая наблюдается при поражении нервного ствола. Объясняется это тем, что вена, как и артерия, является проводником болевых ощущений, идущих по ее сплетению.
Наблюдается при поражении сосудов и явление иррадиации болей, аналогичное той же иррадиации при поражениях нервных стволов. Боли распространяются на зоны васкуляризации ветвей пораженной артерии, отходящих центрально от поражения. Так, при тромбофлебитах бывают боли в области центрального отрезка тромбированной вены на значительном протяжении. У некоторых больных с гиперпатией на одной половине тела вследствие очага в теменной коре или зрительном бугре, внутривенное вливание, малочувствительное на здоровой стороне, вызывает резкую боль на стороне гиперпатии. При этом болевое ощущение, появляющееся в точке, где в вену введена игла, затем разливается к периферии и к центру по ходу вены, в которую ведена была игла. Это – проекция и иррадиация болевых ощущений по вене.
Кроме того, у части больных подобного рода наблюдается через 2 – 3 минуты в месте укола образование ярко-красного пятна диаметром 1 – 2 см. Затем это пятно начинает увеличиваться, постепенно превращаясь в полосу шириной 1 – 2 см, идущую по длине пунктированной вены. В этом случае имеются явления, аналогичные рефлекторному дермографизму, со своеобразной топикой по длиннику пунктированной в одной точке вены. Вероятно, механизм образования этого дермографизма таков. Раздражение, распространяющееся по длине венозного нервного сплетения, дает расширение сосудов прилегающей к вене кожи путем аксонального сосудорасширяющего рефлекса.
Явления проекции и иррадиации болей в сосудистой системе проявляются и многими другим фактами. Так, при очагах в задней черепной ямке с прижатием позвоночной артерии могут развиваться боли не только во всей задней черепной ямке, то есть проекции болевых ощущений, но и в задней части шеи, до лопаток, путем иррадиации в зоны васкуляризации ветвей позвоночной артерии, отходящих центрально от места поражения ее.
Такое же объяснение, вероятно, нужно дать и тому факту, что при патологических процессах в задней черепной ямке боль иногда иррадиирует по позвоночнику до уровня поясницы. Это надо связывать, по-видимому, с иррадиацией болевых ощущений по системам спинальных артерий, отходящих от позвоночной.
Таким образом, топография симпаталгических болей довольно разнообразна. Она может соответствовать зонам иннервации отдельных узлов пограничного ствола, зонам васкуляризации отдельных артерий и вен, усложненным появлением феноменов проекции и иррадиации с топикой соответственно топографии васкуляризации пораженных артерий и вен. Во всяком случае, топография симпаталгий никогда не соответствует топографии болей при поражениях периферических нервов и корешков.
Суммируем признаки симпаталгий. 1. Своеобразная топография болевых явлений. 2. При давлении и растяжении болезненны не нервные стволы, а другие глубокие ткани, особенно крупные сосуды. 3. Выраженность вегетативно-эффекторных расстройств, сопровождающих боли, например гипергидроз, декальцинация костей, отек кожи и подкожной клетчатки, цианоз или ишемия кожи и т.д. 4. Жгучий характер боли, иногда усиливающийся от согревания и ослабевающий от охлаждения и увлажнения. Эта особенность симпаталгий зависит, по-видимому, от гиперемии, которая является результатом паралича вазоконстрикторов.
Таким образом, все особенности клинической картины симпаталгий находят объяснение в особенностях структуры и функции периферического симпатического чувствительного нейрона.
Симпаталгический синдром может развиваться при поражении любого участка периферического симпатического чувствительного нейрона. Часто речь идет о раздражении периферических окончаний при патологических поражениях различных тканей конечностей и туловища. Обычно это – поражения глубоких тканей, особенно суставов и сосудов. Они наблюдаются особенно часто на ноге при переломах костей плюсны, травмах голеностопного сустава и т.п., при тромбофлебитах нижних конечностей. В некоторых подобных случаях, после того как все воспалительные явления исчезают, типичные явления симпаталгии конечностей не исчезают в течение нескольких месяцев, инвалидизируя пациента. Новокаиновая же блокада, как правило, поясничных узлов полностью и быстро купирует эти боли, что подтверждает их симпатический генез.
В другой части случаев симпатические чувствительные волокна поражаются в нервном стволе конечности. К этой группе симпаталгий относятся каузалгии военного времени, которые являются симпаталгиями особого типа, отличающимися от обычных симпаталгий не только интенсивностью, но и характером симптомов.
В третьих случаях симпатические болевые волокна поражаются в симпатическом стволе или его соединительных ветвях. Именно в тих случаях имеются абсолютно чистые формы симпаталгий, так как все чувствительные волокна, которые проходят через пограничный ствол и его ветви, являются симпатическими.
Что касается этиологии симпаталгий, то чаще всего причиной этого заболевания является травма, инфекция (малярия, грипп) или интоксикация, чаще всего окисью углерода. Не вдаваясь в подробности медикаментозной терапии симпаталгий (что требует отдельного рассмотрения данного вопроса) следует остановится на физиотерапевтическом лечении.
Тепловые процедуры, девствующие благоприятно при невралгиях, при симпаталгиях, как правило, приносят мало пользы или даже вызывают ухудшение. Более действенным оказывается иногда кварц и рентгенотерапия. При этом следует воздействовать на те участки спинного мозга, куда вступают симпатические, а не соматические болевые волокна из пораженной конечности. особенно полезным оказывается в ряде случаев применение паравертебральной новокаиновой блокады также соответственно симпатической топике спинного мозга. В случаях травматического происхождения необходимо предварительно удалить источники раздражения – инородные тела, осколки кости и т.д. В самых тяжелых случаях можно применять и хирургическое лечение в виде преганглионарной симпатэктомии, если речь не идет о поражении самих узлов, и удаления самих узлов, если очаг находится в них.