Статьи Неврология и нейрохирургия
|
|
|
|
Клинические формы афазий
… нарушения речи (афазии, дизартрии) наблюдаются более чем у трети больных, перенесших инсульт, и являются вторым по значимости и распространенности постинсультным дефектом после двигательных нарушений.Афазия – это системное нарушение речи, которое возникает при локальных поражениях коры доминантного полушария головного мозга, охватывает разные уровни организации речи, влияет на ее связи с другими психическими процессами и приводит к дезинтеграции всей психической сферы человека, нарушая прежде всего коммуникативную функцию речи.
Афазия включает в себя следующие четыре составляющие: (1) нарушение собственно речи и вербального общения; (2) нарушение других психических процессов; (3) изменение личности; (4) личностная реакция на болезнь. Рассмотрим первые две составляющие афазии.
Речевые нарушения (дисфазии) обычно отражают дисфункцию доминантной гемисферы. Общепризнано, что левое полушарие головного мозга является базой логического, абстрактного, словесного мышления, областью реализации речевых функций. К передней речевой зоне относятся задняя треть нижней лобной извилины (зона Брока) и отделы кпереди от нее. Заднюю часть речевой зоны составляют нижнетеменные, височные и переднезатылочные отделы коры левого полушария. Знание роли основных и пограничных речевых зон в формировании афазии дает возможность клиницисту, логопеду и другим специалистам поставить точный топический диагноз, определить форму и степень тяжести афазии и наметить правильные пути восстановительной работы. Полноценно решить эту задачу позволяет нейропсихологический метод исследования дефекта.
Экспрессивная (моторная) афазия возникает при поражении доминантной лобной доли. Импрессивная (сенсорная) афазия обусловлена очагами, расположенными более каудально. Чаще имеет место сочетание этих нарушений - смешанная, тотальная афазия. В типичных случаях это наблюдается при обширных очагах в зоне кровоснабжения левой средней мозговой артерии и обычно сочетается с правосторонним гемипарезом и гемианопсией. Иногда встречаются пациенты с моторной афазией, у которых повторение сохранно - это транскортикальная моторная афазия, которая обусловлена очагами, локализованными в зоне кровоснабжения левой передней мозговой артерии. Эквивалент этой формы для сенсорной афазии - транскортикальная сенсорная афазия - возникает при инсульте в левой височно-затылочной области и соответственно может быть результатом поражения в зоне кровоснабжения задней мозговой артерии. Другой тип речевого расстройства при инсультах в бассейне левой задней мозговой артерии с вовлечением медиальной поверхности левой затылочной доли и валика мозолистого тела - это алексия с аграфией или без нее. При этом нет гемипареза, имеется выпадение правых полей зрения. На практике редко встречаются изолированные формы афазий. Поэтому обоснованно выделение комплексной моторной афазии, когда страдают все формы экспрессивной речи (собственная, диалог, называние, повторение, чтение, письмо, счет), и комплексной сенсорной афазии, когда страдает фонематический слух и слухоречевая память (нарушены понимание, повторение, называние, счет).
Классификация афазий А.Р. Лурии. В основу разных форм афазии Лурией были положены следующие принципы: (1) анализ топически ограниченных поражений мозга, (2) выделение факторов, которые лежат в основе всего комплекса нарушений, возникающих при локальных поражениях мозга. Таким образом, А.Р. Лурия выделял следующие формы афазии:
• эфферентная моторная афазия (поражение заднелобных отделов коры мозга - поле 44, или зона Брока);
• афферентная моторная афазия (поражение задних постцентральных отделов двигательного анализатора, нижние теменные отделы);
• динамическая афазия (отделы мозга, располагающиеся кпереди от зоны Брока, и дополнительная речевая зона Пенфилда);
• сенсорная афазия (поражение задней трети верхней височной извилины - поле 22, зона Вернике);
• акустико-гностическая сенсорная афазия (поражение средней височной извилины - поля 21 и 37);
• семантическая афазия (поражение теменно-височно-затылочной зоны).
В клинической практике также принято выделять амнестичекую форму афазии.
Афферентная моторная афазия. Это одно из самых тяжелых речевых расстройств. Нередко сочетается с эфферентной моторной афазией, тогда ее преодоление оказывается особенно длительным процессом. Возникает при поражении нижних отделов постцентральной зоны мозга и нижнетеменных отделов коры головного мозга, расположенных кзади от центральной (роландовой) борозды. Центральным расстройством является нарушение кинестетической афферентации произвольных оральных движений. Больные теряют возможность совершать по заданию движения языком, губами и другими органами артикуляции. Непроизвольно эти движения могут быть выполнены, поскольку нет парезов, ограничивающих объем оральных движений. Это носит название оральной апраксии. Оральная апраксия лежит в основе артикуляционной апраксии, имеющей непосредственное отношение к произнесению звуков речи. В зависимости от степени выраженности артикуляционной апраксии это проявляется: (1) в отсутствии артикулирования речи; (2) искаженном воспроизведении артикуляционных поз; (3) поисках артикуляции. Вторично системно нарушены другие стороны речевой функции.
