Статьи Неврология и нейрохирургия
|
|
|
|
Диагностика нейросифилиса
… нейросифилис несет прямую угрозу жизни больного и поэтому фактор времени в его диагностике играет определяющую роль в плане прогноза и течения заболевания.Введение. Своевременная диагностика сифилитических поражений нервной системы с применением высокочувствительных и высокоспецифичных методов исследования ликвора является залогом правильного выбора тактики лечения как конкретного больного, так и еще одним шагом на пути оздоровления общества в целом.
В данной статье речь пойдет о том, что должен знать невролог, когда к нему на консультацию направляют пациента из дерматовенерологического диспансера (или соответствующего отделения больницы) с подтвержденным инфицированием Treponema pallidum (клинически и серологически) с целью определения имеется или отсутствует у данного пациента сифилитическое поражение нервной системы (нейросифилис).
Нейросифилис – это поражение нервной системы бледной спирохетой или продуктами ее жизнедеятельности.
Современный сифилис отличается ростом числа стертых, атипичных, малосимптомных, серорезистентных и ранних латентных форм. Перечисленные особенности являются следствием измененной реактивности организма и эволюцией патогенных свойств бледной спирохеты, утратившей в значительной степени свою невротропность. Клиническая картина формируется по линии не воспалительных, а воспалительно-дегенеративных форм.
Стало больше больных с рассеянной симптоматикой (выпадение и снижение ахилловых, коленных рефлексов, вялая реакция зрачков на свет, нарушение мышечно-суставного чувства и др.), изменилась симптоматика прогрессивного паралича. Выраженные формы спинной сухотки и цереброспинального сифилиса, некогда составлявшие едва ли не основное ядро органической патологии нервной системы, в настоящее время почти не встречаются. Клинической казуистикой стали гумма головного и спинного мозга, сифилитический шейный пахименингит. Эволюцию клинической картины лишь частично допустимо связывать с широким применением антибиотиков, обладающих выраженным противовоспалительным действием. Против решающей роли мощных антисифилитических средств в эволюции нейросифилиса свидетельствует то обстоятельство, что указанная эволюция была зафиксирована в 20-е годы, до появления антибиотиков.
Таким образом, диагностика нейросифилиса представляет значительные трудности, связанные с неспецифичностью симптоматики поражения нервной системы как при ранних, так и при поздних формах сифилиса; атипизмом и стертостью клинических проявлений, увеличением частоты скрытых форм нейросифилиса, при которых процесс протекает по типу «молчащего» поражения нервной системы; ряд авторов также указывают на недостаточное использование в диагностике нейросифилиса (в некоторых регионах) современных высокоинформативных методов (компьютерная и магнитно-резонансная томография), как на причину затрудняющую своевременную диагностику нейросифилиса.
!!! Клиническая картина современного сифилиса не ограничивается высыпаниями на коже и слизистых и положительными серологическими тестами. Сифилитическое поражение нервной системы и других систем и органов в действительности встречается гораздо чаще, чем диагностируется.
Помимо причисленных выше объективных факторов, в результате которых у пациентов в ряде случаев не осуществляется своевременная диагностика нейросифилиса также существует сложившаяся в течение многих лет практика дистанцирования неврологов от обследования и дальнейшего ведения больных их стационаров с положительными результатами скринингового обследования на сифилис пациентов, независимо от характера и тяжести неврологической патологии. Большинству пациентов с положительными результатами скринингового исследования крови на сифилис, как правило, не проводится соответствующее исследование ликвора (в лучшем случае исследовали белок и цитоз) даже при наличии характерной для сифилиса симптоматики (менингит, менингоэнцефалит, увеит, неврит зрительного нерва). Такие пациенты, как правило, немедленно выписываются из неврологического стационара на дальнейшее обследование и лечение к дерматовенерологу. В свою очередь, дерматовенерологи, игнорируя свойственную нейросифилису симптоматику, ориентируются, как правило, только на результаты исследования крови и наличие или отсутствие высыпаний на коже и слизистых, что ведет к существенному ухудшению диагностики, занижению регистрации нейросифилиса и проведению неадекватной терапии. И так, перейдем к рассмотрению основных принципов диагностики сифилитического поражения нервной системы (нейросифилиса)
Диагностика нейросифилиса требует наличия следующих трех критериев:
1 - положительных нетрепонемных и/или трепонемных реакций при исследовании сыворотки крови;
2 - неврологических синдромов, характерных для нейросифилиса;
3 - изменений цереброспинальной жидкости (положительная реакция Вассермана, воспалительные изменения ликвора с цитозом свыше 5 кл/мм3 и содержанием белка свыше 0,46 г/л, положительная РИФ).
