Статьи Неврология и нейрохирургия
|
|
|
|
Постинсультные артропатии
… у постинсультных больных часто отмечаются боли в области крупных суставов (особенно в верхней конечности), возникающие вследствие трофических расстройств и длительной обездвиженности.В постинсультный период (в среднем в течение первых двух месяцев после инсульта) у больных часто развиваются различные трофические нарушения: (1) артропатии суставов паретичных конечностей, (2) мышечные атрофии, (3) пролежни. Развитие артропатий может привести к образованию контрактур, при которых в связи с резкой болезненностью в области суставов значительно ограничивается объем активных и пассивных движений, что препятствует восстановлению двигательных функций, замедляя его темп и мешая проведению кинезотерапии. Наиболее часто (в 20-40% случаев) в первые 4-5 недель после инсульта возникает «синдром болевого плеча», в генезе которого основную роль могут играть два фактора: (1) трофические нарушения (артропатии) и (2) выпадение головки плеча из суставной впадины из-за растяжения суставной сумки, возникающего под действием тяжести паретичной руки, а также вследствие паралича мышц. Помимо случаев поражения плечевого сустава, наблюдаются изменения и других суставов (артропатии) в среднем у 15% больных с постинсультными гемипарезами: преимущественно в суставах пальцев руки и лучезапястном суставе, в локтевом суставе; у 22% больных артропатия распространяется на суставы паретичной ноги.
Плечелопаточный периартроз. У многих постинсультных больных встречаются нейродистрофические синдромы в виде периартрозов, сопровождающиеся болью, которая «тормозит» проведение реабилитации. Плечелопаточный периартроз у постинсультных больных чаще всего развивается постепенно, в течение нескольких недель или месяцев. Реже отмечается острое развитие боли (1-3 дня). Клинически плечелопаточный периартроз проявляется двумя ведущими синдромами: болью и контрактурами.
(1) Боль локализуется преимущественно в плечевом суставе, надплечье, плече, лопатке и шее, усиливается в ночное время и при изменении погоды, а также при движении в плечевом суставе, особенно при отведении руки или при ее закладывании за спину. Для плечелопаточного периартроза (артропатии) характерно также наличие болезненных зон.
(2) Вторая группа синдромов связана с контрактурами мышечно-связочного аппарата в области плечевого сустава. Это приводит к резкому ограничению отведения руки в сторону и вверх, вперед и вверх, при заведении руки за спину, за голову или при ротации. Маятникообразные движения в суставе в небольшом объеме всегда сохраняются.
Клиника заболевания, в особенности болевого синдрома, свидетельствует о вовлечении в патологический процесс нервных вегетативных образований как на сегментарном, так и на регионарном уровне.
Синдром плечо-кисть (синдром рефлекторной симпатической дистрофии). Синдром рефлекторной симпатической дистрофии (РСД) характеризуется болью в мышцах и суставах верхней конечности, гиперестезией и повышенной температурой тела, иногда отечностью и цианозом кисти. При неблагоприятном течении заболевания постепенно могут развиваться контрактуры суставов, остеопороз костей, а также атрофические изменения мышц, кожи, подкожной основы.
В последние годы РСД трактуется как комплексный регионарный болевой синдром (КРБС), представляющий собой локальный болевой синдром, сочетающийся с вегетативными и трофическими нарушениями. Выделяют три типа КРБС. КРБС I типа формируется при различных ноцицептивных повреждениях, не сопровождающихся поражением периферического нерва (переломы, вывихи, растяжения, бурсит). О КРБС II типа говорят при развитии синдрома в случае поражения периферического нерва. К КРБС III типа относят случаи с преимущественным поражением структур ЦНС, в том числе при церебральных инсультах.
Основные признаки постинсультных артропатий:
(1) Постинсультная артропатия чаще всего развиваются в плечевом суставе паретичной конечности из-за растяжения суставной сумки под действием силы тяжести паретичной руки. При этом существенное значение имеют изменения вегетативно-трофических функций у постинсультных больных. Меры профилактики должны включать раннее начало проведения пассивной и активной лечебной физкультуры, а при вертикальном положении больного паретичную руку следует «подвешивать» на косынке или специальной повязке.
(2) Постинсультная артропатия плечевого сустава встречается у 20-40% больных с постинсультными гемипарезами, у 3-5% возможны изменения в других суставах (в суставах пальцев паретичной руки, лучезапястном, локтевом, коленном и др.).
(3) При постинсультной артропатии очаг поражения локализируется чаще всего в области подкорковых узлов и заднего бедра внутренней капсулы (возможно, страдает трофическое обеспечение из-за поражения этих древних образований).
(4) Постинсультная артропатия развивается через 1-3 месяца после инсульта.
(5) Клинически и рентгенологически при постинсультной артропатии плечевого сустава может быть обнаружено выхождение головки из суставной щели, а позже (на 3-4-м месяце) – артроз (периартроз) соответствующего сустава. Наиболее сложны в клинических проявлениях и торпидны при лечении – плечелопаточный периартроз и синдром плечо-кисть (рефлекторная симпатическая дистрофия); последний встречается примерно у 3% постинсультных больных.
(6) Боли при постинсультной артропатии необходимо отличать от таламических, последние обычно возникают сразу после инсульта, усиливаются спонтанно, носят жгучий характер. При постинсультной артропатии боли возникают при движении или надавливании на сустав.
