Статьи Неврология и нейрохирургия
|
|
|
|
Нарушения сна в пожилом и старческом возрасте
… с возрастом особенности сна меняются, но бессонницу нельзя признать нормальным для пожилых людей явлением.В пожилом и старческом возрасте нарушения сна (инсомния) отмечают около 70% пациентов. По классификации DSM-IV инсомния определяется как дефицит качества и количества сна, необходимого для нормальной дневной деятельности. Инсомния может быть связана с (1) нарушением засыпания, (2) частыми ночными пробуждениями, (3) ранним утренним пробуждением или (4) ощущением неудовлетворенности сном. Все это неблагоприятно сказывается на состоянии и самочувствии людей пожилого и старческого возраста. Выделяют (1) транзиторную (преходящую) инсомнию в течение нескольких ночей; (2) кратковременную инсомнию, продолжающуюся от нескольких дней до 3 недель, и (3) хроническую инсомнию (более 3 недель).
У пациентов пожилого и старческого возраста инсомния может быть связана:
(1) с нарушением засыпания (пресомнические нарушения); основных причины: навязчивые неприятные мысли, иногда связанные конфликтными ситуациями, решением актуальных проблем и т.п.;
(2) с частыми ночными пробуждениями, после которых пациент долго не может уснуть, и ощущением «поверхностного», «неглубокого» сна (интрасомнические нарушения);
(3) с ранним утренним пробуждением, ощущением неудовлетворенности сном, «разбитостью», снижением работоспособности в ближайший период после пробуждения (постсомнические нарушения).
Следует учитывать физиологические изменения сна в пожилом и старческом возрасте, которые могут оказывать существенное влияние на формирование инсомнических расстройств; рассмотрим изменения структуры сна, связанные с физиологическим старением (А.М. Вейн, Я.И.Левин):
(1) снижается общая длительность сна;
(2) отмечается большая сохранность фазы быстрого сна и ее составляющих по отношению к фазе медленного сна, что может оказывать негативное влияние на кардиоваскулярную систему;
(3) увеличивается время засыпания, особенно у людей старше 70 лет;
(4) увеличивается длительность поверхностных стадий сна (в большей степени I стадии);
(5) возрастает двигательная активность во сне;
(6) возникает фрагментация сна;
(7) увеличивается время бодрствования внутри сна; с возрастом нарастает число спонтанных пробуждений из сна;
(8) удлиняется период засыпания после спонтанного пробуждения;
(9) увеличивается время нахождения в постели после утреннего пробуждения;
(10) появляются: полифазность сна (наличие дневного и ночного сна) и дневные микрозасыпания.
Причиной инсомнии в пожилом и старческом возрасте может стать:
(1) эмоциональный и физический стресс,
(2) невроз;
(3) психические заболевания;
(4) прием психотропных препаратов, алкоголя;
(5) интоксикация,
(6) соматические, неврологическими, эндокринно-обменные заболевания;
(7) синдромы, возникающие во сне (синдром «апноэ во сне», двигательные нарушения во сне);
(8) болевой синдром;
(9) внешние неблагоприятные условия (шум, влажность и т.д.), сменная работа, перемена часовых поясов, нарушения гигиены сна;
(10) комбинированные причины.
Также важно учитывать возможность ятрогенной бессонницы. К нарушениям сна, возникающим по прямому фармакологическому механизму, относятся расстройства сна, вызванные психотропными средствами (антидепрессанты, психостимуляторы, ноотропы), гипотензивными препаратами, антиаритмическими средствами, гормональными препаратами (глюкокортикоиды, тиреоидные гормоны, прогестерон), некоторыми антибиотиками (хинолоны), гиполипидемическими средствами (статины, фибраты, холестирамин), антипаркинсоническими препаратами, сердечными гликозидами при их передозировке. Нарушения сна могут вызвать глазные капли, содержащие b–блокаторы, и капли в нос, имеющие в своем составе симпатомиметики. Вследствие непрямого фармакологического механихзма могут возникать нарушения сна при приеме диуретиков (в том числе и вследствие страха недержания), антидиабетических средств (полиурия, гипогликемия и др.).
Очень часто расстройства сна в пожилом и старческом возрасте являются симптомом депрессивных состояний различного генеза, как эндогенных, так и невротических, сосудистых. При этом даже неглубокие депрессии (легкой и умеренной степени выраженности), как правило, сопровождаются диссомнией. Депрессивные больные с нарушением сна жалуются, как правило, на бессонницу, при расспросе выявляются как трудности засыпания, так и характерные ранние пробуждения с невозможностью вновь уснуть, тревожное беспокойство при ночном пробуждении, тягостное душевное состояние в ранние утренние часы. Именно депрессивным больным свойственно отсутствие чувства сна, нередко формируется навязчивый страх перед наступлением ночи и бессонницей.
