Статьи Неврология и нейрохирургия
|
|
|
|
Синдром канала Гюйона
… при определенных патологических условиях канал сужается, возникает нервно-канальный конфликт.Синдром канала Гюйона (локтевой синдром запястья) развивается вследствие сдавления общего ствола локтевого нерва на уровне лучезапястного сустава в костно-фиброзном канале Гюйона (через канал Гюйона локтевой нерв переходит из предплечья на кисть).
Анатомия канала Гюйона. Длина канала Гюйона в среднем составляет 1-1,5 см. Крышу и дно канала Гюйона составляют соединительнотканные образования, верхнее из них называется тыльной запястной связкой, являющейся продолжением поверхностной фасции предплечья. Эта связка подкрепляется сухожильными волокнами локтевого сгибателя запястья и короткой ладонной мышцы. Дно канала Гюйона образовано преимущественно продолжением удерживателя сгибателей, то есть связкой, которая в лучевой своей части покрывает запястный канал. В дистальной части канала Гюйона дно его включает помимо удерживателя сгибателей также гороховидно-крючковидную и гороховидно-пястную связки.
Анатомия локтевого нерва на уровне кисти. Общий ствол локтевого нерва на уровне кисти разделяется на поверхностную ветвь (преимущественно чувствительную), которая отходит на уровне канала Гюйона и глубокую (преимущественно двигательную), которая отходит от основного ствола локтевого нерва в следующем за каналом Гюйона – гороховидно-крючковидном канале. (!) Следует помнить, что в области канала Гюйона (между ним и гороховидно-крючковидным каналом) отходят двигательные ветви только лишь к короткой ладонной мышце (подтягивает кожу к ладонному апоневрозу), к мышце сгибающей и приводящей мизинец, а так же к мышце, приводящей большой (первый) палей кисти).
Этиопатогенез. В канале проходит сухожилие локтевого сгибателя кисти, воспалительные явления в котором и вызывают обычно сдавление нервного ствола. Туннельный ульнарный синдром очень часто является результатом длительного давления рабочих инструментов, например, вибрирующих инструментов, отверток, щипцов, поэтому встречается чаще у представителей определенных профессий (садовники, резчики кожи, портные, скрипачи, лица, работающие с отбойным молотком). Иногда синдром развивается после пользования тростью или костылем. К патологическим факторам, которые могут вызвать компрессию, также относятся увеличенные лимфатические ганглии, переломы, артрозы, артриты, аневризма локтевой артерии, опухоли и анатомические образования вокруг канала Гюйона.
Клиническая картина синдрома канала Гюйона. Обычно, к врачу по поводу туннельного синдрома пациенты обращаются не сразу после дебюта заболевания. Поводом для обращения чаще всего является боль, с которой пациенты не могут справиться сами. Клиническая картина синдрома канала Гюйона заключается в парестезиях и онемении в зоне иннервации дистальной чувствительной ветви локтевого нерва – кончиках IV и V пальцев кисти. Возможны парестезии по внутренней поверхности кисти, иногда с иррадиацией на предплечье. Выявляется слабость сгибания и приведения V пальца, приведений I пальца. Усиление расстройств чувствительности в указанных областях, в том числе и дизестезии, происходит в положении лежа и при поднятой вверх руке, а также при тех физических нагрузках, которые способствуют избыточной нагрузке на локтевой сгибатель кисти (и другие сгибатели). В поздней стадии болезни возникает атрофия гипотенара и межкостных мышц (всех собственных мышц кисти, иннервируемых локтевым нервом).
Диагностика. Для диагностики используется аналог теста Тинеля и манжеточный тест. При проведении теста Тинеля компрессию осуществляют по медиальной поверхности гороховидной кости (наиболее выступающей кости запястья на ладонной поверхности, расположенной напротив мизинца). Диагностическим тестом также является введение кортикостероидного препарата (гидрокортизон) в канал Гюйона (ориентиром служит медиальная поверхность гороховидной кости запястья). В случае имеющегося синдрома канала Гюйона отмечается редукция клинических проявлений. Особую диагностическую ценность имеют электрофизиологические методы исследования. Стимуляцию локтевого нерва можно производить чрескожно, при использовании поверхностных электродов или вводимых в мышцу игольчатых.
