Статьи Неврология и нейрохирургия
|
|
|
|
Судорожные расстройства в пожилом возрасте
… проблема рационального выбора, комбинаторики и безопасности противоэпилептических препаратов в геронтологии стоит довольно остро.Судорожные расстройства широко распространены среди пожилого населения. Известно, что частота развития эпилептического синдрома возрастает у лиц старше 60 лет: судороги в этой возрастной группе встречаются с частотой, по крайней мере, 100 приступов на 100 тыс. жителей в год.
Этиология. Как правило, судороги в пожилом возрасте развиваются на фоне острых нарушений мозгового кровообращения (32% случаев), внутричерепных новообразований (14%), острых метаболических расстройств (гипо- или гипергликемии, гипонатриемии, уремии), а также при синдроме алкогольной абстиненции. К другим причинам развития судорожного синдрома в пожилом возрасте относятся дегенеративные состояния – болезнь Альцгеймера и амилоидная ангиопатия. Судороги наблюдаются у 10 % пациентов с болезнью Альцгеймера, причем обычно на поздней стадии заболевания. Судороги могут выступать компонентом клинической картины и при других видах деменции, однако четкие данные об их распространенности в этих группах больных отсутствуют. У четверти больных причину выявить не удается.
Клиника. Эпилептические припадки у пожилых подразделяют, как и в других возрастах, на локализованные (парциальные, фокальные) и генерализованные. Генерализованные припадки сопровождаются утратой сознания, вегетативными симптомами (мидриазом, покраснением или побледнением лица, тахикардией и др.) и в ряде случаев – судорогами (тоническими, клоническими, тонико-клоническими). При парциальных эпилептических припадках симптоматика может быть простой (очаговые клонические судороги, поворот головы и глаз в сторону и др.) или сложной (пароксизмальные расстройства памяти, приступы навязчивых мыслей, психомоторные припадки-автоматизмы, психосенсорные припадки). ! Однократно возникший судорожный синдром иногда называют «случайным», поскольку эпилептический очаг в этом случае нестойкий и вероятность повторения припадка является низкой. Однако при закреплении патологической зоны возбуждения вероятность повторных судорог значительно повышается.
(!) Следует помнить, что в пожилом возрасте повышается частота развития status epilepticus (эпилептического статуса), который протекает в виде одной генерализованной судороги (длительностью более 5 минут) или серии судорог (продолжительностью более 30 минут). Главной причиной status epilepticus в пожилом возрасте является крайне разнообразные по своим проявлениям цереброваскулярные заболевания, последствия перенесенной черепно-мозговой травмы, гипоксия, гипергликемия, внутричерепная инфекция, опухоли головного мозга, синдром отмены или интоксикацию препаратами.
(!) Не стоит забывать, что у пациентов старших возрастных групп описанные симптомы накладываются на проявления уже имеющихся заболеваний, что существенно осложняет правильную диагностику.
Диагностика. При диагностике судорожных расстройств в пожилом возрасте большое значение имеет поиск предрасполагающих факторов и распознавание основных заболеваний, которые могут провоцировать судороги, большое значение имеет общение с родственниками, поскольку контакт с больными, как правило, затруднен. Необходимо расспросить пациента и его близких о вредных привычках, наличии судорог в анамнезе и факторов риска их развития (например, черепно-мозговой травмы, цереброваскулярной патологии), расстройствах сна, принимаемых препаратах (рецептурных и безрецептурных) и биодобавках. Следует помнить, что многие психотропные средства, которые нередко получают больные пожилого возраста, понижают судорожную готовность и тем самым уменьшают выраженность судорожного припадка. Проводят электроэнцефалографию; по показаниям: компьютерную томографию или магнитно-резонансную томографию (то есть нейровизуализационные исследования), лабораторные и другие методы исследования в зависимости от рекомендаций узких специалистов (кардиолог, эндокринолог и др.).
Лечение. При назначении лечения врачу необходимо определить, насколько необходим регулярный прием противоэпилептических препаратов, ведь у значительного числа больных судорожные эпизоды больше не повторяются даже в отсутствие специального фармакологического вмешательства. Противоэпилептические препараты абсолютно показаны пациентам с часто рецидивирующими судорогами и/или status epilepticus в анамнезе. По мнению некоторых авторов, назначение противоэпилептических препаратов также требуется при выявлении морфофункциональных изменений, способных вызвать судорожный эпизод. При выборе противоэпилептического препарата необходимо помнить об экономической стороне вопроса. Идеальный противоэпилептический препарат должен иметь низкую стоимость, удобный режим приёма (1 или 2 раза в сутки), минимальные, хорошо изученные и удобные в мониторинге побочные эффекты, низкий аллергогенный потенциал и присутствовать на рынке как в виде форм для приема внутрь, так и для парентерального введения.
Проведенные с участием пожилых пациентов исследования показали, что лица старших возрастных групп, в отличие от молодых, значительно лучше отвечают на монотерапию судорожного синдрома. Обычно им требуются более низкие дозы противоэпилептических препаратов с более продолжительными интервалами между приемом лекарства, что способствует лучшей переносимости и снижению числа побочных эффектов. Препаратами выбора для терапии судорожного синдрома у пожилых являются классические противоэпилептические препараты, такие как карбамазепин, фенитоин и вальпроевая кислота. Фенобарбитал и примидон в настоящее время использовать не рекомендуется из-за наличия выраженных побочных эффектов (в том числе седации и когнитивных расстройств). Из «новых» противоэпилептических препаратов к применению у пожилых в качестве средств выбора одобрены окскарбазепин, габапентин и ламотриджин. Эти препараты наиболее хорошо переносятся больными и реже вступают в лекарственные взаимодействия. Остальные противоэпилептические препараты можно использовать в качестве средств второй линии (фелбамат в связи с тяжелыми гематологическими осложнениями и реакциями со стороны печени у пожилых не используется).