Несмотря на значимость эмоциональных изменений у лиц пожилого и старческого возраста, а также влияние ятрогенных факторов, в позднем возрасте чаще всего признается мультифакторная природа нарушений сна, то есть взаимодействие психосоциальных, медицинских и психогенных факторов в сочетании с органической мозговой дисфункцией. Однако современная систематика нарушений сна предусматривает их подразделение на первичные и вторичные: (1) к первичным нарушениям сна у пожилых относятся ночной миоклонус, ночное беспокойство ног и ночное апноэ (с задержкой дыхания во сне и последующим пробуждением); (2) вторичные нарушения сна обусловлены соматическими заболеваниями, неврологическими поражениями, психическими расстройствами, когда диссомнические расстройства являются симптомом этих заболеваний.
Лечение. Терапия нарушений сна у пациентов пожилого и старческого возраста должна быть хорошо продуманной, основанной на целостной оценке клинических проявлений патологии позднего возраста. Медикаментозному лечению подлежат только состояния с длительно существующим нарушением сна. Не требуют лекарственных назначений: (1) транзиторные эпизоды диссомнии; (2) физиологические изменения характера сна у пожилых и стариков (тем не менее, пациенты нуждаются в разъяснительной психотерапии и советах по гигиене сна и соблюдению режима).
Первичные нарушения сна требуют дифференцированного подхода в лечении. Если при миоклонусе могут быть полезны транквилизаторы, то при апноэ во сне эти препараты не показаны, так как они могут усугубить расстройства дыхания. Некоторый эффект достигается при назначении циклопиролонов. Основным принципом терапевтической коррекции вторичных нарушений сна является активное и адекватное лечение основного заболевания, симптомом которого является нарушение сна. В случаях ятрогенной диссомнии, естественно, необходимо пересмотреть дозы применяемых препаратов, потенциально ответственных за нарушение сна.
При назначении препаратов с гипнотическим (снотворным) эффектом необходимо руководствоваться следующими принципами гериатрической фармакотерапии:
(1) избегать полипрагмазии;
(2) учет нежелательных последствий применения транквилизаторов–гипнотиков у больных пожилого и старческого возраста («поведенческая» и «соматическая» токсичность, например, миорелаксация и следовая сонливость, угнетающее действие на дыхательный центр, снижение сократительной функции миокарда, возникновение лекарственной зависимости, действие на когнитивные функции, то есть снижение концентрации внимания, влияние на мнестические способности);
(3) при назначении транквилизаторов дозы препаратов должны быть снижены в два раза в сравнении с используемыми в молодом и среднем возрасте, а курсы терапии не должны превышать необходимой длительности, прерываться своевременно при достижении эффекта или сменяться приемом лекарств в непостоянном режиме.
(4) необходимо избегать назначения гипнотиков первого поколения, то есть барбитуратов, поскольку у них имеется высокий риск угнетения дыхания во сне, и отдавать предпочтение гипнтикам тертьего поколения (Z-препараты (зопиклон, золпидем, залеплон), препараты мелатонина - мелаксен) или производным бензодиазепинов с коротким периодом полувыведения; также одним из препаратов, которые могут использовать пациенты пожилого и старческого возраста, является монокомпонентное средство быстрого действия доксиламин – блокатор Н1-гистаминовых рецепторов из группы этаноламинов.
(5) при назначении бензодиазепиновых производных (гипнотики второго поколения) необходимо учитывать период их полувыведения из организма (препараты короткого действия (до 6 часов), препараты средней длительности действия (до 12 часов) и препараты продолжительного действия (более 12 часов)).
(!) Препараты короткого действия (мидазолам, триазолам, флуразепам) назначаются при выраженных трудностях засыпания. Препараты средней длительности действия (феназепам, темазепам) назначаются для улучшения засыпания, достижения большей глубины сна, ликвидации частых ночных пробуждений, но в то же время нередки после их приема следовые реакции в виде утренней сонливости, миорелаксации. Препараты с длительным периодом полувыведения (алпрозалам, диазепам, лоразепам, медазепам) применяются у больных с нарушениями засыпания, поверхностным сном и ранними пробуждениями.