Дифференциальный диагноз. (1) В отличие от синдрома локтевого канала при синдроме канала Гюйона боль возникает (в том числе и при провоцирующих тестах) в области гипотенара и основания кисти. Расстройства чувствительности при этом занимают только ладонную поверхность IV–V пальцев. На тыле кисти чувствительность не нарушена, так как она обеспечивается дорсальной ветвью локтевого нерва, отходящего от основного ствола на уровне дистальной трети предплечья. Как правило (при синдроме канала Гюйона в отличие от синдрома локтевого канала), и не страдает чувствительность в области возвышения мизинца (гипотенар), поскольку чувствительная ветвь, участвующая в иннервации указанной области (возвышение мизинца) отходит от локтевого нерва на уровне средней трети предплечья, (то есть канал Гюйона не содержит указанную сенсорную ветвь). (2) При поражении (компрессии) локтевого нерва в гороховидно-крючковидном канале, в отличие от синдрома канала Гюйона, не будет чувствительных нарушений в области иннервации локтевого нерва, а двигательные нарушения будут захватывать следующие мышцы кисти: межкостные (тыльные и ладонные), червеобразные, отводящая мизинец и противопоставляющая мизинец. (3) При дифференциальном диагнозе с корешковым синдромом С8 следует учесть, что парестезии и расстройства чувствительности могут также проявиться по ульнарному краю кисти. Возможны парез и гипотрофия мышц гипотенара. Но при корешковом синдроме С8 зона чувствительных расстройств значительно больше, чем при канале Гийона, и при этом отсутствует гипотрофия и парез межкостных мышц.
Принципы лечения. Прекращение воздействия патогенного фактора. При необходимости – иммобилизация (ортезы, бандажи, лангеты). Изменение привычного локомоторного стереотипа и образ жизни, которые привели к возникновению синдрома канала Гюйона. Лечебная физкультура являются важным компонентом лечения на заключительном этапе терапии. Противоболевая терапия: при легких случаях уменьшению боли могут помочь компрессы со льдом, иногда «горячие» компрессы, при выраженной клинической картине - анальгетики. Противовоспалительная терапия: используются НПВП с более выраженным противоболевым и противовоспалительным эффектом (диклофенак, ибупрофен). Воздействие на нейропатический компонент боли: назначение антиконвульсантов (прегабалин, габапентин), антидепрессантов (венлафаксин, дулоксетин), трансдермальная терапевтическая система с 5% лидокаином «Версатис» (выбор того или иного препарата должен быть сделан с учетом клинических проявлений и индивидуальных особенностей пациента). Если перечисленные методы лечения оказываются неэффективными то прибегают к инъекции «анестетика+гормон» (новокаин+гидрокортизоном), который является весьма эффективным и приемлемым методом лечения (в специальных руководствах описаны техники и дозы препаратов). Но в некоторых случаях, если пациент обращается на более развернутой стадии заболевания и испытывает сильную боль, целесообразно сразу предложить такому пациенту эту манипуляцию.
Эффективным способом уменьшения боли и воспаления при синдроме канала Гюона является физиотерапевтическое лечение: электрофорез («анестетик+горомн»), фонофорез с димексидом и другими анастетиками. Также применяются противоотечные препараты, антиоксиданты, миорелаксанты, препараты улучшающие трофику и функционирование нерва (ипидакрин, витамины и др). К хирургическому лечению обычно прибегают когда исчерпаны другие возможности оказания помощи пациенту. В то же время по определенным показаниям целесообразно сразу предложить пациенту хирургическое вмешательство. Хирургическое вмешательство обычно заключается в освобождении нерва от сдавления, «реконструкции туннеля». После хирургической операции важно помнить о других мероприятиях, которые необходимо соблюдать для достижения полного выздоровления (профилактики рецидивов): изменение локомоторных стереотипов, применение приспособлений защищающих от нагрузки (ортезы, шины, бандажи), выполнение специальных упражнений.