Статьи Неврология и нейрохирургия
|
|
|
|
Принципы лечения паркинсонизма, не связанного болезнью Паркинсона
… экстрапирамидные расстройства нервной системы являются одним из наиболее актуальных разделов клинической неврологии.Паркинсонизм – синдром поражения экстрапирамидной нервной системы, характеризующийся сочетанием дрожания, экстрапирамидной мышечной ригидности с симптомом «зубчатого колеса» и акинезии. По мере прогрессирования болезни появляется и четвертый симптом – постуральная неустойчивость.
Различают болезнь Паркинсона, вторичный паркинсонизм (сосудистый, лекарственный, посттравматический, постэнцефалитический и др.) и синдром паркинсонизма при дегенеративных и наследственных заболеваниях ЦНС (стрионигральная дегенерация, прогрессирующий супрануклеарный паралич, оливопонтоцеребеллярная атрофия, идиопатическая ортостатическая гипотония, болезни Альцгеймера и Пика, гепатоцеребральная дегенерация, хорея Гентингтона, семейная кальцификация базальных ганглиев и др.). Несмотря на различную этиологию этих заболеваний, патогенез клинических симптомов сходен и связан с прогрессирующей дегенерацией нигростриарных нейронов, в результате чего снижаются синтез дофамина и активность дофаминергических систем, активность же холинергических относительно или абсолютно повышается. Все основные подходы к фармакотерапии паркинсонизма направлены на коррекцию этого дисбаланса нейромедиаторов, обеспечивающих деятельность экстрапирамидной нервной системы.
Но следует учитывать тот факт, что вторичный паркинсонизм и синдром паркинсонизма при дегенеративных и наследственных заболеваниях ЦНС имеют некоторые принципиальные отличия от паркинсонизма, связанного с болезнью Паркинсона, а именно они характеризуются более быстрым прогрессированием и часто приводят к утрате способности к самостоятельному передвижению в течение первых пяти лет заболевания. Симптомы паркинсонизма при этих заболеваниях в значительно меньшей степени реагируют на противопаркинсонические средства или не реагируют на них совсем.
Тем не менее, несмотря на указанные особенности проблемы лечения вторичного паркинсонизма и синдрома паркинсонизма при дегенеративных и наследственных заболеваниях ЦНС обсуждаются редко, и это зачастую приводит к тому, что существующие, пусть и весьма ограниченные возможности помощи таким пациентам не используются в достаточной мере, что приводит к более быстрой утрате мобильности и повышению вероятности раннего летального исхода. Рассмотрим основные принципы лечения паркинсонизма, не связанного с болезнью Паркинсона.
1. В первую очередь следует рассмотреть возможности этиопатогенетической терапии. При диагностике нормотензивной гидроцефалии показана шунтирующая операция, при лекарственном паркинсонизме – отмена лекарственных средств, вызвавших данный синдром, при сосудистом паркинсонизме – коррекция факторов риска цереброваскулярного заболевания, при гепатолентикулярной дегенерации – назначение препаратов цинка и/или пеницилламина.
2. Назначение препаратов леводопы, остающихся наиболее эффективным противопаркинсоническим средством, при болезни Паркинсона часто стараются отсрочить, по крайней мере, у пациентов молодого и среднего возраста – с тем, чтобы отдалить момент развития флуктуаций и дискинезий. У пациентов с другими заболеваниями (за исключением лекарственного паркинсонизма) препараты леводопы должны быть препаратами выбора. В пользу этого существует несколько аргументов. Во-первых, симптомы паркинсонизма прогрессируют быстрее, и потребность в назначении леводопы возникает раньше. Во-вторых, если препараты леводопы и оказывают клинически значимый эффект, то на сравнительно ранней стадии заболевания, когда могут преобладать проявления нигростриарной дегенерации. В последующем эффект леводопы истощается по мере того, как развивается дегенерация стриарных нейронов с постсинаптическими дофаминовыми рецепторами и утрачиваются дофаминовые рецепторы, а также в процесс дегенерации вовлекаются другие структуры фронтостриарного круга за пределами нигростриарной системы.
3. Прежде чем сделать вывод о неэффективности леводопы, её дозу следует довести до максимально переносимого уровня, обеспечивающего максимально возможный эффект. В некоторых случаях пациенты реагируют лишь на большие дозы леводопы. Поэтому прежде чем делать вывод о неэффективности леводопы, её дозу следует довести до максимально переносимого уровня. В отличие от болезни Паркинсона, при которой дозу леводопы редко бывает целесообразным увеличивать свыше 800 мг/сутки, для получения эффекта у больного прогрессирующим надъядерным параличом или мультисистемной атрофией дозу леводопы приходится повышать до 1000 мг/сутки и выше. При этом нужно учитывать, что клинический эффект препаратов леводопы может развиваться сравнительно медленно. Для того, чтобы оценить эффект повышения дозы, необходимо принимать её как минимум в течение 4 недель.
4. Другие противопаркинсонические препараты (например, агонисты дофаминовых рецепторов, амантадин или ингибиторы МАО В) обычно добавляют к леводопе для усиления эффекта. Если препараты леводопы в адекватной (высокой) дозе неэффективны, то дополнительное назначение агонистов дофаминовых рецепторов редко приносит пользу. В то же время назначение препаратов амантадина и в отдельных случаях – ингибиторов МАО типа В может принести умеренный эффект даже при резистентности симптомов к препаратам леводопы.
5. Если дозу леводопы не удается довести до эффективной из-за побочных эффектов, могут быть назначены корректоры. Так, если у больных мультисистемной атрофией на «пути» увеличения дозы леводопы встает ортостатическая гипотензия, для её коррекции могут быть использованы флудрокортизон и/или мидодрин, на фоне приёма которых дозу леводопы иногда удаётся довести до эффективного уровня. При деменции с тельцами Леви дозу леводопы иногда не удаётся поднять из-за психотических осложнений. Однако под «прикрытием» антипсихотического корректора (атипичного нейролептика или ингибитора холинэстеразы) двигательные функции больного могут быть существенно улучшены без ухудшения его психического статуса.
6. Важное значение имеет коррекция других синдромов и сопутствующих заболеваний. Ошибочное впечатление о неэффективности противопаркинсонической терапии может создавать депрессия. Назначение антидепрессантов в этих случаях может существенно улучшать состояние пациентов.
7. Современные методы стереотаксических вмешательств, например, стимуляция глубинных структур мозга, позволяют добиваться при болезни Паркинсона успеха в тех случаях, когда фармакологические методы коррекции оказываются недостаточно эффективными, например, при грубом дрожательном гиперкинезе или тяжёлых флуктуациях и дискинезиях. Однако при абсолютной резистентности к препаратам леводопы, а также в тех случаях, когда паркинсонизм вызван не болезнью Паркинсона, а сосудистым паркинсонизмом или мультисистемными дегенерациями ЦНС, нейрохирургические вмешательства, как правило, неэффективны. Исключением из этого правила является болезнь Галлервордена–Шпатца, при которой стимуляция бледного шара может вызывать клиническое улучшение.
8. У пациентов и их родственников необходимо формировать разумный уровень ожиданий, позволяющий заметить хотя бы небольшое улучшение функциональных возможностей больных.