Статьи Неврология и нейрохирургия
|
|
|
|
Клиническая феноменология и диагностика неэпилептических приступов
… ограниченное понимание их проявлений может привести к трудностям при курации пациентов и плохим результатам лечения.Неэпилептические приступы (син.: псевдоприступы, психогенные приступы) – имеющие психогенную этиологию внезапные обычно ограничены во времени приступы, похожие на эпилептические или ошибочно принимаемые за них, изменяющие поведение, чувствительность, мышление, ощущения пациента, но не имеющие характерных электрофизиологических изменений на ЭЭГ.
Эпидемиология и аткуальность. Хауэл и др. (1989) установили, что почти 50 % пациентов, которым оказывали неотложную помощь по поводу эпилептического статуса, не страдают эпилепсией. По данным Francis & Baker (1999) от 9 до 50% пациентов (по приблизительным оценкам), направляемых в специализированные эпилептические центры, имели неэпилептические приступы (НЭП).
Для неэпилептических приступов нет патогномоничных симптомов или признаков. НЭП могут проявляться по-разному - (от коллапса с приходящей потерей сознания без судорог или с ними до развития приступов без потери сознания, с наличием некоторых видов двигательных, эмоциональных или когнитивных нарушений, таких как внезапное изменение эмоционального состояния, беспокойство в виде внутреннего страха или внешней агрессии.
Гроппель и др. (2000) проанализировали клиническую семиотику психогенных НЭП с помощью деления на кластеры. Они идентифицировали три кластера симптомов:
• 1-й кластер - «психогенные двигательные приступы», характеризуется хроническими и гипермоторными движениями верхних и/или нижних конечностей, толчкообразными движениями таза*, движениями головы и постуральным тонусом головы;
• 2-й кластер - «психогенные малые моторные приступы», включает в себя дрожание верхних и/или нижних конечностей;
• 3-й кластер - «психогенные атонические приступы», единственным симптомом которых является атония.
Беттс и Боден (1992) классифицировали некоторые атаки, наблюдаемые у пациентов с НЭП, как:
• «обмороки» - пациенты падают на пол, как бы из-за развития слабости, и лежат с закрытыми глазами, судорог не отмечается, затем больные быстро приходят в себя, быстро нормализуется общее состояние;
• «вспышки гнева» - пациенты издают крик, падают, могут ударить, укусить, часто кричат, рычат или плачут;
• «ареактивный тип» - чаще всего развиваются ночью, но могут быть и в течение дня (тогда больной падает), тело больного деревенеет, развиваются задержка дыхания, гаспинг, стоны, выгибание тела в виде дуги и толчкообразные движения таза*.
* Приступы у которых имеются толчкообразные движения таза, напоминающие движения при половом акте, нужно тщательно дифференцировать с приступами лобной эпилепсии. Гейер и др. (2000) на основании данных ЭЭГ-видеотелеметрии отметили, что в 24 % приступов эпилепсии лобной доли наблюдаются толчкообразные движения таза.
