Статьи Неврология и нейрохирургия
|
|
|
|
Расширение двигательного режима в остром периоде инсульта
… ранняя активизация больных, перенесших инсульт, является продолжением нейрореанимационной реабилитации, начатой в острейшем периоде.Введение. Огромное значение при утрате двигательной активности имеет кинезотерапия, которая в виде пассивных движений в парализованных конечностях должна проводиться уже в первые дни после инсульта, после стабилизации неврологических нарушений и при отсутствии противопоказаний к физическим нагрузкам. Мероприятия (объем и сроки) по двигательной реабилитации в остром периоде инсульта в обязательном порядке должны быть согласованы с лечащим врачом. (!) Если у больного имеется сочетанная кардиальная патология, то реабилитационная программа должна быть составлена с кардиологом.
Острый период инсульта – это период равный 21-му дню от момента развития инсульта. В этот период двигательная реабилитация в полном объеме затруднена либо невозможна: в острой фазе для жизни пациента может быть опасен даже поворот в постели. Тем не менее, именно в остром периоде инсульта формируются различные осложнения и сопутствующие заболевания, негативно влияющие как на течение заболевания, так и на всю дальнейшую жизнь пациента. Постельный режим, длительное горизонтальное положение тела, а также вынужденная гиподинамия, способствуют возникновению (1) трофических расстройств - пролежней, (2) нарушению функции дыхания, тазовых органов; (3) нарушению адекватного функционирования венозной системы нижних конечностей. Длительная обездвиженность, а также гемиплегия несут риск развития глубокого венозного тромбоза и тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА), а также аксональной полинейропатии в форме так называемой полимионейропатии критических состояний. Длительное положение на спине приводит к формированию, в зоне контакта с постелью, вначале мягкого, а затем и твердого отека, который сковывает подлежащие ткани. Вследствие твердого отека, а также неподвижности, формируются контрактуры. Неподвижность и неправильное положение конечностей способствуют укорочению мышц. Важно отметить, что в течение первых двух недель при инсульте денервации мышц не отмечается (Потехин Л.Д., 1994), поэтому, (!) мероприятия, которые направлены на восстановление двигательной функции конечностей, необходимо начинать как можно раньше.
Сроки расширения двигательного режима в остром периоде инсульте зависят от его типа, степени обратного развития деструктивных изменений мозга, отека, дислокации ствола или срединных структур, окклюзионной гидроцефалии, а также от показателей состояния сердечно-сосудистой системы (нормализация системной гемодинамики). (!) Учитывая все вышеизложенные факторы, стабилизация при ишемическом инсульте приходится на 5–7–14-й день, а при геморрагическом инсульте стабилизация приходится на срок от 1,5–2 до 4–6 недель.
Пассивная гимнастика при ишемическом инсульте начинается еще в блоке интенсивной терапии на 2–4-й день, а пассивная гимнастика при геморрагическом – на 6–8-й день. Основные правила проведения пассивной гимнастики: (1) проведение гимнастики следует начинать с крупных суставов конечностей, постепенно переходя к мелким; (2) пассивные движения выполняют как на больной, так и здоровой стороне; (3) число повторений по каждой из суставных осей составляет 5–10; (4) осуществляют пассивную имитацию ходьбы; (5) пассивную гимнастику сочетают с дыхательной гимнастикой и обучением активному расслаблению мышц; (6) 3–4 раза в день пассивную гимнастику поводят с участием родных, которые обучаются правильному выполнению пассивных движений.
Активную гимнастику (при отсутствии противопоказаний) начинают при ишемическом инсульте через 7–10 дней, при геморрагическом – через 15–20 дней от начала болезни. Основные правила выполнения активной гимнастики: (1) активную гимнастику начинают с тех движений, которые раньше всего восстановились; (2) при грубых парезах гимнастику начинают с упражнений статического характера (в удержании сегментов конечности в приданном им положении)(3) выполняют упражнения динамического характера, то есть упражнения сопровождающиеся выполнением движения; (4) при выраженных парезах начинают с идеомоторных упражнений (больной вначале должен мысленно представить себе заданное движение, а затем попытаться его выполнить).
Обучение сидению (при ишемическом инсульте – с 8–10-го дня, при геморрагическом – с 3–4-й недели): (1) вначале придание полусидячего положения с углом посадки около 30° 1–2 раза в день на 3–5 мин; (2) через 3–6 дней угол подъема доводят до 90°, а время сидения – до 15 мин; (3) обучение сидению со спущенными ногами.
Обучение стоянию и ходьбе: (1) обучение стоянию около кровати на 2 ногах (попеременно на паретичной и здоровой); (2) ходьба на месте; (3) ходьба по палате и коридору с помощью методиста; (3) по мере улучшения походки – с помощью специальных приспособлений; (4) далее: использование следовых дорожек (для выработки правильного стереотипа ходьбы); (5) тренировка ходьбы по лестнице.