Статьи Неврология и нейрохирургия
|
|
|
|
Рефлекторная проба положения
… выявление новых симптомов, признаков и описание их значительно обогащают процесс клинического исследования, особенно в случаях минимизации симптоматики, что чаще всего и наблюдается в начальный клинический период заболевания.Как известно, большое значение в медицине имеет профилактическое направление, когда врачи и другие специалисты, имеющие отношение к медико-социальному благополучию человека стоят на страже его здоровья, предотвращая развитие нового заболевания или создавая все необходимые условия для предотвращения рецидива или прогрессирования уже имеющегося хронического заболевания. Одним из инструментов в осуществлении этих функций является клинико-неврологический осмотр. Его значение особо велико при осмотре здорового контингента населения (осмотр неврологом при устройстве на работу, диспансерные осмотры в рамках национальных проектов и др.), когда признаки скрытого заболевания или имеющегося хронического заболевания в стадии ремиссии и клинико-функциональной компенсации – на столько малы, что только владение врачом всем арсеналом клинико-диагностических приемов (в том числе и экспертными приемами) – позволяет выявить или заподозрить наличие патологии в ее зачатке. Проведя аналогию с онкологическими заболевания, ранняя диагностика неврологической патологии на стадии «in situ» (в переводе с лат. «рак на месте», преинвазивный рак - злокачественная опухоль на начальных стадиях развития, особенностью которой является скопление гистологически измененных клеток без прорастания в подлежащую ткань) – позволяет применяя (при необходимости) дополнительные диагностические, лечебные, социальные и другие мероприятия купировать патологию (заболевание) в ее зачатке («пресечь на корню»), когда вмешательство в организм человека еще не влечет за собой каких-либо последствий для его физического, душевного и социального благополучия.
Видеть и выявлять «кричащую» неврологическую симптоматику, а затем подтверждать наличие какой-либо патологии посредством дополнительных и лабораторных методов исследования, но на стадии ее необратимого развития с выраженным функционально-органическим дефицитом с неблагоприятным медицинским и социальным прогнозом – очень частый паттерн, встречающийся в неврологической практике, распространенность которого зависит не только от врачей. В ряде случаев сами плаценты надолго отсрочивают посещение врача и обращаются к нему, когда заболевание перешло в стадию необратимых и прогностически неблагоприятных изменений. Но то, что зависит от врача, должно иметь предиктор «безупречный», в том числе его должны иметь и навыки клинического (клинико-неврологического) осмотра – того инструмента, (!) который как увеличительное стекло позволяет увидеть и рассмотреть скрытую, замаскированную патологию на стадии ее «мнимой невидимости» и «функционально-органической обратимости».
Поэтому, меня, врача, (!) осознающего все те проблемы, о которых я только что рассуждал, всегда радует, когда в наше время – в век развития нано-, цифровых и других технологий, появляются сообщения, статьи о внедрении в медицинскую практику нового клинического теста или рефлекса, имеющего высокую диагностическую значимость (чувствительность, специфичность).
А.И. Шебатин (Запорожская областная психиатрическая больница) в статье «Лабиринтный рефлекс в клинике нервных болезней» (2010) представил описание нового рефлекторного проявления из группы шейно-тонических и лабиринтных рефлексов, которое заключается во временно возникающей асимметрии коленных рефлексов после перемены положения тела из вертикального в горизонтальное, и которое часто наблюдается как одно из (!) первых клинических проявлений при заболеваниях и поражениях нервной системы.
Теоритические предпосылки. Сущность шейных тонических и лабиринтных рефлексов (открытых еще в начале прошлого века Магнусом и де Клейном) заключается (1) в сохранении положения тела в пространстве и равновесии, а также (2) в согласованном положении туловища, конечностей и глаз по отношению к положению головы. При этом шейно-тонические рефлексы обусловливают повышение тонуса в отдельных частях тела, при повороте головы относительно туловища. Первичными анализаторами являются проприорецепторы шейного отдела, расположенные в мышцах и суставно-связочном аппарате. Лабиринтные рефлексы оказывают влияние на перераспределение тонуса в отдельных частях тела при его изменении в пространстве, и первичными анализаторами в этом случае являются эллиптические и сферические мешочки. Хотя рефлексы и отличаются по способу приема данных, но обрабатываются идущие от них сигналы в вестибулярных ядрах, поэтому их можно рассматривать как вестибулярные анализаторы положения. Таким образом, данные вестибулярные анализаторы посредством миостатического рефлекса участвуют в изменении мышечного тонуса через вестибулоспинальный путь. Но у здорового человека имеется множество супраспинальных центров, которые контролируют этот процесс. Они имеют достаточно четкую взаимосвязь между собой и с нижележащими структурами. Кроме того, вероятно, имеется центр хранения информации о привычных для данного индивида движениях с удержанием равновесия (скорее всего, в ретикулярной формации), что дает возможность сравнивать поступившую с сенсорных анализаторов информацию с информацией памяти и оставлять в привычных ситуациях вестибулярный ответ на подсознательном уровне. При патологических состояниях, когда исчезает (или уменьшается) тормозящее влияние супраспинальных центров, могут наблюдаться шейно-тонические и лабиринтные рефлексы. В частности, такие явления иногда отмечаются при гемиплегии в виде разгибания конечностей на стороне поворота головы и сгибания конечностей на противоположной стороне. В клинической практике данные рефлексы не применяются, так как они проявляются при выраженной неврологической патологии, когда их наличие не имеет практического смысла. А в случае имеющейся субклинической или асимптомной неврологической патологии тонические явления и рефлекторные изменения настолько слабо выражены, что они не выявляются различными способами и методами клинико-неврологической детекции (однако в детской неврологии описанные рефлексы используются, они наблюдаются в раннем детском возрасте, когда еще супраспинальные центры не сформированы, и являются в это время физиологическими; к ним в частности относятся такие рефлексы, как асимметричный шейно-тонический рефлекс, симметричный шейно-тонический рефлекс, тонический лабиринтный рефлекс; по мере формирования мозга они исчезают).
А.И. Шебатин описал и доказал клиническую эффективность во «взрослой неврологии» новой пробы – «рефлекторной пробы положения», которая относится к группе шейно-тонических и лабиринтных рефлексов и является положительной на первых (ранних) стадиях к.-л. заболеваний и поражений нервной системы и выявляет слабо выраженную «новую» или имеющуюся резидуальную патологию в центральной нервной системы. Данная проба не имеет специфичности, но обладает высокой чувствительностью (проба свидетельствует о патологических изменениях в центральной нервной системе) и в связи с этим рекомендуется (самим автором) для назначения расширенного обследования пациента при положительном результате проведения рефлекторной пробы положения.
Методика проведения рефлекторной пробы положения: (1) проверяется выраженность, наличие или отсутствие асимметрии коленных рефлексов в положении сидя, (2) затем пациент переводился в положение лежа на спине и вновь определяется выраженность, наличие или отсутствие асимметрии коленных рефлексов. Необходимо отметить тот факт, что данная проба носит временный характер и возникает сразу после физиологического раздражения лабиринта в виде смены положения тела из вертикального в горизонтальное. Продолжительность состояния рефлекторной асимметрии (вероятно) свидетельствует о скорости компенсации и, следовательно, о резервной возможности организма, что также можно использовать для клинического прогноза.
(+) Рефлекторная проба положения является «положительной», если временно возникает асимметрия коленных рефлексов при смене положения тела (из положения «сидя» в положение «лежа на спине»), (!) в норме у здорового человека при смене положения рефлекторной асимметрии нет.