Статьи Неврология и нейрохирургия
|
|
|
|
Неврологические аспекты болезни Лайма (Лайм-боррелиоза)
… географическое распространение болезни Лайма обширно, оно встречается на всех континентах (кроме Антарктиды).Болезнь Лайма – это инфекционное мультисистемное заболевание, преимущественно поражающее кожу, нервную и середечно-сосудистую системы, суставы. Вызывается спирохетой Borrelia burgdorferi и передается человеку через укус иксодовых клещей.
Эпидемиология. Естественным резервуаром боррелий являются грызуны, олени и ряд других животных, переносчиком – иксодовые клещи. Заболевание широко распространено в средней полосе западного и восточного полушария, имеет сезонный характер с наличием пика в период активности клещей (весна-осень).
Патогенез. B. burgdorferi первоначально размножаются в коже в месте укуса, а спустя несколько дней разносятся кровью по всему организму и попадают в центральную нервную систему. Спустя 1-2 месяца после диссеминации возбудители оседают в различных тканях и органах, чаще всего в сердце, суставах, нервной системе, мышцах и кое. В дальнейшем, как правило, отмечается длительное персистирование боррелий в указанных органах, что обуславливает многообразные клинические проявления заболевания. При этом помимо прямого повреждающего действия B. burgdorferi на органы и ткани патогенетическое значение имеют аутоиммунные механизмы, васкулит, продукция противовоспалительных цитокинов, стимуляция синтеза оксида азота.
Клиника. Болезнь состоит из трех стадий, между которыми нет четкого разграничения во времени и симптомах возникновения. После инкубационного периода (от 3 до 32 дней) примерно у половины больных развивается кольцевидная мигрирующая эритема, которая является надежным, но, к сожалению не постоянным клиническим маркером заболевания. Эритема обычно наблюдается в течение 3-4 недель. Нередко отмечается региональная лимфаденопатия. В этот период возможны недомогание, лихорадка, головная боль, боль в горле или животе, миалгии, артралгии, ригидность мышц шеи (без изменений в цереброспинальной жидкости (ЦСЖ)). На фоне диссеминации возбудителя эти симптомы могут нарастать, возможно появление множественных вторичных эритем и генерализованной лимфаденопатии.
Неврологические нарушения выявляются не менее чем у 50% больных и отмечаются на II (спустя несколько недель или месяцев после укуса клеща) и III (через месяцы и годы) стадии заболевания. Спектр поражения центральной и периферической нервной системы очень широк. К моменту их появления мигрирующая эритема, лихорадка, лимфаденопатия обычно подвергаются регрессу. (!) Нередко неврологическая симптоматика может быть первым проявлением заболевания и возникать без предшествующей мигрирующей эритемы и достоверных указаний на укус клеща.
Для II стадии лайм-боррелиоза характерно наличие триады симптомов: серозный менингит, краниальная невропатия (чаще страдает лицевой нерв), множественная болезненная радикулопатия (менингорадикулопатия). Возможно поражение отдельных сплетений или нервов. Ассиметричные парезы в верхних или нижних конечностях, как правило, регрессируют в течение 2-3 месяцев, иногда восстановление длится дольше и бывает неполным. Поражение центральной нервной системы на этой стадии может характеризоваться развитием острого или подострого энцефалита, проявляющегося в том числе когнитивными расстройствами различной степени выраженности (от легких когнитивных расстройств до деменции). При этом часто отмечается множественное поражение белого вещества, что подтверждается данными нейровизуализации. Иногда встречаются инфаркты в коре головного мозга, стволе и базальных ганглиях. В ЦСЖ характерны наличие лимфоцитарного плеоцитоза и увеличение содержания белка.
Когнитивные расстройства при болезни лайм-боррелиозе не отличаются какими-либо специфическими признаками и, как правило, характеризуются проявлениями подкорково-лобной дисфункции в виде нарушения нейродинамической составляющей когнитивных процессов и регуляции произвольной деятельности. Отмечается изменение временных параметров когнитивной деятельности – регистрируется общая замедленность всех когнитивных процессов, увеличивается время реакции на внешние стимулы. Характерны быстрая истощаемость, нарушения оперативной памяти. Нарушения программирования и контроля произвольной деятельности проявляются в виде импульсивности, отвлекаемости, нестабильности удержания программы действий. Также могут отмечаться депрессия, быстрая утомляемость, нарушение сна.
На III стадии болезни неврологические нарушения встречаются реже, но могут отмечаться в рамках хронического прогрессирующего энцефаломиелита. Симптомы начинаются подостро или постепенно и неуклонно прогрессируют, отражая мультифокальное поражение нервной системы. Возможно ступенеобразное течение с обострениями, протекающих по типу ОНМК, и временной стабилизацией. Когнитивные расстройства при этом носят характер неуклонно прогрессирующей деменции. В случае более мягкого поражения центральной нервной системы в отсутствие выраженных изменений в ЦСЖ, но при наличии в ней антител к возбудителю (энцефалопатии) возможно выявление легких и умеренных когнитивных расстройств подкорково-лобного характера. Трудность диагностики данной стадии заболевания состоит в том, что во многих случаях укус клеща, мигрирующая эритема или проявления острой стадии инфекции отсутствуют или остаются незамеченными.
Лечение. Эффективность лечения зависит от своевременности постановки диагноза и начала антибактериальной терапии в адекватных дозах. Чем раньше начато лечение, тем лучше его результат. Начиная со II стадии предпочтительно внутривенное введение антибиотиков, при этом наиболее эффективен пенициллин (20-24 млн ЕД/сут) и цефалоспорины последнего поколения. Продолжительность курса от 2-3 недель (I и II стадия) до 3-4 недель (III стадия). Неврологическая симптоматика нередко подвергается значительному регрессу на фоне антибактериальной терапии. Во II стадии регресс симптомов отмечается в 85-90% случаев, однако возможны стойкие резидуальные неврологические нарушения. На III стадии чаще всего на фоне адекватной терапии прекращается прогрессирование заболевания, в 80% случаев отмечается медленное, как правило, неполное восстановление.