Статьи Неврология и нейрохирургия
|
|
|
|
Абузусная головная боль
… о подобной головной боли следует помнить в связи с большой приверженностью наших пациентов к медикаментозной терапии и самостоятельному назначению себе лекарств.Введение. Во второе издание Международной классификации головной боли включены цефалгии, возникающие в связи с приемом некоторых медикаментов, пищевых продуктов, алкоголя и т.п. или побочным эффектом некоторых лекарственных средств, а также головные боли, связанные с длительным приемом анальгетиков, препаратов эрготаминового ряда, аспирина, барбитуратов, бензодиазепиновых средств и других препаратов, используемых при лечении мигрени, тензионной головной боли. Такие боли принято называть абузусными.
Абузусная головная боль (англ. «abuse» - «злоупотребление») - это головная боль, которая возникает при избыточном (регулярном хроническом) применении лекарственных препаратов; то есть абузусная головная боль является лекарственно индуцированной головной болью. Причем не существует единственного специфического лекарственного средства, ответственного за развитие определенных головных болей. Большое значение имеют доза и длительность применения лекарственного препарата, а также их комбинации. В популяции абузусная головная боль встречается у 4% пациентов с головной болью.
Основной смысл «абузусной» боли заключается в следующем: регулярный или частый прием анальгетиков, препаратов эрготаминового ряда, аспирина, барбитуратов, бензодиазепиновых препаратов и других соединений, используемых для лечения мигрени и головных болей напряжения, может ухудшать существующие и вызывать дополнительные головные боли, которые сами по себе отличаются от оригинальных цефалгий. Для понимания сущности «абузусных» головных болей важно отметить одну существенную закономерность, которая заключается в том, что этот феномен развивается исключительно у лиц, исходно страдающих головными болями, и практически никогда не формируется у людей, принимающих те же препараты по другому поводу.
Закономерности, присущие абузусным головным болям: (1) «абузусный» фактор это неспецифический феномен (не существует единственного специфического лекарства, исключительно ответственного за развитие определенных головных болей; в большей степени имеют значение доза и длительность применения лекарственного препарата, которые в свою очередь зависят от вида препарата, а также от их комбинации); (2) улучшает состояние больного лишение хронически употребляемого средства.
Патогенез зависимости от лекарственных препаратов может иметь как биологический, так и психологический компонент. (1) Биологический компонент: в механизме развития абузусной головной боли имеют значение несколько звеньев: 1 - cнижение концентрации анелгезирующих субстанций крови в результате избыточного употребления анальгетиков и угнетения центральной антиноцицептивной системы; 2 - повышение чувствительности периферических нервных окончаний (снижение порога болевой чувствительности периферических рецепторов, в первую очередь постсинаптических опиатных) и повышение центральной сенсибилизации с изменением ответа нейронов nucleus caudalis тройничного нерва (так как клинические проявления касаются головы, то отмеченные изменения отмечаются в основном в системе тройничного нерва); 3 - изменение модуляции боли на более высоком уровне нервной системы (угнетаются центральные структуры, антиноцицептивной системы). (2) Психологический компонент: формированию психологической зависимости способствуют особенности личности, формирование особой привычки приема анальгетиков, нередко и с профилактической целью, страх перед болью, а также аффективные расстройства: депрессия и тревога.
Клиническая картина. Как правило, «абузусный» фактор формируется постепенно. В начале соответствующее лекарственное средство принимается при самых начальных признаках головной боли или с целью ее предотвращения, хронический прием лекарственных препаратов становится у таких пациентов «стилем жизни». При этом анальгетический эффект препарата постепенно снижается, это, в свою очередь, ведет к увеличению дозы и комбинированию различных анальгетиков. А следствием такого неоправданного лечения и бесконтрольного применения безрецептурных анальгетиков является трансформация существующей головной боли, хронификация ее и факт индуцирования головной боли употребляемыми лекарствами. Типичной клинической чертой головной боли, вызванной обратным эффектом анальгетиков, является ее ежедневный характер; боль, как правило, сохраняется на протяжении всего дня, варьируя по интенсивности. Она присутствует уже в момент пробуждения и описывается как слабая, умеренная, тупая, двусторонняя, фронто-окципитальная или диффузная. Значительное усиление болевых ощущений может наблюдаться при малейшей физической или интеллектуальной нагрузке, а также если прием препаратов прерывается. Облегчение головной боли от простых анальгетиков преходящее и обычно неполное. Эти пациенты имеют эмоционально-аффективные нарушения депрессивного характера и принимают большое количество медикаментов.