Рассмотрение трепонемных и нетрепонемных реакций при исследовании сыворотки крови в диагностике сифилиса не входит в цели данной статьи, а поэтому пропустим их. Кого интересует данная проблема без труда найдет интересующую информацию в соответствующих руководствах. Также не будем подробно рассматривать неврологические синдромы, характерные для нейросифилиса, поскольку они содержат определенную совокупность симптомов, известных для каждого невролога и не требуют детального рассмотрения в рамках данной статьи. Рассмотрим лишь классификацию и основные клинические формы нейросифилиса.
Классификация и основные клинические формы нейросифилиса. Условно выделяют две фазы в течении нейросифилиса: 1) ранний нейросифилис (его также называют мезенхимным или мезодермальным, так как поражаются оболочки и сосуды мозга, преобладает мезенхимная реакция); 2) поздний нейросифилис (его называют паренхиматозным или эктодермальным в связи с поражением нейронов, нервных клеток, а также нейроглии; изменения носят воспалительно-дистрофический характер, мезенхимная реакция не выражена). Проявления раннего нейросифилиса развиваются обычно в течение первых 5 лет после заражения, а поздние формы нейросифилиса не ранее чем через 6-8 лет после заражения лет после начала инфекции.
К ранним формам нейросифилиса относятся следующие: скрытый латентный сифилитический менингит; острый генерализованный сифилитический менингит; менингоневротическая форма сифилитического менингита; сифилитическая гидроцефалия; ранний менинговаскулярный сифилис; сифилитический менингомиелит.
К поздним формам нейросифилиса относятся следующие: спинная сухотка, прогрессивный паралич, миатрофический спинальный сифилис, спастический паралич Эрба.
Среди всех форм нейросифилиса следует обратить основное внимание на асимптомный (скрытый латентный) менингит, значение которого весьма велико, поскольку на его основе формируются все другие формы нейросифилиса, а один из критериев диагностики нейросифилиса, такой как «наличие неврологических синдромов, характерных для нейросифилиса» - отсутствует, что снижает «бдительность» как среди неврологов, так и среди дерматовненерологов, а соответственно и несвоевременную диагностику сифилитического поражения нервной системы в результате чего процесса переходит в формирование поздних форм нейросифила в виде выраженных (и необратимых) изменений в нервной системе часто резистентных к проводимой терапии.
Таким образом, при асимптомном сифилитическом менингите клинические проявления поражения нервной системы отсутствуют и доказательство наличия у пациента с сифилисом нейросифилиса осуществляется на основании изменения ликвора*: плеоцитоза свыше 5 кл/мм3, повышения содержания белка до уровня выше 0,46 г/л, позитивности серологических реакций (в нашей стране - реакции Вассермана - РВ и реакции иммунофлюоресценции - РИФ с цельным ликвором - РИФц). Разумеется, в диагностике нейросифилиса играет роль и позитивность серологических реакций крови - как неспецифических - РВ, реакции микропреципитации (МР), так и специфических - РИТ, РИФ, РПГА, ИФА.