Несмотря на многочисленные исследования в данной области, дифференцировать НЭП от эпилепсии по-прежнему трудно. Для эпилепсии нет эксклюзивного или единственного клинического признака, (!) поэтому все симптомы, которые характерны для эпилепсии, характерны и для НЭП, и наоборот. В пользу НЭП говорит выявление психопатологических изменений, предшествующих приступу, а также наличие в детском возрасте извращений, особенно половых и эмоциональных травм. Возрастные и половые параметры для НЭП в сравнении с эпилепсией показывают, что превалируют пожилые женщины. НЭП обычно развиваются постепенно, течение их неустойчивое, продолжительность – 1-30 минут. НЭП не развиваются во время сна, но наблюдаются при засыпании. Также в пользу НЭП говорит сохранность зрачкового рефлекса на свет и корнеального рефлекса, отсутствие изменений на ЭЭГ во время приступа. Кроме того, диагноз подтверждается: наличием a-ритма во время пробуждения, который появляется при потере сознания; непароксизмальной и нестереотипической природой поведения во время приступа; нормальной картиной ЭЭГ при очевидно различных физиологических состояниях в течение целого дня при проведении записи (Шен и др., 1990). Для дифференциальной диагностики НЭП от эпилептических приступов могут быть полезно определение уровня пролактина после приступа - постиктальное повышение уровня пролактина не только статистически значимо как при НЭП, так и при эпилепсии, но и его уровни значительно отличаются между этими группами заболеваний (Алвинг, 1998). Косвенным признаком (по мнению некоторых исследователей), который подтверждает наличие у пациента НЭП является наличие воспоминаний об иктальном периоде во время гипноза. Для картины НЭП характерны нестереотипность и флюктуации в интенсивности и временной последовательности моторных проявлений, необычность и вычурность движений, яркий эмоциональный компонент и поведение сопротивления. Вопреки длительным мышечным судорогам НЭП отличается нормальными параметрами гемодинамики, респираторных и биохимических показателей. В пользу НЭП говорит отсутствие непроизвольное моче- и каловыделения, а также то, что после приступа не наблюдается внезапного постприступного сна, несмотря на то, что могут быть жалобы на слабость и сонливость.
Алгоритм дифференциальной диагностики эпилептических и НЭП.
• Структура эпилептического приступа четкая. В 84% случаев приступу предшествует аура, специфичная для клинико-анатомических форм эпилепсии. Характерна последовательность и стереотипность приступа.
• При неэпилептических приступах потери сознания не бывает, имеет место ответная реакция на афферентные раздражители, что подтверждается результатами видео-ЭЭГ, выявляется хорошо выраженная α-активность.
• Характерным для генерализованного эпилептического приступа является то, что после него у больного могут быть спутанность, психотические расстройства с явлениями дезориентировки или наблюдается глубокий сон.
• Во время эпилептического приступа у больных отмечаются выраженная тахикардия и повышение АД как компенсация нарастающей гипоксии.
• Эпилептические приступы развиваются независимо от времени суток, как в состоянии бодрствования, так и во сне.
• Как правило, при психогенных приступах есть определенная организация личности (черты истероидной или шизоидной психопатии), когда для реализации патологии требуется аудитория зрителей.
• При эпилептических приступах, особенно генерализованных, часто встречаются повреждения тела, обусловленные падением, ударами о рядом расположенные предметы, нередко прикус языка (чаще боковой), щек. При истерических приступах у больных срабатывают безусловные механизмы защиты (например, выбрасывание рук перед падением).
• В случае симультанного видеоэлектроэнцефалографического мониторинга можно найти соответствие клиники и характерной картины на записи ЭЭГ в виде патологической активности (генерализованные разряды спайк-волна, полиспайк-волна, группы спайк-волн и пр.).
• У страдающих эпилепсией отдельные спайк-волны на рутинной записи ЭЭГ выявляются в 70% случаев в межприступный период.
• У больных с обусловленными локализацией эпилептическими приступами существует структурный очаг, выявляемый современными методами нейровизуализации.
• Помимо рутинного обследования, существенную помощь может принести 24-часовой видеоэлектроэнцефалографический мониторинг с параллельным подключением ЭКГ-канала. Оценка АД, пульса, частоты дыхания в момент приступа – обязательна.
• Определение концентрации противоэпилептического препарата в крови (если речь идет о больном эпилепсией) исключает возможность неправильной оценки данных вследствие недостаточной дозировки.
(!) Проведение амбулаторного ЭЭГ-мониторинга, который может применяться в домашних условиях, где случается большинство приступов, или проведение ЭЭГ-видеотелеметрии в специализированных отделениях с регистрацией записи в течение нескольких дней наблюдения за пациентом стало «золотым стандартом» дифференциальной диагностики НЭП от эпилептических приступов.