Критерии диагностики абузусной головной боли: (1) головная боль, присутствующая на протяжении > 15 дней в месяц; (2) избыточное применение обезболивающих препаратов на протяжении > 3 месяцев; (3) головная боль развилась или значительно ухудшилась во время избыточного приёма лекарственного препарата; (4) головная боль прекращается или возвращается к прежнему паттерну в течение 2 месяцев после отмены препарата, вызвавшего лекарственный абузус (также международные диагностические критерии определяют, что количество дней головной боли в месяц уменьшается на 50% через 14 дней после отмены лекарственного средства).
Определено приблизительное количество препаратов, дающее обратный эффект: аспирин - 45-50 г в месяц (3-4 таблетки в день); кофеин - 15 г в месяц; эрготамин - 2 мг при оральном и 1 мг при ректальном приеме в день. Известно также, что абузусные боли могут легко вызывать смеси анальгетиков с барбитуратами, с кофеином, а также седативные препараты (диазепам) и наркотические анальгетики. «Абузусные" дозы для барбитуратов - не менее 1 таблетки в 1 день, для диазепама - не менее 300 мг в 1 месяц, для комбинации анальгетиков - не менее 100 таблеток в 1 месяц. Практически бывает очень трудно выявить конкретный лекарственный препарат, вызвавший «абузусную» головную боль, поскольку большинство больных с хроническими головными болями применяют более одного препарата одновременно. В этих случаях важен анализ всей истории развития головной боли и опыт применения анальгетиков у каждого конкретного больного.
Лечение. Лечение абузусной головной боли является сложной задачей, а ее профилактика малоэффективна. Все авторы сходятся на том, что в основе любого курса лечения должна лежать полная отмена препаратов, злоупотребление которыми привело к развитию заболевания. Период отмены в этих случаях является наиболее ответственным и сложным этапом лечения. Полная резкая отмена абузусного анальгетика, как правило, вызывает усиление болевого синдрома, и с целью уменьшения его выраженности рекомендуют назначать альтернативные анальгетические лекарственные средства, которые не использовались больными ранее, но с частотой не более 2 раз в неделю. Это могут быть препараты эрготамина, дигидроэрготамина, суматриптана, золмитриптана, нестероидные противовоспалительные средства, катадолон или простые анальгетики без комбинации их с барбитуратами, транквилизаторами или опиатами. H. Diener (1998) были определены следующие мероприятия, необходимые при отмене абузусных препаратов: использование альтернативного анальгетика, симптоматическая терапия, позитивный настрой больного на лечение, помощь близких. Симптоматическая терапия включает применение при необходимости противорвотных средств, проведение регидратации и дезинтоксикации. Наряду с полной одномоментной отменой абузусного анальгетика в амбулаторной практике прибегают к постепенной отмене - сначала сокращение суточной дозы абузусного препарата, затем числа дней его приема. Такой метод является, несомненно, более длительным и менее эффективным. Важное значение при лечении абузусной головной боли имеет раннее начало профилактического лечения. Чаще всего с этой целью используются антиконвульсанты, антидепрессанты и миорелаксанты.
Прогноз. При упорном и настойчивом лечении у большинства больных удается добиться значительного терапевтического эффекта. Многое зависит от желания пациента. Однако не следует забывать и о том, что причиной злоупотребления лекарствами служит та или иная первичная головная боль, обусловленная различными заболеваниями: мигрень, головная боль напряжения, посттравматическая цефалгия, кластерная цефалгия и другие виды головной боли, лечением которых и следует заняться, исключив применявшиеся больным медикаменты.