Статьи Неврология и нейрохирургия
|
|
|
|
Тактика лечения геморрагического инсульта
… выбор метода лечения зависит от характера кровоизлияния и тяжести состояния больных.В зависимости от расположения кровоизлияния по отношению к внутренней капсуле и долям мозга супратенториальные инсультные гематомы подразделяют на (1) путаменальные (латеральные) - расположены латеральнее внутренней капсулы, (2) таламические (медиальные) - расположены медиальнее внутренней капсулы, (3) субкортикальные (лобарные) - расположены близко от коры больших полушарий и часто не распространяются за пределы одной доли мозга. При распространении путаменального или таламического кровоизлияния на внутреннюю капсулу говорят о (4) смешанном характере гематомы. Отдельно выделяют кровоизлияния в (5) мозжечок и (6) варолиев мост. Наиболее часто встречаются путаменальные кровоизлияния, реже всего – мостовые.
Основная цель хирургического лечения больных с геморрагическим инсультом заключается в максимально полном удалении сгустков крови, с минимальным повреждением окружающей паренхимы мозга с целью (1) уменьшения масс-эффекта, (2) увеличения регионарного мозгового кровотока, (3) снижения локального и общего внутричерепного давления, (4) уменьшения высвобождения из гематомы нейротоксических веществ.
Проведение раннего хирургического лечения больных с геморрагическим инсультом имеет четкие патогенетические предпосылки. Чем раньше выполнена операция, тем лучше результат. Тем не менее, известно о положительном эффекте операций, проведенных даже на 3-4-й неделе после кровоизлияния. Подобная тактика также имеет под собой основу в свете современных знаний о токсическом и воспалительном процессах, связанных с длительным наличием у больного внутримозговой гематомы. Ставится под сомнение лишь необходимость операций в первые 6-12 часов после кровоизлияния, когда наиболее высок риск повторных кровотечений.
Хирургическое лечение показано при (1) субкортикальной и путаменальной гематоме объемом более 20-30 см3, сопровождающейся дислокацией мозга и выраженном неврологическим дефицитом; (2) кровоизлиянии в мозжечок объемом более 10-15 см3, приводящем к компрессии IV желудочка и/или окклюзионной гидроцефалии. Обсуждается целесообразность хирургического вмешательства при гематомах таламуса объемом более 10 см3 и гематомах ствола, сопровождающихся грубым неврологическим дефицитом.
Абсолютным противопоказанием к хирургическому лечению геморрагического инсульта является глубокое угнетение сознания (менее 7 баллов по шкале комы Глазго), относительными – возраст более 70-75 лет, коагулопатия и другие тяжелые сопутствующие заболевания (сердечно-сосудистая, почечно-печеночная недостаточность, сахарный диабет в стадии декомпенсации). (!) Факторами обуславливающими неблагоприятный исход в хирургии инсультов, являются (1) максимальный диаметр гематомы - более 5 см или объем более 80 см3, сопровождающиеся развитием комы; (2) наличие массивного вентрикулярного кровоизлияния (более 20 мм3), (3) поперечная дислокация мозга более 8 мм, (4) рецидивирующий характер кровоизлияния.
Операции по поводу геморрагического инсульта можно разделить на 2 группы: (1) жизнеспасающие - хирургическое вмешательство направлено на устранение поражений жизненно важных структур мозга (ствола) и (2) функциональные - хирургическое вмешательство направлено на устранение поражений функционально важных проводящих путей, например внутренней капсулы Граница между этими группами очень приблизительна, потому многие функциональные операции при геморрагическом инсульте можно рассматривать как жизнеспасающие.
Открытые операции (краниотомия, энцефалотомия) показаны в следующих случаях: (1) при субкортикальных гематомах, (2) при гематомах мозжечка и (3) при путаменальных кровоизлияниях, при которых быстро развивается ухудшение состояния – требуется немедленная декомпрессия. (!) У больных с субкортикальными и мозжечковыми гематомами операцию производят только после выполнения церебральной ангиографии и исключения сосудистой мальформации. Открытая операция у них, как правило, не сопровождается значительным операционным повреждением мозга и не приводит к усугублению неврологического дефицита, а кроме того, позволяет производить полноценную ревизию полости гематомы и удаление возможной ангиографически негативной мальформаци. У ранее компенсированного больного с путаменальной гематомой при быстро нарастающей дислокации ствола открытая операция рассматривается как этап реанимационного пособия и преследует цель спасения жизни.
Совершенствование малоинвазивных технологий в нейрохирургии позволило проводить операции менее травматичные, чем традиционные открытые вмешательства путем энцефалотомии. К ним относят (1) операции, заключающиеся в пункции гематомы через небольшое трепанационное отверстие и удаление ее одномоментно с применением различных аспираторов или нейроэндоскопа (позволяет осуществлять удаление гематомы через небольшое отверстие, но под контролем зрения), а также (2) операции с использованием локального фибринолиза кровоизлияния (в гематоме после пункции и аспирации жидкой части оставляют дренаж, через который в течение определенного времени вводят фибринолитик и выводят лизированную кровь).
Достижения нейронавигации дали возможность выполнять доступ к совсем небольшим кровоизлияниям, в том числе таламическим и стволовым. совмещенные с компьютерным томографом навигационные установки позволяют соотносить данные КТ с ориентирами на голове больного в режиме реального времени и осуществлять пункцию гематомы из любого, удобного для хирурга и наиболее безопасного доступа.
Внедрение пункционных операций позволяет свести к минимуму дополнительную травматизацию мозга при удалении гематомы, а следовательно, быстро приступить к восстановительному лечению, поскольку больные не нуждаются в длительном нахождении в отделении интенсивной терапии в отличие от пациентов, перенесших открытые операции.