В связи с тем, что РИФц доступен немногим, а иммуноферментный анализ для серодиагностики сифилиса применяется достаточно широко, наилучшим выходом из сложившейся ситуации является возможность исследования ликвора методом ИФА. Но в данном случае необходимо учитывать тот факт, что по своему составу ликвор существенно отличается от сыворотки крови. Он на 99 % состоит из воды и содержит лишь 1 % сухого остатка (белки, сахара, соли). Простое воспроизведение стандартной методики анализа сывороток крови при исследовании спинномозговой жидкости приводит к значительному снижению чувствительности тестов. Данная проблема решается за счет того, что полное совпадение результатов ИФА и РИФц достигается при использовании рабочего разведения образцов спинномозговой жидкости 1:1 и увеличении концентрации конъюгата в 4 раза по сравнению с рекомендуемой для анализа сывороток посредством применения тест-системы «РекомбиБест антипаллидум.
В 2004 году Яковлев Н.А., Дубенский В.В., Слюсарь Т.А., Редько Р.В., Гутянский О.Г. (Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Тверская государственная медицинская академия») опубликовали «Способ диагностики нейросифилиса», обладающий (по их данным) качественно новым подходом к диагностике нейросифилиса, а также высокой эффективностью и заключается в определении количества сфингомиелина в ликворе больных с помощью проточной тонкослойной хроматографии. При уровне сфингомиелина в количестве от 3,0 до 3,7 мг% диагностируют не осложненный сифилис. При уровне сфингомиелина в количестве от 8,7 до 11,1 мг% - нейросифилис.
Имеются обнадеживающие результаты (в некоторых исследованиях и научных разработках) применения ПЦР-анализа для детекции T. pallidum в различных биологических жидкостях человека в том числе и ликворе, а также при различных формах сифилиса – первичном, вторичном и раннем скрытом сифилисе. Получены предварительные результаты, свидетельствующие о более высокой эффективности ПЦР-анализа по сравнению с «темнопольной» микроскопией и перспективности исследования различных вариантов ДНК-диагностики сифилиса.
Метод полимеразной цепной реакции (ПЦР) позволяет выявить единственную молекулу ДНК бледной трепонемы среди сотен тысяч других молекул. Суть метода состоит в амплификации (размножении) в пробирке отдельных участков ДНК трепонемы в процессе повторяющихся температурных циклов. На каждом этапе вновь синтезированные молекулы копируются ферментом ДНК-полимеразой, что приводит к многократному удвоению специфических фрагментов ДНК. Детекция этих фрагментов проводится методом электрофореза в агаровом геле (разделение молекул ДНК по молекулярному весу). ПЦР-тест для выявления ДНК бледной трепонемы был разработан в 1991 г. Он высокоспецифичный, чувствительный и воспроизводимый, при грамотном техническом исполнении и хорошей подготовке образцов практически не дает ложных результатов и оправдан для диагностики сифилиса при небольшом количестве трепонем в исследуемом материале, что особенно ценно при диагностике врожденного сифилиса. И хотя у ПЦР пока исследовательский статус, в недалеком будущем эта реакция может стать ведущим лабораторным тестом в диагностике сифилиса.
В последние годы в диагностике нейросифилиса стали применяться и методы визуализации - компьютерная томография (КТ), магнитно-резонансная томография (МРТ), позитронно-эмиссионная томография и КТ с использованием одиночной фотонной эмиссии.
Метод МРТ позволяет объективизировать диагностический процесс при выявлении нейросифилиса. МРТ помогает достоверно дифференцировать различные формы нейросифилиса (ранние и поздние, менингеально-сосудистые и паренхиматозные), контролировать течение патологического процесса в динамике при проведении специфической терапии, тем самым оценивая ее адекватность. Целесообразно пациентов с подозрением на нейросифилис обследовать при помощи МРТ. Принимая во внимание неспецифичность выявленных изменений в ЦНС при сифилисе, трактовку результатов МРТ в процессе диагностики следует проводить с учетом неврологического статуса, анализа спинномозговой жидкости и подтверждать лабораторными серологическими тестами (В.И. Прохоренков, А.Б. Гринштейн, М.В. Родиков; 1998).
* См. также статью «Исследование спинномозговой жидкости при сифилисе» в разделе «Лабораторная диагностика» медицинского портала DoctorSPB.ru.