Статьи Неврология и нейрохирургия
|
|
|
|
ОНМК вследствие непроникающей травмы сосудов шеи и головы (травматическая диссекция сосудов)
… подобные процессы в экстра- и интракраниальных сосудах не являются редкостью.Введение. Артериальная диссекция (расслоение) считается важной причиной развития инсульта у детей и лиц молодого возраста. Диссекция цервикальных артерий может возникнуть как вследствие травмы, так быть и спонтанной при наличии других факторов риска (соединительнотканная недостаточность, фибромышечная дисплазия). Рассмотрим более подробно вопросы, касающиеся травматической диссекции сосудов шеи и головы и обусловленной ею острого нарушения мозгового кровообращения.
Курируя пациентов, обратившихся по поводу черепно-мозговой травмы, травмы шеи или какой-либо другой травмы (о которой пациент затрудняется рассказать в силу тяжести общего состояния, травматической амнезии или по какой-либо другой причине) всегда следует помнить, что даже небольшая, а иногда и незаметная травма шеи может вызвать расслоение (отделение интимы или медии) внутренней сонной или позвоночной артерии. Травматическое расслоение внутренней сонной артерии возникает чаще в результате резкого сгибания головы или хлыстовой травмы и реже - при прямой травматизации сосуда на шее. Обстоятельства травмы различные: падения с высоты (не превышающей высоту роста), кувырки, борьба (резкий поворот головы), падение с лестниц, игра головой в футбол, игра в хоккей. Иногда подобные травмы могут быть получены во время проведения мануальной терапии на шее. Травматизация внутренней сонной артерии возможна при ее растяжении на поперечных отростках С2-С3 во время максимального разгибания и отведения головы в сторону либо сдавлении сосуда указанными костными структурами и углом нижней челюсти при сгибании шеи. Временной интервал между манипуляцией или воздействием указанных «провоцирующих» факторов и началом заболевания может составлять от минут до нескольких дней. Тяжелая тупая травма шеи может вызвать расслоение в нескольких сантиметрах выше начала внутренней сонной артерии. (!) Описан случай возникновения диссекции внутренней сонной и средней мозговой артерий с развитием неврологической симптоматики и потерей сознания у больного через 18 часов после автоаварии без прямой травмы головы и шеи. В редких случаях переломы основания черепа вызывают расслоение сонной артерии, начиная от точки входа артерии в череп. ЧМТ (черепно-мозговая травма) может повлечь за собой окклюзию каротидного сифона. Механизм такого повреждения заключается в тупой травме, которая вызывает смещение головного мозга относительно черепа. Возникающее при этом напряжение сдвига растягивает сонную артерию и приводит к образованию субинтимальной гематомы. В результате отслойки интимы в месте первичных разрывов может произойти двусторонняя окклюзия каротидного сифона.
Клиника. ОНМК вследствие непроникающей травмы сосудов шеи и головы развивается достаточно часто у детей, а также у лиц молодого возраста. Развитие инфаркта мозга по механизму артериоартериальной эмболии или в результате окклюзии сосуда расслаивающей гематомой или лоскутом интимы составляет от 6 до 20 % всех причин ишемического инсульта (Fugate S., Roos K.L., 2001; Fullerton H.J., Johnston S.C., Smith W.S., 2001).
По литературным данным (без уточнения этиологии) диссекция церебральных артерий чаще наблюдается в экстракраниальных сосудах - 88% случаев (каротидная - 58%, вертебральная - 30%). В интракраниальных сосудах она встречается у 12% пациентов, причем у некоторых из этих больных (19%) наблюдалась множественная артериальная диссекция; основными нозологическими формами диссекции цервикальных артерий считаются транзиторные ишемические атаки, инфаркты мозга, субарахноидальные кровоизлияния. ТИА диагностируются у 15–20,6% больных с диссекцией сосудов при практически равной частоте в каротидном и вертебробазилярном бассейнах (Э.В. Барабанова и соавт., 2008). Инфаркт мозга описан у 62,3–84% пациентов, реже наблюдаются ишемическая нейропатия зрительного нерва (4%), транзиторная монокулярная слепота (3%), инфаркты сетчатки (1%). Важнейшим механизмом развития инфаркта мозга при диссекции экстракраниальных артерий является артериальная эмболия из зоны повреждения сосуда.
Типичные проявления артериальной диссекции - боли в области передней или задней поверхности шеи, лица, головы на стороне поражения, неполный синдром Горнера, пульсирующий шум в ушах, парезы черепных нервов и другие локальные неврологические симптомы. Среди черепных нервов наиболее часто поражаются IX - XII пары, описаны парезы глазодвигательных и лицевого нервов. Полный или частичный синдром Горнера длительное время может быть единственным проявлением артериальной цервикальной (церебральной) диссекции. Описан случай диссекции внутренней сонной артерии с ее окклюзией, проявлявшейся сильными болями ретроорбитально и в области шеи, миозом на стороне поражения. Болевой синдром при диссекции артерии может дебютировать одновременно с неврологической симптоматикой, однако известны случаи появления головной боли за несколько дней и даже недель до возникновения очаговых симптомов. Травматическое расслоение позвоночной артерии часто вызывает головокружение, рвоту, головную боль субокципитальной или супраорбитальной локализации и признаки ишемии боковых отделов продолговатого мозга. Эти симптомы часто связывают с ушибом вестибулярного аппарата.
У некоторых больных с диссекцией внутренней сонной артерии в дальнейшем развиваются обширные инсульты в бассейне средней мозговой артерии с гемиплегией, выпадением полей зрения и общей чувствительности и (при поражении доминантного полушария) афазией. У больных, находящихся в состоянии сомнолентности или комы, трудно диагностировать расслоение и инсульт, но о них свидетельствуют (1) необъяснимая гемиплегия, (2) односторонний миоз, (3) признаки инфаркта мозга, выявляемые при КТ.
Диагностика. Наиболее распространенным методом диагностики диссекции (расслоения) цервикальных артерий является стандартная церебральная ангиография. В последние годы широкое распространение получили МРТ-ангиография, КТ-ангиография . Прямой признак артериальной диссекции - обнаружение интрамуральной гематомы в стенке сосуда при стенозе/окклюзии расслоившейся артерии. Ангиографические изменения сосуда при диссекции представлены неравномерностью просвета сосуда или его стенозом по типу «крысиного хвоста», или полной окклюзией сосуда, или образованием псевдоаневризмы или расслаивающей аневризмы. Типичен ложный («двойной») просвет сосуда в области стеноза. Ультразвуковое исследование фиксирует неспецифические нарушения стенки сосуда и кровотока, требующие дальнейшей верификации. В 12,8% случаев ультразвуковая сонография дает ложноотрицательные результаты при диссекции, установленной при АГ либо МР-АГ. (!) УЗИ-методы диагностики идеальны для текущего контроля развития заболевания.