Эфферентная моторная афазия возникает при поражении нижних отделов премоторной зоны. Эта область обеспечивает плавную смену одного орального или артикуляционного акта другим, что необходимо для слияния артикуляций в последовательные организованные ряды - кинетические двигательные мелодии. При очаговых поражениях премоторной зоны возникает патологическая инертность артикуляторных актов, появляются персеверации, препятствующие свободному переключению с одной артикуляторной позы на другую. В результате речь больных становится разорванной, сопровождается застреванием на отдельных фрагментах высказывания. Эти дефекты произносительной стороны речи вызывают системные расстройства и других сторон речевой функции: чтения, письма, частично и понимания речи. (!) Таким образом, в отличие от афферентной моторной афазии, при которой артикуляционная апраксия относится к единичным позам, при эфферентной она относится к их сериям. Больные относительно легко произносят отдельные звуки, но испытывают существенные затруднения при произнесении слов и фраз.
При динамической афазии имеет место поражение мозга в заднелобных отделах левого полушария, расположенных кпереди от зоны Брока. Речевой дефект при этой форме афазии проявляется главным образом в речевой аспонтанности и инактивности. Произносительные трудности мало значимы. Речь больных отличается бедностью, односложностью ответов в диалоге, нарушением речевого программирования при 1-м варианте динамической афазии. При 2-м варианте наблюдаются расстройства грамматического структурирования.
При акустико-гностической (сенсорной) афазии имеет место грубое расстройство фонематического слуха, т.е. отмечается нарушение понимания речи при восприятии ее на слух. На ранних стадиях заболевания при обширных очагах поражения в височной доле наблюдается полное расстройство понимания речи. Больной вопринимает чужую речь как нечленораздельный поток звуков. Больные с этой формой афазии, как правило, не имеют выраженных двигательных нарушений, и полное непонимание речи окружающих, отсутствие слухового контроля за своей речью приводит к тому, что они не всегда сразу осознают свою болезнь. Они становятся подвижными, многоречивыми. На более поздних этапах и при менее выраженных расстройствах наблюдается лишь частичное понимание речи, подмена точного восприятия догадками. На основе неразличения звуков возникает непостоянство восприятия речи. Различные слова могут звучать для больного одинаково или одно и то же слово воспринимается по-разному. Таким образом, нарушение звуковой дифференцировки ведет к снижению смысловой. В связи со звуковой лабильностью у больных с сенсорной афазией расстраивается самоконтроль речи, в результате чего появляется компенсаторное многословие. В их речи много литеральных и вербальных парафазий. Чтение остается наиболее сохранной речевой функцией при сенсорной афазии, так как оно осуществляется путем привлечения оптического и кинестетического контроля. Письменная речь нарушается в большей степени, однако, если заострить внимание больного на его ошибках с привлечением сохранного оптического контроля, это поможет ему точно скопировать нужное слово.
Акустико-мнестическая афазия - очаг поражения в средних и задних отделах височной области. В отличие от сенсорной афазии здесь акустический дефект проявляется не в сфере фонематического анализа, а в сфере слуховой мнестической деятельности. Больные теряют способность к удержанию в памяти воспринятой на слух информации, проявляя тем самым слабость акустических следов. Наряду с этим у них обнаруживается сужение объема запоминания. Эти дефекты приводят к определенным трудностям понимания развернутых текстов, требующих участия слухоречевой памяти. В собственной речи этих больных основным симптомом афазии является словарный дефицит. Словарный дефицит связан как с вторичным обеднением ассоциативных связей слова с другими словами данного семантического куста, так и с недостаточностью зрительных представлений о предмете.
Семантическая афазия - поражение теменно-затылочных областей левого доминантного полушария. Основной симптом - имрессивный аграмматизм, т.е. неспособность понимать сложные логико-грамматические обороты речи.
Классификация афазий Вернике-Лихтгейма выделяет (1) корковые (обусловленные поражением коркового центра речи), (2) транскортикальные (обусловленные перерывом связи между корковым центром речи и гипотетическим центром понятий) и (3) субкортикальные формы моторной и сенсорной афазии:
• корковая моторная афазия Брока (аналогична по проявлениям моторной афазии по классификации А.Р. Лурии);
• транскортикальная моторная афазия (по сути близка к динамической афазии);
• субкортикальная моторная афазия (близка к афферентной моторной афазии);
• корковая сенсорная афазия Вернике (соответствует акустико-гностической форме афазии по классификации А.Р. Лурии);
• транскортикальная сенсорная афазия (близка к акустико-мнестической афазии);
• субкортикальная сенсорная афазия (не имеет аналога в классификации А.Р. Лурии), при данной форме афазии имеет место грубое нарушение узнавания речевых звуков, полное непонимание речи окружающих при сохранности слуха на неречевые раздражители.
Афазия обычно сопровождается нарушением других, связанных с речью функций - письма (аграфия) и чтения (алексия). Афазия может выступать в различной форме в зависимости от того, где, в каком участке мозга локализован очаг поражения, и, соответственно, от того, какие средства языка (звуки, слова или предложения) становятся недоступными или не вполне доступными для использования в речи. Однако при любой из форм не бывает изолированного нарушения только звуков речи, или только слов, или только предложений. Не может быть также изолированных нарушений только устной или только письменной речи. Афазия - это системное расстройство речевой функции человека. Только при одной форме афазии главным будет нарушение звуков речи, а нарушения слов, предложений, письма, чтения будут вытекать из этого первичного дефекта; а при другой - будут страдать прежде всего слова, а все остальные расстройства будут являться следствием этого нарушения.