Лечение артропатий вкючает следующие мероприятия:
• обезболивающие электропроцедуры (средствами выбора являются: диадинамические или синусоидально-модулированные токи или чрескожная стимуляционная аналгезия) или импульсная магнитотерапия;
• физиопроцедуры, улучшающие состояние трофики суставов и окружающих их тканей: парафино- или озокеритолечение, вакуумный или турбулентный массаж в сочетании с анаболиками (ретаболил по 1 ед внутримышечно 1 раз в 7–10 дней, курс 3–6 инъекциий);
• нестероидные противовоспалительные препараты (селективные: мелоксикам, нимесулид, целекоксиб и неселективные нестероидные противовоспалительные преараты: кетопрофен, ацеклофенак, ибупрофен и др.);
• антидепрессанты (флуоксетин по 0,02 г 1 раз в день или имипрамин по 0,0125 г 2–3 раза в день; при выраженной депрессии (лучше во вторую половину дня) – амитриптилин; пожилым больным целесообразно назначать тианептин – мягкий антидепрессант с дополнительным анксиолитическим эффектом без седативного действия – в дозе 0,0125 г 2–3 раза в день).
Лучшие результаты наблюдаются в тех случаях, когда лечение проводится в самом начале развития болевого синдрома и/или появления признаков контрактур мышечно-связочного аппарата в области сустава, т.е. когда появляется небольшая припухлость а области сустава, нерезкая болезненность при движениях (активных и пассивных) и при давлении.
Рассмотрим более подробно перечень методов физической реабилитации, применяемых у больных с постинсультными артропатиями:
• электростимуляция паретичных мышц, лечебная гимнастика, механотерапия, массаж;
• магнитолазеротерапия с воздействием на пораженный сустав, сегментарную зону С8–Th3 (уровень позвонков С7–D1) и проекцию ствола мозга (через большое затылочное отверстие) (базисный комплекс);
• короткоимпульсная электроаналгезия (чрескожная стимуляционная аналгезия) с воздействием на болевые зоны и триггерные пункты на уровне болевого порога (продолжительность процедуры составляет не менее 30 минут);
• электротерапия с использованием синусоидальных модулированных (СМТ) и диадинамических токов (ДДТ), а также электрофорез анальгетических смесей, нестероидных противовоспалительных препаратов, например фастум геля;
• фармакопунктура в болевые точки с использованием новокаина, лидокаина, плазмола, препаратов фирмы HEEL и др.;
• ультразвуковая терапия и ультрафонофорез лекарственных мазей или гелей на область пораженного сустава;
• вакуумный и ручной массаж, теплолечение (парафиновые или озокеритовые аппликации), гидромассаж; ультразвуковая терапия, вакуумный массаж, теплолечение на измененные суставы рекомендуется проводить только при отсутствии их отечности (припухлости) и явлений синовиита.
При артропатиях эффективны сочетанные методы: электрофорез с теплолечением, ультразвук с индуктотермией, либо с высокочастотной терапией, или электрофорезом. Эффективна при постинсультной артропатии ДДТ-терапия (по поперечной методике).
Из медикаментозных средств целесообразно применение анальгетиков (анальгин, реопирин или пирабутол) и нестероидных противовоспалительных препаратов (коротким курсом, не более 7–8 дней). Важно также проведение фармакопунктуры в болевые (триггерные) пункты. Используют 0,5 или 1% раствор новокаина по 0,3–0,5 мл в одну точку, суммарно - до 10 мл на один сеанс. При необходимости новокаин заменяют 2% раствором лидокаина (2,0 мл на один сеанс). Из препаратов компании HEEL при периартрозах для фармакопунктуры используют траумель С или цель Т (ампулы по 2,2 мл), на 1 сеанс - 1 ампула по 0,3–0,5 мл в одну болевую точку. Фармакопунктуру проводят через 2–3 дня, курс лечения – 5-7 сеансов. Инъекции могут быть заменены ультрафонофорезом этих же препаратов, изготовленных в виде мазей.
При плечелопаточном периартрозе лучшие результаты достигаются с помощью комбинированной терапии с использованием ниже приведенных методик. При этом важно воздействие на зоны фибропластических уплотнений и мышечных контрактур: массаж, акупунктура, фармакопунктура, ультразвуковая терапия (УЗТ), короткоимпульсная (чрескожная) стимуляционная электроанальгезия и др.
При выпадении головки плеча обязательно назначают ношение фиксирующей повязки, электростимуляцию мышц плеча и плечевого пояса. Рекомендуется начинать лечение в тот период, когда трофические изменения суставов только возникают: появляется небольшая припухлость в области сустава, нерезкая болезненность в нем при движении и надавливании. У больных, которым проводится своевременное лечение, не наблюдается развитие контрактур (Черникова Л. А., 2005).
При периартрозе плечевого сустава применяют методики классической акупунктуры. Положительно зарекомендовала себя методика электроакупунктуры с одновременным воздействием на область пострадавшего плечевого сустава и его проекционную акупунктурную точку на соответствующей ушной раковине. Особенностью такого воздействия является быстрое снятие боли и значительное уменьшение контрактуры.
Лечение рефлекторной-симпатической дистрофии. Назначается медикаментозное лечение (противоболевые препараты коротким курсом), а из методов физиотерапи используются транскраниальные варианты лечения, воздействие на сегментарные зоны и др. На зону боли допустимо применение КВЧ-терапии, лазеротерапии и магнитолазеротерапия. Методы акупунктуры при РСД можно проводить во всех возможных вариантах (электропунктура, электроакупунктура, классическая акупунктура, микроиглотерапия, названные выше методики физиотерапии). Синдром плечо-кисть нередко сочетается с туннельным синдромом карпального канала, и этот факт необходимо учитывать (уточнить клинически и с помощью электромиографии) в реабилитации. После уменьшения болевых проявлений используется электромиостимуляция в сочетании с другими реабилитационными мероприятиями, подобными таковым при плечелопаточном периартрозе.