Статьи Неврология и нейрохирургия
|
|
|
|
Профилактическое лечение мигрени
… мигрень относится к числу болезней, при которых особенно трудно предвидеть результаты лечения.Показания к назначению профилактического лечения мигрени: (1) два и более приступов в месяц на протяжении последних шести месяцев, с существенным ограничением дееспособности больного; (2) приступы, которые длятся три и более дней и вызывают выраженную дезадаптацию; (3) применение лекарств, используемых для купирования приступа мигрени более двух раз в неделю; (4) наличие противопоказаний к абортивному лечению или неэффективность/низкая эффективность симптоматической терапии; (5) специальные обстоятельства: гемиплегическая мигрень или другие редкие приступы головной боли, (!) во время которых существует риск возникновения перманентной неврологической симптоматики (высокий риск развития инсульта).
Цель профилактического лечения мигрени является уменьшение частоты, интенсивности и длительности приступов, что в первую очередь должно достигаться путем модификации образа жизни и только при необходимости добавлением медикаментов. (!) Если изменение образа жизни не привело к уменьшению частоты и интенсивности приступов мигрени, то может быть применено медикаментозное лечение.
Рекомендации по изменению образа жизни для предупреждения приступов мигрени: исключить или значительно ограничить потребление продуктов, содержащих тирамин (сыр, шоколад, какао, кофе, чай, маринады, цитрусовые, орехи, яйца, помидоры); поддержание адекватного режима питания (исключить диеты, длительный перерыв в приеме пищи); ограничение потребления алкоголя (особенно красного вина); прекращение курения; избегание физического переутомления, внезапного изменения образа жизни; увеличение аэробной физической активности (ходьба 30–45 мин не менее 4 дней в неделю); нормализация режим сна (вредны как недостаточный, так и избыточный сон); предупреждение ситуаций, которые приводят к избыточному эмоциональному напряжению; поддержание потребления магния на достаточном уровне (потребление продуктов питания и/или препаратов, содержащих магний); женщинам не использовать гормональные контрацептивные средства; лечение сопутствующей артериальной гипертензии; ограничение времени контакта с источниками яркого света (солнечный свет, монитор компьютера, телевизор), резкого запаха (краски, парфюмерия), интенсивного шума.
Принципы профилактического лечения мигрени: профилактическое лечение мигрени проводят ежедневно, в течение нескольких месяцев (как правило, три месяца), затем делают перерыв в лечении и повторяют его через полгода. В случае резистентности профилактическое лечение проводят более длительно, стараясь подобрать для данного пациента наиболее эффективный курс. Таким образом, медикаментозная профилактика приступов мигрени может осуществляться эпизодически или постоянно, на протяжении длительного периода времени.
Профилактическое лечение принято считать положительным в случае уменьшения частоты приступов мигрени или количества дней головной боли на 50% и более по сравнению с исходным периодом. Окончательное заключение об эффективности первого выбранного лекарства и необходимости его замены или сочетания с другим препаратом можно делать в случае отсутствия терапевтического эффекта в течение 3 месяцев лечения. Не следует отказываться от выбранного препарата, если его доза не была повышена до индивидуально максимальной и хорошо переносимой. При отсутствии положительной реакции на лечение или появлении побочных эффектов рекомендуется выбранный препарат заменить на средство другого класса. В случае недостаточной эффективности, но хорошей переносимости первично выбранного препарата к нему можно добавить второе лекарство из другого класса. Комбинации двух средств из разных классов, но в низких дозах могут дать более выраженный лечебный эффект при меньшей вероятности возникновения побочных явлений. (!) Решение об увеличении или уменьшении дозы препарата должно приниматься на основе критической оценки соотношения эффективности проводимого лечения и степени риска развития побочных эффектов. Попытка уменьшить дозу и/или количество применяемых лекарств оправдана только после того, как положительный терапевтический результат поддерживается на желаемом уровне на протяжении 1 года. Внезапное прерывание лечения может привести к рецидиву мигрени, развитию синдрома отмены (β-адреноблокаторы, клонидин, антидепрессанты).
Медикаментозные средства, применяемые для профилактического лечения мигрени: β–блокаторы (пропранолол, тимолол, атенолол), антидепрессанты (трициклические антидепрессанты), антиконвульсанты (вальпроевая кислота, топирамат, габапентин), блокаторы кальциевых каналов (верапамил, флунаризин, циннаризин, нимодипин), антагонисты серотонина (метисергид, пизотифен, ципрогептадин) и другие средства (НПВП, ингибиторы МАО, селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и др.).
При лечении рефрактерной мигрени нередко используются комбинации лекарственных препаратов. Некоторые комбинации являются предпочтительными, например, антидепрессанты и β–блокаторы, другие нужно использовать с осторожностью – β–блокаторы и блокаторы кальциевых каналов, а некоторые строго противопоказаны – ингибиторы МАО и селективные ингибиторы обратного захвата серотонина. Клинические наблюдения показали также, что комбинация антидепрессантов (трициклические антидепрессанты или селективные ингибиторы обратного захвата серотонина) и β–блокаторов действует синергично. Комбинация метисергида и блокаторов кальциевых каналов уменьшает его побочные эффекты. Вальпроат в комбинации с антидепрессантами с успехом применяется при рефрактерной мигрени в сочетании с депрессией или биполярными расстройствами.
Важно отметить, что абортивная терапия, как неспецифические анальгетики, так и специфические (триптаны), хорошо сочетаются с любыми средствами профилактической терапии. Совместное их использование позволяет поддерживать высокое качество жизни пациента с мигренью.
Факторы, препятствующие профилактическому лечению мигрени: злоупотребление анальгетиками или алкалоидов спорыньи в больших дозах, применение вазодилататоров (нифедипин, нитраты), гормональных контрацептивов, гормональной заместительной терапии (женщины, получающие превентивное лечение мигрени, должны позаботиться о надежной негормональной контрацепции, в случае возникновения беременности должны быть предупреждены о возможном негативном воздействии препаратов на плод).